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【摘 要】本文章通过对下肢静脉曲张术后复发患者的临床特征及影像学表现进行回顾性研究，探讨其复发的原因。从而指导下肢静脉曲张手术的术前检查及手术方式的选择，预防下肢静脉曲张术后复发。
【关键词】下肢静脉曲张；复发；静脉造影
【中图分类号】R65 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0676-01
1 临床资料
1.1 一般资料
病例组63例患者，其中男35例，女28例，平均年龄43.3岁。共计75条肢体，25年，其中左下肢肢体53条，右下肢肢体22条，双下肢12例。病程3年～平均14年。首次手术前诊断均为“下肢静脉曲张”。首次手术分别为：大隐静脉剥脱术：64条肢体，同时行深静脉瓣膜戴戒术3条，行肌襟形成术1条；手术方法不明7条。术后再次就诊时间8个月～15年，平均时间8年，术后复发时间平均2.3年。（附表l）所有患者均无心脏及其他血管方面的疾病。所有患者均行下肢顺行静脉造影、彩色多普勒超声，其中25条行股静脉穿刺造影
1.2诊断方法：
1.2.1所有大隐静脉曲张患者术前详细询问病史和体格检查
1.2.2.均行下肢静脉超声
1.2.3.全部75条肢体均行深静脉顺行造影，其中25条同时行股静脉穿刺造影
1.3检查方法：
1.3.1超声：患者取站立位。充分暴露下肢，双手扶一固定物体，面对检查者.受检肢体完全放松，重心移至对侧肢体，下肢稍外展.依次测量股总静脉（CFV）、股浅静脉（SFV）、大隐静脉（GSV）、小腿中下内侧交通静脉的管径及检测小腿交通静脉有无返流；然后患者背对检查者.测量腘静脉（POPV）的管径。
1.3.2静脉造影，方法：患者取平卧位，使患肢肌肉松弛，踝部及大腿根部行止血带阻断浅静脉血流，穿刺足背浅静脉，持续推入欧苏造影对比剂，透视下观察下肢深静脉及骼静脉血流通畅情况，有无穿通支静脉返流，松开大腿根部止血带，.瓦氏屏气呼吸，造影观察股静脉瓣膜及大隐静脉瓣膜形态及功能，观察股静脉及大隐静脉有无返流，松开踝部止血带，观察浅静脉情况；如需进一步明确髂静脉通情况，可行股静脉穿刺造影：患者卧位，穿刺对侧股静脉，置入鞘管至患侧骼总静脉，推入造影对比剂，主要观察髂静脉通畅情况及有无侧枝循环建立。
2 结果：
患者75条肢体CEAP分级为4级25例，5级28例，6级22例。造影见75条肢體中有70条（93%）可见小腿有穿通静脉返流，75条肢体中有59条可见不同程度股浅静脉瓣膜返流，其中轻度返流约17条（23%），中度返流约28条（37%），重度返流14条（19%），其中3条全程未见瓣膜影。75条肢体中有57条残留大隐静脉（76%），75肢体中有13条肢体表现为髂静脉不通（深静脉血栓形成后综合征）（17.3%），1条为KTS综合症（1.3%），2例为髂静脉受压综合症（2.6%）。
3 结论
下肢静脉曲张手术后复发原因主要是：1.对下肢静脉曲张病因认识不足，忽视深静脉及穿通静脉返流对下肢静脉曲张的作用。2.手术方式选择不当。3.术前误诊，未发现原发病因。4.术后无辅助治疗。术前以影像学检查和功能学评估相结合，可准确了解病情；术中选择恰当的手术治疗方案；术后给于辅助治疗；以减少复发可能。
4 讨论
4.1下肢静脉曲张是多种疾病的共同临床表现，其可分为原发型和继发类。
在针对下肢静脉曲张的进行治疗时，应首先区分其是原发型或继发型。继发型的下肢静脉曲张应首先处理原发病灶，原发病灶经处理后下肢静脉曲张的症状可一定程度的缓解，未解决原发病灶则下肢静脉曲张易复发。因此术前完善的功能学和影像学检查是明确病情及诊断的关键。下肢静脉造影术对于明确下肢静脉曲张原发型或继发型的病变有重要意义，通常被认为是诊断的金标准。造影可清楚显示深、浅静脉和交通支静脉的血流动力学情况。股静脉穿刺造影可更清楚的显示髂静脉和下腔静脉的通畅情况，以排除Cockett综合症及深静脉血栓形成后综合征。彩色多普勒对静脉情况的反映是间接的，但其是无创检查，并且可以对包括下腔、髂外静脉在内的深、浅静脉的血流动力学作出较准确的判断。如果怀疑为布加综合征或先天性下肢静脉畸形，可以通过CTA、MRA检查予以明确。
4.2对下肢静脉曲张的手术方式应行个体化选择，根据不同的病情行恰当的手术方式。
大隐静脉高位结扎术不仅应高位结扎剥脱大隐静脉主干，而且应该结扎其5条属支。持续小腿溃疡者，无一例外在溃疡附近存在功能不全的穿通支静脉，因此应结扎溃疡周围的穿通支静脉。对于考虑伴发深静脉功能不全者，应视情况处理，保守治疗无效，返流为3一4级可考虑行下肢深静脉瓣膜修复治疗。肌襻成形术其缺陷在于仅在走动情况下症状明显减轻，而远期疗效不明确，且对术者操作水平要求较高，故不推广。如果检查发现下肢静脉曲张为继发型，就应首先处理原发疾病，而对静脉曲张的处理宜谨慎。对于深静脉血栓后遗症则根据血流再通情况选择合适的治疗方式，以闭塞为主的部分再通者，一般均以保守治疗为主，亦可考虑行大隐静脉耻骨上转流，效果良好。
4.3如何改善被称为/第二心脏0的肌肉泵功能是血管外科领域有待解决的难题。
下肢静脉曲张患者的腓肠肌在肌纤维类型、超微结构和某些生化指标等均发生明显病理变化，其肌肉泵功能明显下降，静脉压力升高。故术后辅助治疗改善腓肠肌功能是防止复发的强有力措施。术后常规弹力袜3一6月，尝试从强化肌肉锻炼、骨骼肌营养和抗氧化处理等角度治疗，将可能改善其下肢静脉淤血的临床症状，不但抑制浅静脉的扩张，促进深静脉瓣膜叶对合，还能减少腓肠肌收缩时的膨胀变形，提高肌肉泵工作效率。
参考文献：
[1] 周永昌，郭万学.超声医学.第4版.北京：科学技术文献出版社，2004.818.
[2] 李晓曦，吴志棉，李松奇等。腔镜深筋膜下结扎交通支静脉治疗慢性下肢静脉溃疡。中国实用外科杂志2000：20：469
[3] 李晓曦，吴志棉，王深明.腔镜深筋膜下交通静脉结扎治疗下肢静脉曲张明.中国修复重建外科杂志，2002，16（6）：374一375.
[4] 张深明.慢性静脉疾病的外科治疗进展.中国实用外科杂志，2000，20（6）：371.
[5] 吴阶平，裘法祖.黄家驰外科学.第6版.北京：人民卫生出版社.2000.880.
[6] 尹彦玲，常毅湘，刘梅玲，等.原发性下肢深静脉瓣功能不全的彩超诊断及定量分析.天津医药，2003，31（l）：15一6.
[7] 王嘉桔.下肢慢性静脉功能不全及其治疗概况.血管外科，2004。5（4）：1一8.
[8] 王深明，陈国锐，林务杰，等.经皮浅静脉连续结扎术治疗下肢静脉曲张（附185例报告）.中国实用外科杂志，2003，23（l）：59.
[9] 符伟国，徐欣，王玉琦，等.微创刨吸术治疗静脉曲张22例报告.中国实用外科杂志，2003，23（l）：59.
[10] 马庆久.下肢静脉曲张的治疗现状.第四军医大学吉林学院学报，2005，26（l）：4-6.
【关键词】下肢静脉曲张；复发；静脉造影
【中图分类号】R65 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0676-01
1 临床资料
1.1 一般资料
病例组63例患者，其中男35例，女28例，平均年龄43.3岁。共计75条肢体，25年，其中左下肢肢体53条，右下肢肢体22条，双下肢12例。病程3年～平均14年。首次手术前诊断均为“下肢静脉曲张”。首次手术分别为：大隐静脉剥脱术：64条肢体，同时行深静脉瓣膜戴戒术3条，行肌襟形成术1条；手术方法不明7条。术后再次就诊时间8个月～15年，平均时间8年，术后复发时间平均2.3年。（附表l）所有患者均无心脏及其他血管方面的疾病。所有患者均行下肢顺行静脉造影、彩色多普勒超声，其中25条行股静脉穿刺造影
1.2诊断方法：
1.2.1所有大隐静脉曲张患者术前详细询问病史和体格检查
1.2.2.均行下肢静脉超声
1.2.3.全部75条肢体均行深静脉顺行造影，其中25条同时行股静脉穿刺造影
1.3检查方法：
1.3.1超声：患者取站立位。充分暴露下肢，双手扶一固定物体，面对检查者.受检肢体完全放松，重心移至对侧肢体，下肢稍外展.依次测量股总静脉（CFV）、股浅静脉（SFV）、大隐静脉（GSV）、小腿中下内侧交通静脉的管径及检测小腿交通静脉有无返流；然后患者背对检查者.测量腘静脉（POPV）的管径。
1.3.2静脉造影，方法：患者取平卧位，使患肢肌肉松弛，踝部及大腿根部行止血带阻断浅静脉血流，穿刺足背浅静脉，持续推入欧苏造影对比剂，透视下观察下肢深静脉及骼静脉血流通畅情况，有无穿通支静脉返流，松开大腿根部止血带，.瓦氏屏气呼吸，造影观察股静脉瓣膜及大隐静脉瓣膜形态及功能，观察股静脉及大隐静脉有无返流，松开踝部止血带，观察浅静脉情况；如需进一步明确髂静脉通情况，可行股静脉穿刺造影：患者卧位，穿刺对侧股静脉，置入鞘管至患侧骼总静脉，推入造影对比剂，主要观察髂静脉通畅情况及有无侧枝循环建立。
2 结果：
患者75条肢体CEAP分级为4级25例，5级28例，6级22例。造影见75条肢體中有70条（93%）可见小腿有穿通静脉返流，75条肢体中有59条可见不同程度股浅静脉瓣膜返流，其中轻度返流约17条（23%），中度返流约28条（37%），重度返流14条（19%），其中3条全程未见瓣膜影。75条肢体中有57条残留大隐静脉（76%），75肢体中有13条肢体表现为髂静脉不通（深静脉血栓形成后综合征）（17.3%），1条为KTS综合症（1.3%），2例为髂静脉受压综合症（2.6%）。
3 结论
下肢静脉曲张手术后复发原因主要是：1.对下肢静脉曲张病因认识不足，忽视深静脉及穿通静脉返流对下肢静脉曲张的作用。2.手术方式选择不当。3.术前误诊，未发现原发病因。4.术后无辅助治疗。术前以影像学检查和功能学评估相结合，可准确了解病情；术中选择恰当的手术治疗方案；术后给于辅助治疗；以减少复发可能。
4 讨论
4.1下肢静脉曲张是多种疾病的共同临床表现，其可分为原发型和继发类。
在针对下肢静脉曲张的进行治疗时，应首先区分其是原发型或继发型。继发型的下肢静脉曲张应首先处理原发病灶，原发病灶经处理后下肢静脉曲张的症状可一定程度的缓解，未解决原发病灶则下肢静脉曲张易复发。因此术前完善的功能学和影像学检查是明确病情及诊断的关键。下肢静脉造影术对于明确下肢静脉曲张原发型或继发型的病变有重要意义，通常被认为是诊断的金标准。造影可清楚显示深、浅静脉和交通支静脉的血流动力学情况。股静脉穿刺造影可更清楚的显示髂静脉和下腔静脉的通畅情况，以排除Cockett综合症及深静脉血栓形成后综合征。彩色多普勒对静脉情况的反映是间接的，但其是无创检查，并且可以对包括下腔、髂外静脉在内的深、浅静脉的血流动力学作出较准确的判断。如果怀疑为布加综合征或先天性下肢静脉畸形，可以通过CTA、MRA检查予以明确。
4.2对下肢静脉曲张的手术方式应行个体化选择，根据不同的病情行恰当的手术方式。
大隐静脉高位结扎术不仅应高位结扎剥脱大隐静脉主干，而且应该结扎其5条属支。持续小腿溃疡者，无一例外在溃疡附近存在功能不全的穿通支静脉，因此应结扎溃疡周围的穿通支静脉。对于考虑伴发深静脉功能不全者，应视情况处理，保守治疗无效，返流为3一4级可考虑行下肢深静脉瓣膜修复治疗。肌襻成形术其缺陷在于仅在走动情况下症状明显减轻，而远期疗效不明确，且对术者操作水平要求较高，故不推广。如果检查发现下肢静脉曲张为继发型，就应首先处理原发疾病，而对静脉曲张的处理宜谨慎。对于深静脉血栓后遗症则根据血流再通情况选择合适的治疗方式，以闭塞为主的部分再通者，一般均以保守治疗为主，亦可考虑行大隐静脉耻骨上转流，效果良好。
4.3如何改善被称为/第二心脏0的肌肉泵功能是血管外科领域有待解决的难题。
下肢静脉曲张患者的腓肠肌在肌纤维类型、超微结构和某些生化指标等均发生明显病理变化，其肌肉泵功能明显下降，静脉压力升高。故术后辅助治疗改善腓肠肌功能是防止复发的强有力措施。术后常规弹力袜3一6月，尝试从强化肌肉锻炼、骨骼肌营养和抗氧化处理等角度治疗，将可能改善其下肢静脉淤血的临床症状，不但抑制浅静脉的扩张，促进深静脉瓣膜叶对合，还能减少腓肠肌收缩时的膨胀变形，提高肌肉泵工作效率。
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[10] 马庆久.下肢静脉曲张的治疗现状.第四军医大学吉林学院学报，2005，26（l）：4-6.