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【摘 要】科学鉴定是确保司法工作正常有序、公平、公正进行的关键，法医损伤鉴定在司法活动中的作用越来越重要。鉴定结论能否为被鉴定人信服接受是我们基层法医在实际工作中重要的意义。在实际的法医损伤鉴定时却存在很多问题，损伤程度鉴定意见的出具与被鉴定人心里有明显出入，不被认可，造成了他们对鉴定结论的客观性、真实性的否定，不断要求重新鉴定，造成了司法资源的极大浪费，还对办案秩序造成了一定的影响，更对司法鉴定的公信力造成了严重的影响。本文根据笔者在实际工作时碰到的损伤临床治疗、病历记载对法医损伤鉴定影响以及解决问题的对策等作了详细的分析和系统的阐述。
【关键词】法医鉴定；问题；对策；研究
法医损伤鉴定是以应用临床医学和法医学的理论和技术，研究和解决与法律有关的人体损伤等问题，进行检验并作出伤害程度等的意见和判断，法医损伤鉴定属于临床法医学的范畴。临床法医学和临床医学均属于应用医学，但承担的任务却截然不同。面对损伤，临床医生的任务是通过各种检查确定损伤并给予针对性的治疗，而法医损伤鉴定的任务也是为了对伤者损伤进行明确诊断，但紧接着的是对其损伤进行鉴定，明确有无损伤，是否新鲜及损伤程度。法医损伤鉴定因其自身具有的严谨性，必须做到客观、科学、合法，但伤者在前期就诊过程医疗行为的参与与后续法医据实鉴定的出发点不同，会造成伤者认为损伤鉴定不公平、不公正的问题，需要更进一步的解决。下面对此展开综述。
1.基层法医在鉴定时面对的几个常见问题
1.1医生初诊损伤创口的估算记录，造成记录的创口长度基本上较实际测量值长。某男，28岁，头部被他人用刀砍致头皮（发迹内）裂伤，病历记录为伤口长9cm，伤者来法医门诊时，往往开口第一句话是“我头上缝了十二针，医生记录9公分长，肯定够轻伤了”。所以在做鉴定之前，伤者认为自己的损伤已经足够重，瘢痕足够长以致能达轻伤鉴定标准，而在实际测量中，瘢痕长度为6.5cm，相差较大，你需要大量细致的沟通或许能让被鉴定人接受。因此初诊检查记录是否详细很重要，当人体受到外伤后，第一时间就医，当损伤涉及到刑事或者民事诉讼时，医生在初诊、抢救、清创缝合以及以后的诊疗过程中形成的检查记录，化验单，可以证明就医者是否有损伤及程度。医生在诊疗过程中应细致准确的记录，例如有皮肤软组织损伤清创缝合前，如能详细的对损伤的部位、分布、大小、形状、数目、特征及附着物等进行描述记录，这些将会成为治疗终结鉴定损伤性质、程度及推定致伤物的有力证据。
1.2入院接诊检查记录时存在医学用词不够准确。某女，44岁，因与他人摆摊发生争执，被人用手抓伤右脸部。浅表抓伤，医生在病历中记录面部软组织挫裂创。医学上挫裂创为钝性物体直接挫压造成全层皮肤离断，对照定义，其损伤记录不够准确。
1.3诊断不够科学，一是伤者为达到目的会夸大或者隐匿病情、自伤或者疾病，医生在结合患者主诉后给予认定为外伤所致，比如耳部受到外力作用后听力下降，并检测确有听力障碍的基础上诊断为外伤性耳聋。二是经诊断性治疗及诊疗过程中的复查已经明确诊断，但是病历上未予以修正，给伤者造成错觉，必然存在这样的损伤。某男，39岁，因他人在自己承包鱼塘钓鱼时与他人发生争执，被人用鱼竿敲打头部致头皮裂创，入院CT大脑镰旁见斑点状密度影，境界欠清，印象为少许蛛网膜下腔出血，入院初步诊断为中型颅脑损伤：脑挫伤伴蛛网膜下腔出血、头皮血肿、头部软组织挫裂伤。五天后复查头颅CT示大脑镰旁见斑点状密度影，境界欠清，较前无改变，印象为大脑镰旁高密度影，考虑大脑前动脉影，然出院诊断还是同入院诊断，未予以修正，让伤者一直认为自己被打造成脑挫伤及脑内出血，我室受理该鉴定后，仔细阅其所拍摄的CT片，对其脑挫伤及蛛网膜下腔出血不予认定，根据损伤后造成头皮血肿及头皮裂伤出具轻微伤鉴定意见，伤者依据出院诊断不服鉴定意见，申请重新鉴定，经上级医院专家会诊阅片示颅内未见明显异常。
1.4医疗费用合理性问题存在，包括我室在受理鉴定过程中碰到不少体表软组织挫擦伤、肌腱损伤、指骨骨折等相对比较轻微的损伤在就诊过程中花费万元以上，有些是因为医药价格过高，有些则是伤者存在住院便是伤重，住院越久伤情越重的心态。伤者就诊费用增加，会加重其对伤情程度的预期，一旦损伤程度不够轻伤或以上，高额的医疗费用会造成双方扯皮，变成派出所十分棘手的调解难题和伤者对调解的不满，这样也造成了社会上的医疗资源的浪费。
1.5伤者隐匿病情或者之前的外伤史，当事人被打伤后，处于自身经济利益、心理平衡等需要，总存在着把损伤结果夸大，或者把之前的损伤归咎于此次外伤。黄某某，61岁，争执过程中被他人抓伤右眼致角膜表皮剥脱，球结膜下片状出血，经数月治疗恢复后，右眼视力依旧很差，否定之前右眼有疾病及受过外伤为健康视力，最后带至三甲医院眼科专科检查，发现胬肉瘢痕，才交代两年前视力下降做过胬肉切割手术。
2.解决对策
2.1完善临床医师培养程序和步骤，在培养过程中安排《法医学》课程内容。在国外，如美国、英国、日本、澳大利亚及印度等国家，《法医学》课程被列为高等医学教育必修课，学习医学科的学生没有《法医学》课程的学历与成绩将不允许参加醫生资格考试。作为临床外科一线的执业医师，在大学本科培养课程设置中，开设法医学必修课程。或者在进入医院临床轮转实践过程中，增设相应的司法鉴定培训内容。可以增强临床工作责任心，不断提高临床医疗水平，也有利于临床一线外科医生掌握避免易于引发医疗纠纷及事故的常见原因[1]，更精确科学的对受外伤入院病人做出病情诊断，以便就诊人员对自己的损伤有全面正面的认识。根据刑事诉讼法的相关规定，临床医生或从事与医学相关工作的人员作为“专业人员”可以受聘作为鉴定人，就某些专业性较强的医学问题进行鉴定，因此鉴定人具有相应的法医学专业知识，掌握相关的鉴定程序尤为重要。
2.2提高司法鉴定人员的整体素质 因为司法鉴定中会涉及到案件的相关真实信息，因此对法医鉴定人员的要求也较高。随着医学知识的不断更新，法律不断的完善，作为基层法医应及时学习相关医学、法律知识，认真细致审阅被鉴定人就诊材料，对于临床医生就诊记录的内容应认真核实，对于前后检查报告单等材料应对比确定是否存在损伤，是否与外伤有关等。对于挫伤、擦伤、创口、瘢痕认真分别，细致测量，对于临界标准的损伤，应严格依照法律从旧兼从轻原则，鉴定就轻不就重。遇到疑难损伤，应积极寻求医学专家和上级部门的帮助。确定损伤程度时应严格对照新颁布的《人体损伤程度鉴定标准》，做到有伤必有度、有度有依据。 2.3现行医疗就诊已经开展实名就医制度。只是在就诊时往往会存在只询问患者的姓名，而不对其身份信息进行确认的情况，这会造成部分冒名顶替现象的出现，对正常的办案造成了很大的影响。通过实行实名就医制度，医生在诊疗中尽可能的核实完善患者信息，减少冒名顶替现象的出现，杜绝隐匿伤病情可能[2]。作为基层法医，在工作中遇到被鉴定人可能存在此次損伤前已经受到过外伤或者交通事故的情况应积极了解事情经过，通过平台查证当时的交通事故出警记录，或者通过问询被鉴定人邻居等生活关系较近的人去核实。当然，医院众多，不可能跑遍所有医院翻查被鉴定人就诊档案，但是对于已经反映的就诊记录应至医院认真核实，避免被鉴定人隐匿伤情对鉴定结论造成人为影响。
2.4派出所出警民警在处理涉及到人民群众的人身伤害警情时，一是应及时用照相机记录或警务通摄像仪进行录像，保存纠纷双方受伤时或者伤后人身状况的第一手资料，既为后期法医鉴定提供了全面的资料，也杜绝了被鉴定人夸大伤情和自伤等诈伤可能。二是及时处理安抚伤者情绪，说明纠纷处理流程，适时的调解纠纷和办理案件，避免医疗费用不合理。
2.4规范鉴定的程序，作为基层法医，在一些人身损伤程度鉴定受理前应及时介入，了解受伤经过，对体表损伤予以印证，在一些体表的挫伤、擦伤、划伤、创口消失前予以照相记录，保存损伤后的原始资料，指导完善各项医学检查，以便能及时明确诊断，对受理鉴定及时准确的完成鉴定打下基础。
3.小结
在实践中，临床治疗和治疗终结后的伤情司法鉴定是一脉相承的，只有处于其中每一步骤的实践者都严格按照自己的程序，实事求是。临床医生为我们有效的保全医学证据，进行科学的疾病诊断，患者才能对自己的损伤有全面正确的认识，然后我们司法鉴定人员依据客观的损伤记录检查，出具科学的司法鉴定意见，为纠纷当事人双方所认可和接受。因此，必须建立更加完善的临床医师培训制度，有效的保全医学证据，进行科学的疾病诊断，提升鉴定工作者的综合素质、规范鉴定程序，落实鉴定错鉴追究，使法医鉴定工作能够朝着规范化的方向发展，促进法医鉴定结论的公正性、客观性，突出其在各类案件中的重要作用，更好的为和谐法制社会构建贡献力量。
参考文献：
[1]王保捷，丁梅.高等医学教育《法医学》课程设置的意义.中国法医学杂志.2013，28（2）：175.
[2]李书芳.法医鉴定“多”、“重”、“错”的原因与对策——以伤害犯罪案件为例.广西警官高等专科学校学报.2011，3（3）：21.
【关键词】法医鉴定；问题；对策；研究
法医损伤鉴定是以应用临床医学和法医学的理论和技术，研究和解决与法律有关的人体损伤等问题，进行检验并作出伤害程度等的意见和判断，法医损伤鉴定属于临床法医学的范畴。临床法医学和临床医学均属于应用医学，但承担的任务却截然不同。面对损伤，临床医生的任务是通过各种检查确定损伤并给予针对性的治疗，而法医损伤鉴定的任务也是为了对伤者损伤进行明确诊断，但紧接着的是对其损伤进行鉴定，明确有无损伤，是否新鲜及损伤程度。法医损伤鉴定因其自身具有的严谨性，必须做到客观、科学、合法，但伤者在前期就诊过程医疗行为的参与与后续法医据实鉴定的出发点不同，会造成伤者认为损伤鉴定不公平、不公正的问题，需要更进一步的解决。下面对此展开综述。
1.基层法医在鉴定时面对的几个常见问题
1.1医生初诊损伤创口的估算记录，造成记录的创口长度基本上较实际测量值长。某男，28岁，头部被他人用刀砍致头皮（发迹内）裂伤，病历记录为伤口长9cm，伤者来法医门诊时，往往开口第一句话是“我头上缝了十二针，医生记录9公分长，肯定够轻伤了”。所以在做鉴定之前，伤者认为自己的损伤已经足够重，瘢痕足够长以致能达轻伤鉴定标准，而在实际测量中，瘢痕长度为6.5cm，相差较大，你需要大量细致的沟通或许能让被鉴定人接受。因此初诊检查记录是否详细很重要，当人体受到外伤后，第一时间就医，当损伤涉及到刑事或者民事诉讼时，医生在初诊、抢救、清创缝合以及以后的诊疗过程中形成的检查记录，化验单，可以证明就医者是否有损伤及程度。医生在诊疗过程中应细致准确的记录，例如有皮肤软组织损伤清创缝合前，如能详细的对损伤的部位、分布、大小、形状、数目、特征及附着物等进行描述记录，这些将会成为治疗终结鉴定损伤性质、程度及推定致伤物的有力证据。
1.2入院接诊检查记录时存在医学用词不够准确。某女，44岁，因与他人摆摊发生争执，被人用手抓伤右脸部。浅表抓伤，医生在病历中记录面部软组织挫裂创。医学上挫裂创为钝性物体直接挫压造成全层皮肤离断，对照定义，其损伤记录不够准确。
1.3诊断不够科学，一是伤者为达到目的会夸大或者隐匿病情、自伤或者疾病，医生在结合患者主诉后给予认定为外伤所致，比如耳部受到外力作用后听力下降，并检测确有听力障碍的基础上诊断为外伤性耳聋。二是经诊断性治疗及诊疗过程中的复查已经明确诊断，但是病历上未予以修正，给伤者造成错觉，必然存在这样的损伤。某男，39岁，因他人在自己承包鱼塘钓鱼时与他人发生争执，被人用鱼竿敲打头部致头皮裂创，入院CT大脑镰旁见斑点状密度影，境界欠清，印象为少许蛛网膜下腔出血，入院初步诊断为中型颅脑损伤：脑挫伤伴蛛网膜下腔出血、头皮血肿、头部软组织挫裂伤。五天后复查头颅CT示大脑镰旁见斑点状密度影，境界欠清，较前无改变，印象为大脑镰旁高密度影，考虑大脑前动脉影，然出院诊断还是同入院诊断，未予以修正，让伤者一直认为自己被打造成脑挫伤及脑内出血，我室受理该鉴定后，仔细阅其所拍摄的CT片，对其脑挫伤及蛛网膜下腔出血不予认定，根据损伤后造成头皮血肿及头皮裂伤出具轻微伤鉴定意见，伤者依据出院诊断不服鉴定意见，申请重新鉴定，经上级医院专家会诊阅片示颅内未见明显异常。
1.4医疗费用合理性问题存在，包括我室在受理鉴定过程中碰到不少体表软组织挫擦伤、肌腱损伤、指骨骨折等相对比较轻微的损伤在就诊过程中花费万元以上，有些是因为医药价格过高，有些则是伤者存在住院便是伤重，住院越久伤情越重的心态。伤者就诊费用增加，会加重其对伤情程度的预期，一旦损伤程度不够轻伤或以上，高额的医疗费用会造成双方扯皮，变成派出所十分棘手的调解难题和伤者对调解的不满，这样也造成了社会上的医疗资源的浪费。
1.5伤者隐匿病情或者之前的外伤史，当事人被打伤后，处于自身经济利益、心理平衡等需要，总存在着把损伤结果夸大，或者把之前的损伤归咎于此次外伤。黄某某，61岁，争执过程中被他人抓伤右眼致角膜表皮剥脱，球结膜下片状出血，经数月治疗恢复后，右眼视力依旧很差，否定之前右眼有疾病及受过外伤为健康视力，最后带至三甲医院眼科专科检查，发现胬肉瘢痕，才交代两年前视力下降做过胬肉切割手术。
2.解决对策
2.1完善临床医师培养程序和步骤，在培养过程中安排《法医学》课程内容。在国外，如美国、英国、日本、澳大利亚及印度等国家，《法医学》课程被列为高等医学教育必修课，学习医学科的学生没有《法医学》课程的学历与成绩将不允许参加醫生资格考试。作为临床外科一线的执业医师，在大学本科培养课程设置中，开设法医学必修课程。或者在进入医院临床轮转实践过程中，增设相应的司法鉴定培训内容。可以增强临床工作责任心，不断提高临床医疗水平，也有利于临床一线外科医生掌握避免易于引发医疗纠纷及事故的常见原因[1]，更精确科学的对受外伤入院病人做出病情诊断，以便就诊人员对自己的损伤有全面正面的认识。根据刑事诉讼法的相关规定，临床医生或从事与医学相关工作的人员作为“专业人员”可以受聘作为鉴定人，就某些专业性较强的医学问题进行鉴定，因此鉴定人具有相应的法医学专业知识，掌握相关的鉴定程序尤为重要。
2.2提高司法鉴定人员的整体素质 因为司法鉴定中会涉及到案件的相关真实信息，因此对法医鉴定人员的要求也较高。随着医学知识的不断更新，法律不断的完善，作为基层法医应及时学习相关医学、法律知识，认真细致审阅被鉴定人就诊材料，对于临床医生就诊记录的内容应认真核实，对于前后检查报告单等材料应对比确定是否存在损伤，是否与外伤有关等。对于挫伤、擦伤、创口、瘢痕认真分别，细致测量，对于临界标准的损伤，应严格依照法律从旧兼从轻原则，鉴定就轻不就重。遇到疑难损伤，应积极寻求医学专家和上级部门的帮助。确定损伤程度时应严格对照新颁布的《人体损伤程度鉴定标准》，做到有伤必有度、有度有依据。 2.3现行医疗就诊已经开展实名就医制度。只是在就诊时往往会存在只询问患者的姓名，而不对其身份信息进行确认的情况，这会造成部分冒名顶替现象的出现，对正常的办案造成了很大的影响。通过实行实名就医制度，医生在诊疗中尽可能的核实完善患者信息，减少冒名顶替现象的出现，杜绝隐匿伤病情可能[2]。作为基层法医，在工作中遇到被鉴定人可能存在此次損伤前已经受到过外伤或者交通事故的情况应积极了解事情经过，通过平台查证当时的交通事故出警记录，或者通过问询被鉴定人邻居等生活关系较近的人去核实。当然，医院众多，不可能跑遍所有医院翻查被鉴定人就诊档案，但是对于已经反映的就诊记录应至医院认真核实，避免被鉴定人隐匿伤情对鉴定结论造成人为影响。
2.4派出所出警民警在处理涉及到人民群众的人身伤害警情时，一是应及时用照相机记录或警务通摄像仪进行录像，保存纠纷双方受伤时或者伤后人身状况的第一手资料，既为后期法医鉴定提供了全面的资料，也杜绝了被鉴定人夸大伤情和自伤等诈伤可能。二是及时处理安抚伤者情绪，说明纠纷处理流程，适时的调解纠纷和办理案件，避免医疗费用不合理。
2.4规范鉴定的程序，作为基层法医，在一些人身损伤程度鉴定受理前应及时介入，了解受伤经过，对体表损伤予以印证，在一些体表的挫伤、擦伤、划伤、创口消失前予以照相记录，保存损伤后的原始资料，指导完善各项医学检查，以便能及时明确诊断，对受理鉴定及时准确的完成鉴定打下基础。
3.小结
在实践中，临床治疗和治疗终结后的伤情司法鉴定是一脉相承的，只有处于其中每一步骤的实践者都严格按照自己的程序，实事求是。临床医生为我们有效的保全医学证据，进行科学的疾病诊断，患者才能对自己的损伤有全面正确的认识，然后我们司法鉴定人员依据客观的损伤记录检查，出具科学的司法鉴定意见，为纠纷当事人双方所认可和接受。因此，必须建立更加完善的临床医师培训制度，有效的保全医学证据，进行科学的疾病诊断，提升鉴定工作者的综合素质、规范鉴定程序，落实鉴定错鉴追究，使法医鉴定工作能够朝着规范化的方向发展，促进法医鉴定结论的公正性、客观性，突出其在各类案件中的重要作用，更好的为和谐法制社会构建贡献力量。
参考文献：
[1]王保捷，丁梅.高等医学教育《法医学》课程设置的意义.中国法医学杂志.2013，28（2）：175.
[2]李书芳.法医鉴定“多”、“重”、“错”的原因与对策——以伤害犯罪案件为例.广西警官高等专科学校学报.2011，3（3）：21.