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摘 要：医学教育现代化需要教学模式的改进和信息技术的支撑。文章在对比传统临床教学模式与翻转课堂模式的基础上，分析将翻转课堂应用于住院医师规范化培训的关键影响因素，并针对面临的困难提出了建议。
关键词： 翻转课堂；规范化培训；应用
中图分类号：G642 文献标志码：A 文章编号：1673-8454（2017）14-0070-03
住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要教学阶段，是通过临床教学将医学生已经掌握的基础理论知识与需要培养的临床实践技能融会贯通的关键环节。在当今教育信息化和全球化的背景下，临床教育中存在的各种问题亦可尝试借助新兴的现代化教学手段予以改进。
一、传统临床教学模式
传统临床教学以教师为主导，带教教师为学生讲解疾病病因、生理病理、解剖、诊断、鉴别诊断及治疗等各方面知识，再结合教学查房时对病人病情的诊查和分析以加深理解。首创于美国西余大学医学院的PBL模式，提出以医学生为主体，以教师为辅，围绕某一临床病例的诊断和治疗开展研究和学习[1]。而后改进产生的TBL模式，倡导以团队为基础，学生课前预习，课堂讨论，最后由教师精讲并点评[2]。从笔者对山东多家医院实地调研的情况来看，以教师为主体的灌注式教学目前应用的最为广泛。
上述临床教学模式，终难摆脱以教师为教学活动核心的窠臼，学生更多是作为服从者的角色存在，难免出现下列问题：
问题一：“学而不思则罔”，学生只是被动听讲而无暇主动思考，缺乏灵活运用医学基本理论，综合分析临床症状表现的能力。
问题二：带教教师通常为副高级职称以上的医护人员，工作繁忙，与学生交流沟通的机会有限，学生在处理实际问题时很难及时获得系统性的指导。
二、翻转课堂教学模式
1.翻转课堂
翻转课堂（Flipped Classroom）起源于美国。所谓“翻转”，是指将知识讲授过程移至课堂之外，由学生自主学习，将师生之间的互动讨论和答疑解惑作为课堂教学的主要内容。学生成为课堂中的主导者，而教师则转换为学生学习的指导者，帮助学生实现知识内化。翻转课堂的实施过程如图1所示。
相较于传统的课堂教学，翻转课堂更有利于个性化教学的开展。教师精心设计和组织的教学资源可供学生在课前自由学习，教师可通过在线交流平台了解学生的学习情况和认知程度。留待课堂教学时，教师只需有针对性地解决重点及难点问题，并通过讨论、答疑、指导等方式激发学生的创造性思维。学生课后仍可便捷地利用教学资源巩固其所学。可见，翻转课堂模式既有利于培养学生的自主学习能力，又有助于学生的知识吸收内化，还能实现因材施教，温故知新[3，4]。
2.微课和慕课
在翻转课堂教学模式中，微课和慕课扮演着重要角色。顾名思义，微课指一小节课程，是教师将围绕课程中的某个知识点而开展的教学活动全过程录制而成的教学视频[5]。教师可以实现难点突破或重点强调，而学生则可以实现远程学习和移动学习。
慕课音译自MOOC（Massive Open Online Course），即大规模开放式网络课程，2012年兴起于美国[6]。相较微课，慕课侧重于提供系统学习的平台——学生可以自主安排学习时间、自由选择学习内容，还可以突破时空限制交流沟通。
三、翻转课堂模式下的临床教学
1.对教师和学生提出的挑战
翻转课堂教学模式的出现，需要教师积极完成角色的转变，以保障教学效果的提升。教师应首先做到观念转变，与时俱进，放弃课堂“主导者”的固有角色，将以往用于讲授的大量时间分配到师生问答、分组讨论、实训练习等环节，启发学生发现问题，引导学生解决问题，有针对性地为学生答疑解惑，实现“教”与“学”的有机结合和完美互动。教师还需要加速提升自身素质，从教学设计的各方面入手，精心安排教学内容，巧妙设置教学环节，合理控制教学进度，系统进行教学组织[7，8]。
国内外很多慕课平台的统计数据表明，由于缺乏课堂集中管理和教师统一监督，学生学习的主动性和自律性各不相同导致学习效果参差不齐[9]。要保证翻转课堂教学模式的成功，需要带教教师从多方面培养学生的自主学习能力：首先，在教学过程中注意突出学生的主体地位；其次，利用互联网和移动通信技术为学生搭建自主学习的平台；第三，建立一套行之有效的监督评价制度，实施考核方式改革，除了最终的出科考试之外，要在教学过程中设置较为频繁的小测验关卡，从态度、能力、过程和结果等多方面对学生进行综合评价。
2.实践研究
笔者所在医院自2014年开展住院医师规范化培训，培训对象按所属专业在各个临床科室轮转，由各科室根据规范化培训教材及科室病源情况制定培训计划及内容。以笔者所在骨科科室为例，主要接收外科各个专业的轮转医生，培训计划分为入科教育、分组管床、教学查房、手术技能指导、出科评价等环节。笔者作为带教教师，在教学反思中发现：①不同外科专业的培训对象在骨科基础和所擅方向上存在较大差异，直接影响其对培训内容的接收速度和掌握程度；②培训对象的年龄跨度大，部分已经成立家庭，可以安排学习的时间段不尽相同。
本教研室教师自2015年开始将翻转课堂引入培训，两年来，主要采用的方法有：①制作微視频。带教教师分组制作教学PPT并录制微视频，教研室主任负责审核其规范性和先进性；②建立QQ群和微信群。将培训对象分组，组长由有骨科基础的医生担任，群内共享微视频及科室病种等资料，方便自主学习与交流沟通；③各组组员根据自学内容完成新入病人的问诊和查体后向带教教师汇报，完成病历书写；④开设微信公众号。实现互联网教学资源、技术及器械的最新进展乃至医院科室动态等信息的推送与交互；⑤在原有出科考试外，增设自我评价、分组评价、双向评价等环节，实现对培训对象学习态度、学习效果和技能水平的综合评价。 通过对2015和2016两年参加骨科培训的49名医生的调研，93%的培训对象对翻转课堂教学模式表示赞同，其中获得较多认同的是：①便于培训对象从整体上了解培训内容，提前做好知识储备和心理准备；②微课使培训对象可根据自身情况自主学习，而汇报制度又保障了学习效果；③移动互联网方便了师生间的交流沟通和信息共享。同时培训对象也提出了改进建议，例如：增加手术过程给予培训医生独立操作的时间，对各小组普遍存在的问题应增设集中讨论环节等。
结合自身的实践探索，辅以文献查阅、网络调研等方式，笔者认为临床教学实施翻转课堂存在如下困难：①学习的主动性和自律性难以保障。传统教育模式属于被动接收知识，尤其是自律性较差、意志力不强的学生，必须配合相应的监督措施才能有效学习，因此，从“被动”到“主动”的转变需要一段过程和时间来适应，很难一蹴而就。②教学能力和管理水平有待提高。教师需要熟悉互联网资源并掌握信息技术，还需要巧妙设计教学环节，合理掌控课堂进度，既能调动学生的积极性，又能保证课堂效率，以保障教学目标的实现。③实施翻转课堂会增加师生压力。翻转课堂往往会增加教师的工作量，需要耗费教师大量的时间、精力。而学生则需要花费相较传统模式双倍的时间进行相关课程内容的学习，容易产生抵触情绪。④传统教学效果评价体系面临冲击。翻转课堂后，如何考核并评价学生在课堂之外的表现颇为棘手。⑤我国医院的信息化教学环境和师资队伍建设水平参差不齐，也是实施翻转课堂的障碍之一。
四、建议
医学院校和各级医院应该充分考虑到上述问题，采取必要的激励机制，提高带教教师和学生参与的积极性。医院还应制定一系列管理举措，为带教教师提供学习和培训的机会。
带教教师自身应该加快知识的更新速度，学习并采用专题讲座、分组讨论、病案分析、参加会诊等先进的教学组织形式，引导学生利用医学知识解决特定情境中的问题，重视学生医学知识的积累和思维能力的培养。
带教教师可以尝试从教学过程的各阶段入手实现对翻转课堂模式的评价：对于学生课前的自主学习效果，教师可以通过在微视频中设置“通关测试”或在课堂上進行“小结测试”等方式予以检验；对于课堂的教学效果，可以采取成果展示、小组打分、师生互评等方式，实现学生之间、师生之间的主客观相结合的评价，既有助于教师了解学生的特点和情况，又能反映出教师教学过程中存在的问题和不足。
参考文献：
[1]沈建新，王海燕，王海江.PBL：一种新型的教学模式[J].国外医学教育分册，2001，22（2）：36-38.
[2]艾文兵，胡兆华，简道林.TBL 在医学教育中的应用现状和在中国医学教育中的应用意义[J].卫生职业教育，2013，31（4）：88-90.
[3]杨九民，邵明杰，黄磊.基于微视频资源的翻转课堂在实验教学中的应用研究——以“现代教育技术”实验课程为例[J].现代教育技术，2013，23（10）：36-40.
[4]周宏芸.翻转课堂教学模式环境下教师角色的转变及新要求[J].课程教育研究，2015（6）：2-3.
[5]胡铁生.区域教育信息资源发展的新趋势[J].电化教育研究，2011（10）：61-65.
[6]张鸷远.“慕课”（MOOCs）发展对我国高等教育的影响及其对策[J].河北师范大学学报，2014，16（2）：116-119.
[7]马佳佳，刘淑娟，陈必良.翻转课堂模式下临床实践教学教师角色探讨[J].基础医学教育，2015，6（17）：528-532.
[8]吴晨曦，郭鹏军.翻转课堂教学模式对临床教师能力的要求[J].卫生职业教育，2015，12（33）：72-73.
[9]吴海涛.浅谈医学生自学能力的培养[J].中国医药指南，2009（16）：155-156.
（编辑：鲁利瑞）
关键词： 翻转课堂；规范化培训；应用
中图分类号：G642 文献标志码：A 文章编号：1673-8454（2017）14-0070-03
住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要教学阶段，是通过临床教学将医学生已经掌握的基础理论知识与需要培养的临床实践技能融会贯通的关键环节。在当今教育信息化和全球化的背景下，临床教育中存在的各种问题亦可尝试借助新兴的现代化教学手段予以改进。
一、传统临床教学模式
传统临床教学以教师为主导，带教教师为学生讲解疾病病因、生理病理、解剖、诊断、鉴别诊断及治疗等各方面知识，再结合教学查房时对病人病情的诊查和分析以加深理解。首创于美国西余大学医学院的PBL模式，提出以医学生为主体，以教师为辅，围绕某一临床病例的诊断和治疗开展研究和学习[1]。而后改进产生的TBL模式，倡导以团队为基础，学生课前预习，课堂讨论，最后由教师精讲并点评[2]。从笔者对山东多家医院实地调研的情况来看，以教师为主体的灌注式教学目前应用的最为广泛。
上述临床教学模式，终难摆脱以教师为教学活动核心的窠臼，学生更多是作为服从者的角色存在，难免出现下列问题：
问题一：“学而不思则罔”，学生只是被动听讲而无暇主动思考，缺乏灵活运用医学基本理论，综合分析临床症状表现的能力。
问题二：带教教师通常为副高级职称以上的医护人员，工作繁忙，与学生交流沟通的机会有限，学生在处理实际问题时很难及时获得系统性的指导。
二、翻转课堂教学模式
1.翻转课堂
翻转课堂（Flipped Classroom）起源于美国。所谓“翻转”，是指将知识讲授过程移至课堂之外，由学生自主学习，将师生之间的互动讨论和答疑解惑作为课堂教学的主要内容。学生成为课堂中的主导者，而教师则转换为学生学习的指导者，帮助学生实现知识内化。翻转课堂的实施过程如图1所示。
相较于传统的课堂教学，翻转课堂更有利于个性化教学的开展。教师精心设计和组织的教学资源可供学生在课前自由学习，教师可通过在线交流平台了解学生的学习情况和认知程度。留待课堂教学时，教师只需有针对性地解决重点及难点问题，并通过讨论、答疑、指导等方式激发学生的创造性思维。学生课后仍可便捷地利用教学资源巩固其所学。可见，翻转课堂模式既有利于培养学生的自主学习能力，又有助于学生的知识吸收内化，还能实现因材施教，温故知新[3，4]。
2.微课和慕课
在翻转课堂教学模式中，微课和慕课扮演着重要角色。顾名思义，微课指一小节课程，是教师将围绕课程中的某个知识点而开展的教学活动全过程录制而成的教学视频[5]。教师可以实现难点突破或重点强调，而学生则可以实现远程学习和移动学习。
慕课音译自MOOC（Massive Open Online Course），即大规模开放式网络课程，2012年兴起于美国[6]。相较微课，慕课侧重于提供系统学习的平台——学生可以自主安排学习时间、自由选择学习内容，还可以突破时空限制交流沟通。
三、翻转课堂模式下的临床教学
1.对教师和学生提出的挑战
翻转课堂教学模式的出现，需要教师积极完成角色的转变，以保障教学效果的提升。教师应首先做到观念转变，与时俱进，放弃课堂“主导者”的固有角色，将以往用于讲授的大量时间分配到师生问答、分组讨论、实训练习等环节，启发学生发现问题，引导学生解决问题，有针对性地为学生答疑解惑，实现“教”与“学”的有机结合和完美互动。教师还需要加速提升自身素质，从教学设计的各方面入手，精心安排教学内容，巧妙设置教学环节，合理控制教学进度，系统进行教学组织[7，8]。
国内外很多慕课平台的统计数据表明，由于缺乏课堂集中管理和教师统一监督，学生学习的主动性和自律性各不相同导致学习效果参差不齐[9]。要保证翻转课堂教学模式的成功，需要带教教师从多方面培养学生的自主学习能力：首先，在教学过程中注意突出学生的主体地位；其次，利用互联网和移动通信技术为学生搭建自主学习的平台；第三，建立一套行之有效的监督评价制度，实施考核方式改革，除了最终的出科考试之外，要在教学过程中设置较为频繁的小测验关卡，从态度、能力、过程和结果等多方面对学生进行综合评价。
2.实践研究
笔者所在医院自2014年开展住院医师规范化培训，培训对象按所属专业在各个临床科室轮转，由各科室根据规范化培训教材及科室病源情况制定培训计划及内容。以笔者所在骨科科室为例，主要接收外科各个专业的轮转医生，培训计划分为入科教育、分组管床、教学查房、手术技能指导、出科评价等环节。笔者作为带教教师，在教学反思中发现：①不同外科专业的培训对象在骨科基础和所擅方向上存在较大差异，直接影响其对培训内容的接收速度和掌握程度；②培训对象的年龄跨度大，部分已经成立家庭，可以安排学习的时间段不尽相同。
本教研室教师自2015年开始将翻转课堂引入培训，两年来，主要采用的方法有：①制作微視频。带教教师分组制作教学PPT并录制微视频，教研室主任负责审核其规范性和先进性；②建立QQ群和微信群。将培训对象分组，组长由有骨科基础的医生担任，群内共享微视频及科室病种等资料，方便自主学习与交流沟通；③各组组员根据自学内容完成新入病人的问诊和查体后向带教教师汇报，完成病历书写；④开设微信公众号。实现互联网教学资源、技术及器械的最新进展乃至医院科室动态等信息的推送与交互；⑤在原有出科考试外，增设自我评价、分组评价、双向评价等环节，实现对培训对象学习态度、学习效果和技能水平的综合评价。 通过对2015和2016两年参加骨科培训的49名医生的调研，93%的培训对象对翻转课堂教学模式表示赞同，其中获得较多认同的是：①便于培训对象从整体上了解培训内容，提前做好知识储备和心理准备；②微课使培训对象可根据自身情况自主学习，而汇报制度又保障了学习效果；③移动互联网方便了师生间的交流沟通和信息共享。同时培训对象也提出了改进建议，例如：增加手术过程给予培训医生独立操作的时间，对各小组普遍存在的问题应增设集中讨论环节等。
结合自身的实践探索，辅以文献查阅、网络调研等方式，笔者认为临床教学实施翻转课堂存在如下困难：①学习的主动性和自律性难以保障。传统教育模式属于被动接收知识，尤其是自律性较差、意志力不强的学生，必须配合相应的监督措施才能有效学习，因此，从“被动”到“主动”的转变需要一段过程和时间来适应，很难一蹴而就。②教学能力和管理水平有待提高。教师需要熟悉互联网资源并掌握信息技术，还需要巧妙设计教学环节，合理掌控课堂进度，既能调动学生的积极性，又能保证课堂效率，以保障教学目标的实现。③实施翻转课堂会增加师生压力。翻转课堂往往会增加教师的工作量，需要耗费教师大量的时间、精力。而学生则需要花费相较传统模式双倍的时间进行相关课程内容的学习，容易产生抵触情绪。④传统教学效果评价体系面临冲击。翻转课堂后，如何考核并评价学生在课堂之外的表现颇为棘手。⑤我国医院的信息化教学环境和师资队伍建设水平参差不齐，也是实施翻转课堂的障碍之一。
四、建议
医学院校和各级医院应该充分考虑到上述问题，采取必要的激励机制，提高带教教师和学生参与的积极性。医院还应制定一系列管理举措，为带教教师提供学习和培训的机会。
带教教师自身应该加快知识的更新速度，学习并采用专题讲座、分组讨论、病案分析、参加会诊等先进的教学组织形式，引导学生利用医学知识解决特定情境中的问题，重视学生医学知识的积累和思维能力的培养。
带教教师可以尝试从教学过程的各阶段入手实现对翻转课堂模式的评价：对于学生课前的自主学习效果，教师可以通过在微视频中设置“通关测试”或在课堂上進行“小结测试”等方式予以检验；对于课堂的教学效果，可以采取成果展示、小组打分、师生互评等方式，实现学生之间、师生之间的主客观相结合的评价，既有助于教师了解学生的特点和情况，又能反映出教师教学过程中存在的问题和不足。
参考文献：
[1]沈建新，王海燕，王海江.PBL：一种新型的教学模式[J].国外医学教育分册，2001，22（2）：36-38.
[2]艾文兵，胡兆华，简道林.TBL 在医学教育中的应用现状和在中国医学教育中的应用意义[J].卫生职业教育，2013，31（4）：88-90.
[3]杨九民，邵明杰，黄磊.基于微视频资源的翻转课堂在实验教学中的应用研究——以“现代教育技术”实验课程为例[J].现代教育技术，2013，23（10）：36-40.
[4]周宏芸.翻转课堂教学模式环境下教师角色的转变及新要求[J].课程教育研究，2015（6）：2-3.
[5]胡铁生.区域教育信息资源发展的新趋势[J].电化教育研究，2011（10）：61-65.
[6]张鸷远.“慕课”（MOOCs）发展对我国高等教育的影响及其对策[J].河北师范大学学报，2014，16（2）：116-119.
[7]马佳佳，刘淑娟，陈必良.翻转课堂模式下临床实践教学教师角色探讨[J].基础医学教育，2015，6（17）：528-532.
[8]吴晨曦，郭鹏军.翻转课堂教学模式对临床教师能力的要求[J].卫生职业教育，2015，12（33）：72-73.
[9]吴海涛.浅谈医学生自学能力的培养[J].中国医药指南，2009（16）：155-156.
（编辑：鲁利瑞）