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【摘要】 目的 探讨高血压脑出血患者早期血清CKMB、cTnI和EKG异常改变与病情严重程度、出血量大小和出血部位的关系及其临床意义。方法 选择48例高血压脑出血患者,进行动态GCS评分及CT检查,计算出血量,判断出血部位及出血是否破入脑室,入院24 h内、72 h、7 d和15 d抽晨血测定CKMB、cTnI和心电图检查。结果 高血压脑出血患者在发病24 h内血清CKMB、cTnI和EKG异常率分别是12.50%、25.00%和54.17%,72 h异常率达到高峰,为33.33%、54.17%和77.08%,以后逐渐下降。发病72 h内有意识障碍组CKMB、cTnI和EKG异常率明显高于无意识障碍组,出血量>40 ml组明显高于出血量<40 ml组,差异有统计学意义;而不同出血部位和出血有无破入脑室组比较,其血清CKMB、cTnI和EKG异常率相近,对比差异无统计学意义。结论 高血压脑出血患者早期普遍存在血清CKMB、cTnI异常升高和心电图异常,其异常与脑出血量的大小及病情严重程度有关,与出血部位和出血是否破入脑室无关。高血压脑出血患者早期进行血清CKMB、cTnI监测和EKG检查对判断病情的严重程度有重要的临床意义。
【关键词】 高血压脑出血;肌酸激酶同工酶;肌钙蛋白I;心电图
The clinical significance of abnormal changes of CKMB、cTnI and EKG in the patients of hypertensivc cerebral hemorrhage
ZHENG Yuanhui,ZHENG Jinyi,ZHANG Jian.Department of Neuro Surgery,People’s Hospital of Cangnan,Zhejiang Cangnan325800,China
【Abstract】 Objective To explore the relations between abnormal changes of CKMB、cTnI and EKG and severity of illness,volume of blood and bleeding parts at early stage in the patients of hypertensivc cerebral hemorrhage and their clinical significance.Methods 48 patients of hypertensivc cerebral hemorrhage were selected,according to varying GCS scores and CT manifestation,to calculate blood volume,to judge bleeding parts and whether or not bleeding to break into encephalocoele. CKMB、cTnI and electrocardiogram were observed after 24 h,3 days,7 days and 15 days after hospital admission.Results 24 h later the abnormal rates of CKMB、cTnI and EKG are 12.50%,25.00%and 54.17%respectively,after 3 days they achieve peak,there respectively are 33.33%,54.17%and 77.08%,afterward they gradually degrade.the abnormal rates are higher in the patients who are conscious disturbance and bleeding volume exceeds 400 ml,there are significant differences between conscious disturbance group and no conscious disturbance group(P<0.05),but there are no significant differences in different bleeding parts group and whether or not bleeding breaks into encephalocoele(P>0.05).Conclusion The abnormal changes of CKMB、cTnI and EKG are universal in patients of hypertensivc cerebral hemorrhage,they are correlative with severity of illness and volume of blood,but not correlative with bleeding parts and whether or not bleeding breaks into encephalocoele.It has clinical significance to monitor CKMB、cTnI and EKG in judging severity of illness at early stage in the patients of hypertensivc cerebral hemorrhage.
【Key words】
Hypertensivc cerebral hemorrhage;Isoenzyme of creatine kinasetroponin I; Electrocardiogram
高血压脑出血因颅内压升高、血肿压迫、脑血流灌注变化和脑出血的机体应激加重了心肌损伤。其主要表现有心肌酶谱、肌钙蛋白等生化指标的异常升高和心电图的异常,其发生机制尚不清楚[12]。本文对我院2008年1月至2009年12月收治的48例高血压脑出血患者早期血清肌酸激酶同工酶(CKMB)、肌钙蛋白I(cTnI)和心电图(EKG)变化进行观察,旨在探讨高血压脑出血患者早期血清CKMB、cTnI和EKG异常与病情严重程度、出血量大小和出血部位的关系及其临床意义,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年1月至2009年12月至我院就诊的高血压脑出血患者48例,其中男30例,女18例;年龄42~83岁,平均(61.41±12.57)岁,并排除心脏疾病、慢性肝病、骨骼肌肉疾病等病史。所有患者均有明确的高血压病史,均在发病后1~6 h入院,经头颅CT扫描确诊,其中基底节出血23例、丘脑出血10例、大脑脑叶内出血8例、小脑出血3例、脑干出血4例;其中血肿破入脑室者16例。根据多田氏公式计算出血量为5~70 ml,平均(33.62±19.63)ml,其中<40 ml 31例,≥40 ml 17例;格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,GCS)3~15分,平均(10.72±3.54)分,其中无意识障碍15例,有意识障碍33例。本组手术治疗14例、非手术治疗34例,住院时间未满15 d或15 d内死亡的病例未纳入统计资料。
1.2 方法 所有患者入院72 h内进行动态格拉斯哥评分(GCS评分),GCS评分最低值作为统计分值;72 h内至少1次复查CT,利用多田氏公式计算出血量,以最大出血量作为统计值,根据GCS评分及出血量结合临床和CT表现在知情同意的原则上选择手术和非手术治疗,手术方法包括血肿清除、血肿穿刺、大骨瓣减压、血肿引流等,非手术治疗组和手术后患者均常规进行脱水(降低颅内压)、控制血压、代谢支持、保护脑细胞、维持各器官功能等对症支持治疗。所有患者在入院24 h内、72 h、7 d和15 d抽晨血和使用ECG92C心电分析仪进行12导联心电图检查。血样测定CKMB、cTnI。CKMB测定仪器:日本AU640奥林巴斯全自动生化分析仪,试剂由上海科华东菱公司提供,CKMB值≥25u/l为异常;cTnI测定使用北京康思润业生物技术有限公司提供的心肌肌钙蛋白I检测试剂盒,测定仪器:锐普荧光干式定量分析仪,cTnI值≥0.16 ng/ml为异常。检测操作和心电图分析由专人完成。
1.3 统计学方法 采用PEMS 3.1统计软件进行数据处理,率的比较采用χ2检验,设P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 高血压脑出血患者发病不同时间血清CKMB、cTnI和EKG异常动态变化:从表1所见,高血压脑出血患者在发病24 h内血清CKMB、cTnI和EKG异常率分别是12.50%、25.00%和54.17%,72 h异常率达到高峰,为33.33%、54.17%和77.08%,以后逐渐下降,到15 d时仍有一定比例的异常。三种指标比较,EKG异常率最高,cTnI次之,CKMB较低。
2.2 高血压脑出血患者CKMB、cTnI和EKG异常与意识障碍程度和出血量的关系 从表2所见,高血压脑出血患者发病72 h内有意识障碍组血清CKMB和EKG异常率明显高于无意识障碍组,对比差异有统计学意义(P<0.05),而cTnI异常率高于无意识障碍组,对比差异无统计学意义(P>0.05);根据出血量大小比较,出血量≥40 ml组血清CKMB和cTnI异常率明显高于出血量<40 ml组,对比差异有统计学意义(P<0.05),EKG异常率高于出血量<40 ml组,对比差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 高血压脑出血患者CKMB、cTnI和EKG异常与不同出血部位和出血有无破入脑室的关系 从表3所见,高血压脑出血患者发病72 h内不同出血部位和出血有无破入脑室组比较,其血清CKMB、cTnI和EKG异常率相近,对比差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
脑血管病大多数是高血压、高血脂及全身动脉硬化的结果,常有不同程度的冠脉硬化,脑出血的机体应激加重了心肌损伤,导致心脑卒中同时发生。一般认为脑出血急性期肌体处于应激状态,影响下丘脑功能,交感神经肾上腺髓质系统兴奋,血浆中儿茶酚氨大量增加,同时精氨酸升压素(AVP)、一氧化氮(NO)及血管紧张肽Ⅱ(ANGⅡ)也明显升高[3,4],使冠状动脉痉挛导致心肌细胞的急性缺血缺氧性损伤或细胞坏死,释放心肌酶及cTnI,血清心肌酶值及cTnI升高。反应心肌损伤的酶主要有AST、LDH、CK和CKMB,由于CKMB仅存在于心肌内,故对诊断心肌损伤具有较高的特异性。许志强[5]研究发现血清CKMB在脑出血后6 h开始升高,24 h即达到高峰,以后逐渐下降。肌钙蛋白I可作为脑卒中相关心肌损伤的生化指标,其敏感性和特异性明显高于CK及CKMB,cTnI是心肌结构蛋白,在心肌损伤早期持续释放入血。cTnI血中含量在心肌缺血症状发生后18~20 h,血清中浓度达到高峰,随后呈现延时较长但水平明显降低的过程,其特异性较高[6]。董俭[7]报道蛛网膜下腔出血患者cTnI升高阳性率为69.2%,脑出血或脑梗死患者为15%。急性脑出血患者伴有不同程度的脑干功能受损,使延髓心血管中枢功能失调致心电生理异常,表现为心电图变化,心电图异常主要有心电图复极变化、心律失常和心率变异性改变,国内杨正广[8]报道出血性脑卒中患者EKG异常率达92.31%,若去除以前存在的心脏疾患则EKG异常发生率约占30%~40%。
本组研究资料表明:高血压脑出血患者在发病后24 h内血清CKMB、cTnI和EKG异常率开始升高,3 d达到高峰,以后逐渐下降,而三者异常率以EKG最高,cTnI次之,CKMB较低,与上述国内外报道一致。说明高血压脑出血患者存在较为普遍的心肌损伤,主要表现为血清CKMB、cTnI的异常升高和心电图异常,但如处理得当,这些变化可在病情稳定后恢复。本组研究资料还表明:高血压脑出血患者发病72 h内有意识障碍组CKMB、cTnI和EKG异常率明显高于无意识障碍组,出血量>40 ml组明显高于出血量<40 ml组,差异有统计学意义;而不同出血部位和出血有无破入脑室组比较,其血清CKMB、cTnI和EKG异常率相近,对比差异无统计学意义。说明高血压脑出血早期血清CKMB、cTnI和EKG异常与患者脑出血量的大小及病情严重程度有关,出血量愈大、病情愈严重则血清CKMB、cTnI和EKG异常率愈高;与出血部位和出血是否破入脑室无关。
因此对高血压脑出血患者早期进行血清CKMB、cTnI监测和EKG检查对判断病情的严重程度有重要的临床意义,并能尽早发现高血压脑出血患者是否存在心肌损伤,及时治疗脑出血和保护心肌,预防脑心综合征的发生,从而改善预后。
参考文献
[1] 吴冶夫,潭盛.急性脑血管病对心肌的损害.中华神经医学杂志,2005,4(7):708709.
[2] 郑元回,章剑,郑金意,等.外伤性和血管性颅内出血患者心肌酶谱对比分析.全科医学临床和教育,2007,5(1):4446.
[3] Huang WD,Yang YM,Wu SD,et al.Early changes of arginine vasor pressin and angiolensin Ⅱ in patients with acute cerebral injury.Chin J Traumatol,2001,4:161163.
[4] Yang YM,Huang WD,Lu X.Early changes of endothelin,nitric oxide and argininevasopressin in patients with acute cerebral injury.Chin J Traumatel,2002,5:259262.
[5] 许志强,蒋晓江,陈曼蛾,等.脑心综合征发生机制的实验研究.脑神经杂志,2002,10(6):327329.
[6] 郑佐娅.心血管疾病的生化标志物.诊断学理论与实践,2004,3(3):231234.
[7] 董俭,董力群.血清肌钙蛋白I与急性脑血管病.现代实用医学,2002,14(12):646647.
[8] 杨正广.急性脑卒中后心电图及心肌酶谱和肌钙蛋白T的改变.广西医科大学学报,2004,21(1):6566.
【关键词】 高血压脑出血;肌酸激酶同工酶;肌钙蛋白I;心电图
The clinical significance of abnormal changes of CKMB、cTnI and EKG in the patients of hypertensivc cerebral hemorrhage
ZHENG Yuanhui,ZHENG Jinyi,ZHANG Jian.Department of Neuro Surgery,People’s Hospital of Cangnan,Zhejiang Cangnan325800,China
【Abstract】 Objective To explore the relations between abnormal changes of CKMB、cTnI and EKG and severity of illness,volume of blood and bleeding parts at early stage in the patients of hypertensivc cerebral hemorrhage and their clinical significance.Methods 48 patients of hypertensivc cerebral hemorrhage were selected,according to varying GCS scores and CT manifestation,to calculate blood volume,to judge bleeding parts and whether or not bleeding to break into encephalocoele. CKMB、cTnI and electrocardiogram were observed after 24 h,3 days,7 days and 15 days after hospital admission.Results 24 h later the abnormal rates of CKMB、cTnI and EKG are 12.50%,25.00%and 54.17%respectively,after 3 days they achieve peak,there respectively are 33.33%,54.17%and 77.08%,afterward they gradually degrade.the abnormal rates are higher in the patients who are conscious disturbance and bleeding volume exceeds 400 ml,there are significant differences between conscious disturbance group and no conscious disturbance group(P<0.05),but there are no significant differences in different bleeding parts group and whether or not bleeding breaks into encephalocoele(P>0.05).Conclusion The abnormal changes of CKMB、cTnI and EKG are universal in patients of hypertensivc cerebral hemorrhage,they are correlative with severity of illness and volume of blood,but not correlative with bleeding parts and whether or not bleeding breaks into encephalocoele.It has clinical significance to monitor CKMB、cTnI and EKG in judging severity of illness at early stage in the patients of hypertensivc cerebral hemorrhage.
【Key words】
Hypertensivc cerebral hemorrhage;Isoenzyme of creatine kinasetroponin I; Electrocardiogram
高血压脑出血因颅内压升高、血肿压迫、脑血流灌注变化和脑出血的机体应激加重了心肌损伤。其主要表现有心肌酶谱、肌钙蛋白等生化指标的异常升高和心电图的异常,其发生机制尚不清楚[12]。本文对我院2008年1月至2009年12月收治的48例高血压脑出血患者早期血清肌酸激酶同工酶(CKMB)、肌钙蛋白I(cTnI)和心电图(EKG)变化进行观察,旨在探讨高血压脑出血患者早期血清CKMB、cTnI和EKG异常与病情严重程度、出血量大小和出血部位的关系及其临床意义,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年1月至2009年12月至我院就诊的高血压脑出血患者48例,其中男30例,女18例;年龄42~83岁,平均(61.41±12.57)岁,并排除心脏疾病、慢性肝病、骨骼肌肉疾病等病史。所有患者均有明确的高血压病史,均在发病后1~6 h入院,经头颅CT扫描确诊,其中基底节出血23例、丘脑出血10例、大脑脑叶内出血8例、小脑出血3例、脑干出血4例;其中血肿破入脑室者16例。根据多田氏公式计算出血量为5~70 ml,平均(33.62±19.63)ml,其中<40 ml 31例,≥40 ml 17例;格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,GCS)3~15分,平均(10.72±3.54)分,其中无意识障碍15例,有意识障碍33例。本组手术治疗14例、非手术治疗34例,住院时间未满15 d或15 d内死亡的病例未纳入统计资料。
1.2 方法 所有患者入院72 h内进行动态格拉斯哥评分(GCS评分),GCS评分最低值作为统计分值;72 h内至少1次复查CT,利用多田氏公式计算出血量,以最大出血量作为统计值,根据GCS评分及出血量结合临床和CT表现在知情同意的原则上选择手术和非手术治疗,手术方法包括血肿清除、血肿穿刺、大骨瓣减压、血肿引流等,非手术治疗组和手术后患者均常规进行脱水(降低颅内压)、控制血压、代谢支持、保护脑细胞、维持各器官功能等对症支持治疗。所有患者在入院24 h内、72 h、7 d和15 d抽晨血和使用ECG92C心电分析仪进行12导联心电图检查。血样测定CKMB、cTnI。CKMB测定仪器:日本AU640奥林巴斯全自动生化分析仪,试剂由上海科华东菱公司提供,CKMB值≥25u/l为异常;cTnI测定使用北京康思润业生物技术有限公司提供的心肌肌钙蛋白I检测试剂盒,测定仪器:锐普荧光干式定量分析仪,cTnI值≥0.16 ng/ml为异常。检测操作和心电图分析由专人完成。
1.3 统计学方法 采用PEMS 3.1统计软件进行数据处理,率的比较采用χ2检验,设P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 高血压脑出血患者发病不同时间血清CKMB、cTnI和EKG异常动态变化:从表1所见,高血压脑出血患者在发病24 h内血清CKMB、cTnI和EKG异常率分别是12.50%、25.00%和54.17%,72 h异常率达到高峰,为33.33%、54.17%和77.08%,以后逐渐下降,到15 d时仍有一定比例的异常。三种指标比较,EKG异常率最高,cTnI次之,CKMB较低。
2.2 高血压脑出血患者CKMB、cTnI和EKG异常与意识障碍程度和出血量的关系 从表2所见,高血压脑出血患者发病72 h内有意识障碍组血清CKMB和EKG异常率明显高于无意识障碍组,对比差异有统计学意义(P<0.05),而cTnI异常率高于无意识障碍组,对比差异无统计学意义(P>0.05);根据出血量大小比较,出血量≥40 ml组血清CKMB和cTnI异常率明显高于出血量<40 ml组,对比差异有统计学意义(P<0.05),EKG异常率高于出血量<40 ml组,对比差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 高血压脑出血患者CKMB、cTnI和EKG异常与不同出血部位和出血有无破入脑室的关系 从表3所见,高血压脑出血患者发病72 h内不同出血部位和出血有无破入脑室组比较,其血清CKMB、cTnI和EKG异常率相近,对比差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
脑血管病大多数是高血压、高血脂及全身动脉硬化的结果,常有不同程度的冠脉硬化,脑出血的机体应激加重了心肌损伤,导致心脑卒中同时发生。一般认为脑出血急性期肌体处于应激状态,影响下丘脑功能,交感神经肾上腺髓质系统兴奋,血浆中儿茶酚氨大量增加,同时精氨酸升压素(AVP)、一氧化氮(NO)及血管紧张肽Ⅱ(ANGⅡ)也明显升高[3,4],使冠状动脉痉挛导致心肌细胞的急性缺血缺氧性损伤或细胞坏死,释放心肌酶及cTnI,血清心肌酶值及cTnI升高。反应心肌损伤的酶主要有AST、LDH、CK和CKMB,由于CKMB仅存在于心肌内,故对诊断心肌损伤具有较高的特异性。许志强[5]研究发现血清CKMB在脑出血后6 h开始升高,24 h即达到高峰,以后逐渐下降。肌钙蛋白I可作为脑卒中相关心肌损伤的生化指标,其敏感性和特异性明显高于CK及CKMB,cTnI是心肌结构蛋白,在心肌损伤早期持续释放入血。cTnI血中含量在心肌缺血症状发生后18~20 h,血清中浓度达到高峰,随后呈现延时较长但水平明显降低的过程,其特异性较高[6]。董俭[7]报道蛛网膜下腔出血患者cTnI升高阳性率为69.2%,脑出血或脑梗死患者为15%。急性脑出血患者伴有不同程度的脑干功能受损,使延髓心血管中枢功能失调致心电生理异常,表现为心电图变化,心电图异常主要有心电图复极变化、心律失常和心率变异性改变,国内杨正广[8]报道出血性脑卒中患者EKG异常率达92.31%,若去除以前存在的心脏疾患则EKG异常发生率约占30%~40%。
本组研究资料表明:高血压脑出血患者在发病后24 h内血清CKMB、cTnI和EKG异常率开始升高,3 d达到高峰,以后逐渐下降,而三者异常率以EKG最高,cTnI次之,CKMB较低,与上述国内外报道一致。说明高血压脑出血患者存在较为普遍的心肌损伤,主要表现为血清CKMB、cTnI的异常升高和心电图异常,但如处理得当,这些变化可在病情稳定后恢复。本组研究资料还表明:高血压脑出血患者发病72 h内有意识障碍组CKMB、cTnI和EKG异常率明显高于无意识障碍组,出血量>40 ml组明显高于出血量<40 ml组,差异有统计学意义;而不同出血部位和出血有无破入脑室组比较,其血清CKMB、cTnI和EKG异常率相近,对比差异无统计学意义。说明高血压脑出血早期血清CKMB、cTnI和EKG异常与患者脑出血量的大小及病情严重程度有关,出血量愈大、病情愈严重则血清CKMB、cTnI和EKG异常率愈高;与出血部位和出血是否破入脑室无关。
因此对高血压脑出血患者早期进行血清CKMB、cTnI监测和EKG检查对判断病情的严重程度有重要的临床意义,并能尽早发现高血压脑出血患者是否存在心肌损伤,及时治疗脑出血和保护心肌,预防脑心综合征的发生,从而改善预后。
参考文献
[1] 吴冶夫,潭盛.急性脑血管病对心肌的损害.中华神经医学杂志,2005,4(7):708709.
[2] 郑元回,章剑,郑金意,等.外伤性和血管性颅内出血患者心肌酶谱对比分析.全科医学临床和教育,2007,5(1):4446.
[3] Huang WD,Yang YM,Wu SD,et al.Early changes of arginine vasor pressin and angiolensin Ⅱ in patients with acute cerebral injury.Chin J Traumatol,2001,4:161163.
[4] Yang YM,Huang WD,Lu X.Early changes of endothelin,nitric oxide and argininevasopressin in patients with acute cerebral injury.Chin J Traumatel,2002,5:259262.
[5] 许志强,蒋晓江,陈曼蛾,等.脑心综合征发生机制的实验研究.脑神经杂志,2002,10(6):327329.
[6] 郑佐娅.心血管疾病的生化标志物.诊断学理论与实践,2004,3(3):231234.
[7] 董俭,董力群.血清肌钙蛋白I与急性脑血管病.现代实用医学,2002,14(12):646647.
[8] 杨正广.急性脑卒中后心电图及心肌酶谱和肌钙蛋白T的改变.广西医科大学学报,2004,21(1):6566.