论文部分内容阅读
摘要：目的 探究透析疗法治疗急慢性肾衰竭和其他一些严重疾病；方法 分血液透析和腹膜透析两种。结果 血液净化的目的在于替代衰竭肾脏的部分功能，如清除代谢废物，调节水、电解质和酸碱平衡等。结论 血液净化技术的基本原理有弥散、对流和吸附等。
关键词：血液；透析；透析率
透析是指溶质从半透膜的一侧透过膜至另一侧的过程，任何天然的（如腹膜）或人造的半透膜，只要该膜含有使一定大小的溶质通过的孔径，那么这些溶质就可以通过弥散和对流从膜的一侧移动到膜的另一侧。人体内的“毒物”包括代谢产物、药物、外源性毒物，只要其原子量或分子量大小适当，就能够通过透析清除出体外。其基本原理是弥散和对流。弥散就是半透膜两侧液体各自所含溶质浓度梯度及它所形成的不同渗透浓度，溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动。对流也称超滤，是指溶质和溶剂因透析膜两侧的静水压和渗透压梯度的不同而跨膜转运的过程。
1 资料与方法
透析前的具体准备工作包括以下方面：
（1）控制血压：高血压本身可以破坏肾脏功能，慢性肾衰时，控制高血压有助于肾功能的保护。在开始血液透析之前控制高血压可以推迟肾衰竭的到来和减少心血管并发症的发生。透析本身的超滤作用和排除钠，也有良好的降压作用。
（2）思想准备：医生需及早对病人及其家属做好思想工作，以帮助病人及家属早下决心，其好处有：①使病人了解血液透析原理，在实际进行透析时能更好地合作；②能更好地选择时期，在出现尿毒症症状和失去工作能力之前即开始透析，减少尿毒症的并发症和避免病人处于临终状态；③有充分时间为病人准备好血管通路。
（3）透析器的准备：检查包装是否破裂，透析器本身有无破损。使用新型号透析器前要详细阅读说明书，了解消毒方法、膜材料、预充血量、超滤率、最大耐受压力、小分子和中分子物质清除率、残余血量以及重复使用性能等。
血液透析是一个体外循环过程，血液与管道和透析膜的接触可触发机体的凝血系统，因此，血透过程中必须使用肝素等抗凝剂以防止血栓的形成，以免导致透析器和管道阻塞。在血液透析过程中或结束时发生的与透析治疗本身有关的并发症为急性并发症。包括：失衡综合征、首次使用综合征、症状性低血压、高血压、心跳骤停、心律失常、急性左心衰、热原反应、出血及急性溶血等。血液透析的慢性并发症有：感染、贫血、神经系统并发症、透析性骨营养不良、心力衰竭、关节淀粉样病变、皮肤瘙痒等。
影响透析率的因素： 溶质的浓度梯度，溶质相对的分子质量，分子的形状和所带电荷，脂溶性，透析膜的阻力，血液与透析液流速等均能影响透析率。
（1）溶质的浓度梯度 弥散是分子的随机运动，特定溶质如溶质通过半透膜从溶液A到溶液B及反向运动的相对运动速率取决于溶质与两侧膜壁的碰撞频率。碰撞频率与膜两侧溶质的相对浓度有关。
（2）溶质的相对分子质量 溶质的分子量越大，其通过半透膜的转运速率越低。运转速率与分子量呈负相关。例如，分子量为200道尔顿的分子与分子量为100道尔顿的分子相比，前者的运转速率较慢。高速率运动的分子与膜壁碰撞频率高，其通过半透膜的转运速率就高。大分子物质运动速率低，与膜壁的碰撞频率低，通过半透膜孔的速率也慢，故清除率低。溶质的分子量与其大小密切相关。若溶质分子大小近似于或超过膜孔的大小，半透膜会部分或完全阻挡溶质的通过。
（3）膜的阻力 膜的阻力包括膜本身的阻力与膜两侧液体滞留层所造成的阻力。膜本身的阻力 膜的面积、厚度、结构、孔径的大小和膜所带的电荷等决定膜的阻力。膜的面积影响小分子物质的清除率，但对大分子物质影响不大。而膜的结构对各种分子量的溶质均有明显的影响，如纤维素膜的孔道弯曲，彼此间有交通支、阻力大，分子量相同的小分子物质弥散量也较合成膜低；合成膜壁薄，孔道直，无交通支，阻力小。凡能通过膜孔的溶质，无论大小，其弥散量基本相同。膜的亲水性与疏水性和电荷可将蛋白质吸附于膜上，从而影响溶质的转运。一般情况下，透析液流速为血液流速的两倍，最有利于溶质的清除。增加透析液的流速将消耗更多的透析液，提高透析费用。增加血液流速可提高小分子溶质的清除率。
（4）透析器效率的影响 高效率透析器具有大面积、大孔径的薄膜，并可使血液和透析液获得最大接触，这样的透析器对代谢废物清除率更高。
2 结果
透析过程中主要的监测项目包括：①危重患者每隔15～30分钟，一般患者每隔30～60分钟记录血压、心率、呼吸、体温和体重一次；②严密观察疗效和透析副反应，一般要求透析液流量每分钟500mL，温度38℃～40℃，负压在-6.67～-20.0kPa，使用醋酸纤维膜负压不超过-20.67kPa为宜，以免破膜；③观察血流量、有无血液分层、静脉压、血液透析液颜色；④防止管道接头松脱出血；⑤一次透析超滤脱水量应控制在2 ～3L左右，或不超过体重的4%。
透析时间根据患者病情、透析器的种类和透析过程中的反应而定。首次诱导透析时间为3～4小时，一般少尿或无尿的维持性透析患者，每周透析3次。每次应用空心纤维型或小平板型透析器时间为4～5小时，标准平板型透析器时间为6～8小时。预定结束时间前应详细检查患者体液潴留情况，以决定是否需要延长透析时间。
3 讨论
血液透析并无绝对禁忌症，但为减少透析意外，下列情况应列为相对禁忌症：①严重出血或贫血；②严重低血压或休克；③严重心脑并发症，如明显心脏肥大伴心功能不全、严重心律失常、严重高血压或脑血管病变；④终末期尿毒症并出现不可逆性并发症；⑤未控制的糖尿病；⑥严重感染；⑦同时已有癌肿等恶性疾病；⑧大手术后未过3天；⑨老年高危患者，精神病，不合作的婴幼儿。由于肾功能衰竭尚无有效治疗方法，血液透析常是病人所迫切要求的治疗，也是临床可供选择的基本措施，加之透析装置的不断完善及普及，透析技术与条件不断改进，近年透析的禁忌症有所放宽，透析单位应结合自己的具体条件与经验来选择应用。
参考文献：
[1]叶任高，陈文，陈双华，等.慢性肾功能检查中尿路感染65例分析[J].中华肾脏病杂志，2009，8（6）：350.
[2]李保春，陆军，许静，等.血液透析患者丙型肝炎病毒感染的预防[J].中华医院感染学杂志，2008，13（4）：330.
[3]焦秀珍，魏俊丽，孙仁莲.血液透析并发出血时用低分子肝素护理[J].齐鲁护理杂志，2008，10（9）：711-712.
[4]赵学伟，周伟，张智敏，等.可调性透析液温度与盐浓度对血液透析过程中低血压发生的干预评价[J].中国血液净化，2009，4（8）：446.
[5]梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册[M].北京：人民卫生出版社，2007.147.肖旭阳，宋庆平，王晓东.肺癌早期诊断方法研究进展[J].山东医药，2010.111-112.
关键词：血液；透析；透析率
透析是指溶质从半透膜的一侧透过膜至另一侧的过程，任何天然的（如腹膜）或人造的半透膜，只要该膜含有使一定大小的溶质通过的孔径，那么这些溶质就可以通过弥散和对流从膜的一侧移动到膜的另一侧。人体内的“毒物”包括代谢产物、药物、外源性毒物，只要其原子量或分子量大小适当，就能够通过透析清除出体外。其基本原理是弥散和对流。弥散就是半透膜两侧液体各自所含溶质浓度梯度及它所形成的不同渗透浓度，溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动。对流也称超滤，是指溶质和溶剂因透析膜两侧的静水压和渗透压梯度的不同而跨膜转运的过程。
1 资料与方法
透析前的具体准备工作包括以下方面：
（1）控制血压：高血压本身可以破坏肾脏功能，慢性肾衰时，控制高血压有助于肾功能的保护。在开始血液透析之前控制高血压可以推迟肾衰竭的到来和减少心血管并发症的发生。透析本身的超滤作用和排除钠，也有良好的降压作用。
（2）思想准备：医生需及早对病人及其家属做好思想工作，以帮助病人及家属早下决心，其好处有：①使病人了解血液透析原理，在实际进行透析时能更好地合作；②能更好地选择时期，在出现尿毒症症状和失去工作能力之前即开始透析，减少尿毒症的并发症和避免病人处于临终状态；③有充分时间为病人准备好血管通路。
（3）透析器的准备：检查包装是否破裂，透析器本身有无破损。使用新型号透析器前要详细阅读说明书，了解消毒方法、膜材料、预充血量、超滤率、最大耐受压力、小分子和中分子物质清除率、残余血量以及重复使用性能等。
血液透析是一个体外循环过程，血液与管道和透析膜的接触可触发机体的凝血系统，因此，血透过程中必须使用肝素等抗凝剂以防止血栓的形成，以免导致透析器和管道阻塞。在血液透析过程中或结束时发生的与透析治疗本身有关的并发症为急性并发症。包括：失衡综合征、首次使用综合征、症状性低血压、高血压、心跳骤停、心律失常、急性左心衰、热原反应、出血及急性溶血等。血液透析的慢性并发症有：感染、贫血、神经系统并发症、透析性骨营养不良、心力衰竭、关节淀粉样病变、皮肤瘙痒等。
影响透析率的因素： 溶质的浓度梯度，溶质相对的分子质量，分子的形状和所带电荷，脂溶性，透析膜的阻力，血液与透析液流速等均能影响透析率。
（1）溶质的浓度梯度 弥散是分子的随机运动，特定溶质如溶质通过半透膜从溶液A到溶液B及反向运动的相对运动速率取决于溶质与两侧膜壁的碰撞频率。碰撞频率与膜两侧溶质的相对浓度有关。
（2）溶质的相对分子质量 溶质的分子量越大，其通过半透膜的转运速率越低。运转速率与分子量呈负相关。例如，分子量为200道尔顿的分子与分子量为100道尔顿的分子相比，前者的运转速率较慢。高速率运动的分子与膜壁碰撞频率高，其通过半透膜的转运速率就高。大分子物质运动速率低，与膜壁的碰撞频率低，通过半透膜孔的速率也慢，故清除率低。溶质的分子量与其大小密切相关。若溶质分子大小近似于或超过膜孔的大小，半透膜会部分或完全阻挡溶质的通过。
（3）膜的阻力 膜的阻力包括膜本身的阻力与膜两侧液体滞留层所造成的阻力。膜本身的阻力 膜的面积、厚度、结构、孔径的大小和膜所带的电荷等决定膜的阻力。膜的面积影响小分子物质的清除率，但对大分子物质影响不大。而膜的结构对各种分子量的溶质均有明显的影响，如纤维素膜的孔道弯曲，彼此间有交通支、阻力大，分子量相同的小分子物质弥散量也较合成膜低；合成膜壁薄，孔道直，无交通支，阻力小。凡能通过膜孔的溶质，无论大小，其弥散量基本相同。膜的亲水性与疏水性和电荷可将蛋白质吸附于膜上，从而影响溶质的转运。一般情况下，透析液流速为血液流速的两倍，最有利于溶质的清除。增加透析液的流速将消耗更多的透析液，提高透析费用。增加血液流速可提高小分子溶质的清除率。
（4）透析器效率的影响 高效率透析器具有大面积、大孔径的薄膜，并可使血液和透析液获得最大接触，这样的透析器对代谢废物清除率更高。
2 结果
透析过程中主要的监测项目包括：①危重患者每隔15～30分钟，一般患者每隔30～60分钟记录血压、心率、呼吸、体温和体重一次；②严密观察疗效和透析副反应，一般要求透析液流量每分钟500mL，温度38℃～40℃，负压在-6.67～-20.0kPa，使用醋酸纤维膜负压不超过-20.67kPa为宜，以免破膜；③观察血流量、有无血液分层、静脉压、血液透析液颜色；④防止管道接头松脱出血；⑤一次透析超滤脱水量应控制在2 ～3L左右，或不超过体重的4%。
透析时间根据患者病情、透析器的种类和透析过程中的反应而定。首次诱导透析时间为3～4小时，一般少尿或无尿的维持性透析患者，每周透析3次。每次应用空心纤维型或小平板型透析器时间为4～5小时，标准平板型透析器时间为6～8小时。预定结束时间前应详细检查患者体液潴留情况，以决定是否需要延长透析时间。
3 讨论
血液透析并无绝对禁忌症，但为减少透析意外，下列情况应列为相对禁忌症：①严重出血或贫血；②严重低血压或休克；③严重心脑并发症，如明显心脏肥大伴心功能不全、严重心律失常、严重高血压或脑血管病变；④终末期尿毒症并出现不可逆性并发症；⑤未控制的糖尿病；⑥严重感染；⑦同时已有癌肿等恶性疾病；⑧大手术后未过3天；⑨老年高危患者，精神病，不合作的婴幼儿。由于肾功能衰竭尚无有效治疗方法，血液透析常是病人所迫切要求的治疗，也是临床可供选择的基本措施，加之透析装置的不断完善及普及，透析技术与条件不断改进，近年透析的禁忌症有所放宽，透析单位应结合自己的具体条件与经验来选择应用。
参考文献：
[1]叶任高，陈文，陈双华，等.慢性肾功能检查中尿路感染65例分析[J].中华肾脏病杂志，2009，8（6）：350.
[2]李保春，陆军，许静，等.血液透析患者丙型肝炎病毒感染的预防[J].中华医院感染学杂志，2008，13（4）：330.
[3]焦秀珍，魏俊丽，孙仁莲.血液透析并发出血时用低分子肝素护理[J].齐鲁护理杂志，2008，10（9）：711-712.
[4]赵学伟，周伟，张智敏，等.可调性透析液温度与盐浓度对血液透析过程中低血压发生的干预评价[J].中国血液净化，2009，4（8）：446.
[5]梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册[M].北京：人民卫生出版社，2007.147.肖旭阳，宋庆平，王晓东.肺癌早期诊断方法研究进展[J].山东医药，2010.111-112.