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摘要：目的：探讨应用伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的效果。
方法：选取我院收治的37例胸腰椎骨折患者作为研究对象，所有患者均于伤后5～12d实施后路椎弓根螺钉植入复位固定植骨和融合手术。
结果：术后切口无感染，脊髓神经症状无恶化；神经功能改善均有1—3级的恢复；脊柱后凸角为2—6°，平均恢复21°；椎体前缘高度恢复至91%～100%，平均98%；椎体后缘骨折块明显回纳，占椎管矢状径4%—18%，平均回纳39%。
结论：采用伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的效果较明显，值得在临床上推广应用。
关键词：胸腰椎骨折伤椎置钉技术神经功能椎体前缘
【中图分类号】R-3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0405-02
在脊柱骨折的治疗中，选择合理的手术治疗方法，对重建脊柱稳定、恢复脊髓和马尾功能以及患者早期康复具有重要意义[1]。脊柱爆裂骨折是指前中柱在压缩载荷作用下发生的损伤，其中胸腰椎损伤最为常见。因其常合并脊髓、圆锥和马尾神经等损伤，如不及时采取有效的治疗手段，则疗效较差甚至引起严重后果[2]。短节段椎弓根螺钉固定（四钉法）治疗胸腰椎骨折是常用的手术方法，但固定后容易出现伤椎高度恢复不够，融合节段后突畸形及内固定失败等并发症[3]。近年来有学者提出经伤椎椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折疗效更佳[4]。2006年5月至2010年10月以來，笔者应用经伤椎椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段骨折37例，取得了良好的效果，现分析如下。
1临床资料
1.1一般资料。本组37例，其中男26例，女11例；年龄24～61岁，平均40.3岁。受伤原因：高处坠落伤18例，车祸伤12例，重物砸伤7例。骨折部位：T1 15例T1 28例，L1 10例，L2 7例，L3 4例，L4 3例。骨折根据Mcaffee分型：爆裂性24例，屈曲压缩性13例，骨折伴脱位5例。神经损伤按Frankel分级：A级5例，B级6例，C级5例，D级15例，E级6例。
1.2手术方法。所有患者均于伤后5～12d实施后路椎弓根螺钉植入复位固定植骨和融合手术。全身麻醉，俯卧位，常规消毒铺巾，利用体位复位，患者俯卧于脊柱手术架上，腹部悬空；取以骨折椎棘突为中心的后正中切口，显露骨折椎及相邻上下椎的椎板、关节突、横突等。根据“人”字嵴顶点，结合Weistein解剖定位法：即腰椎为上关节突外缘垂直线延长线与横突中轴水平线交点，胸椎为小关节的下缘与小关节中线交点的外侧3mm确定椎弓根进针点；根据术前于CT上测量的TSA、SSA角采用徒手置钉法置钉。其中对于骨折椎椎弓根断裂采用开放椎管法：将后部覆盖椎弓根断面的结构去除，显露椎弓根横断面，在直视下植入椎弓根螺钉。术中在伤椎的上下节段常规植入椎弓根螺钉。再在伤椎植入两枚长度较短的万向螺钉，螺钉的进钉方向根据术前影像学对骨折块的判断而有所不同，原则上避开骨折块。所有螺钉的尾端留出两个螺纹，尾端略高于上下节段的螺钉，以增加顶推力。椎弓根骨折或椎弓根直径太小则不植入椎弓根螺钉。置入预弯钛棒。上终板损伤型，将钛棒的一端先固定于上位椎弓根钉，再将钛棒顺序压入伤椎和下位椎体的螺钉内，压棒时将伤椎椎弓根钉向前推顶，纠正后突畸形。拧紧伤椎钉螺母，用加压钳对上下位椎弓根钉进行加压，缩短后柱。下终板损伤型，则先将钛棒固定在下位椎弓根钉，其它步骤类似。完成复位和固定后，侧位透视。透视可见伤椎前柱在杠杆力的作用下高度得到恢复。根据复位情况，决定是否行椎管探查。若复位后发现到伤椎后壁残留部分突起，采用器械将其压迫复位。取自体髂骨和咬除的椎板和棘突混合进行横突间和椎板间植骨。术后24h开始腰背肌锻炼。下肢肌力4级以上者，4～6d后在腰背支具保护下开始行走。术后1周复查X片和CT。测量矢状位后突角度和椎体高度，并观察椎管内骨片的复位情况。12周后去除支具活动。
2结果
术后切口无感染，脊髓神经症状无恶化。随访6～28个月，平均18个月。神经功能改善均有1—3级的恢复。脊柱后凸角为2—6°，平均恢复21°。椎体前缘高度恢复至91%～100%，平均98%。椎体后缘骨折块明显回纳，占椎管矢状径4%—18%，平均回纳39%。术后CT扫描未见“蛋壳”现象，无内固定物松动和断钉、断棒现象，无慢性腰背痛，伤椎高度及脊柱生理弧度无丢失。
3讨论
伤椎置钉技术适用于Gertzbein分类的A型和B1、B2型。B3型损伤由于前柱延长，明显不适用于该方法；C型损伤极不稳定，应采用Ⅰ期或Ⅱ期前后路联合手术。同时必须强调在损伤后4～7d内进行复位，否则考虑前路手术减压[5]椎弓根是脊椎最坚强部分，被认为是椎体的“力量核心”，正确放置椎弓根螺钉具有动力性抵抗力，并且为矫正各个椎体的旋转和矢状面提供支点，只要椎弓根完整，伤椎置钉就能产生作用生物力学稳定性。
Dick J.C.报道在动物腰椎模型上测试6钉固定与4钉固定的生物力学差异，结果6钉固定组优明显减少，为4钉固定的50%～70%。传统4钉固定脊柱不传递弯矩，全部弯矩由内固定承担；在伤椎置入螺钉后34%～44%的弯矩通过脊柱传递。此实验说明在伤椎体置入螺钉可显著改善螺钉的应力分布，减少螺钉负荷。
Mahar的生物力学实验中伤椎置入椎弓根螺钉后，在屈曲应力下骨折椎的上位椎间盘内压有显著的升高，说明伤椎置钉能够承担部分屈曲应力，改善内固定系统的应力分布，从而起到保护损伤的椎间盘和椎体的作用，杜心如通过解剖学研究提供了经伤椎椎弓根螺钉复位治疗胸腰椎爆裂性骨折的形态学基础，其在10具脊柱标本上模拟椎弓根螺钉内固定，共置入60枚螺钉，椎弓根螺钉在侧面位于椎体上1/4处，螺钉前端可直达椎体前缘，并紧贴上终板，距终板仅2～3mm。据此认为椎弓根螺钉在椎体内的位置是经伤椎椎弓根螺钉直接撬拨复位的解剖学依据。
总之，伤椎植钉技术能达到较好的术中复位效果，增强了脊柱的稳定性，既能更好的分散内固定的承载应力，又能减少内固定的松动或断裂。为前柱的自然重建提供了一个良好的基础。较多节段固定损伤减小，术后的椎体高度丢失减小。防止继发性后凸畸形，对患者的术后恢复十分有利。
参考文献
[1]Defino HL，Scarparop P. Fractures of thoracolumbar spine monosegmental fixation[J].Injury，2005，36（2）：B90-97
[2]王集军，刘国辉，杨述华.中华长城系统治疗胸腰椎爆裂骨折[J].实用骨科杂志，2007，13（11）：6462648
[3]李晶，吕国华，王冰，等.胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究[J].中华骨科杂志，2005，5：293-296
[4]昌耘冰，范志丹，夏虹，郑秋坚等.应用伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的生物力学研究与临床应用[J].中国临床解剖学杂志2009，27，3：347—350
[5]Yuan Q，Tian W，Zhang GL，et al.Zhonghua Guke Zazhi 2006；26（4）：217-222
[6]周飞，周文玉，于跃芹等.经伤椎一侧椎弓根通道椎体内植骨并对侧椎弓根置钉固定治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，4，23（4）：271-273
方法：选取我院收治的37例胸腰椎骨折患者作为研究对象，所有患者均于伤后5～12d实施后路椎弓根螺钉植入复位固定植骨和融合手术。
结果：术后切口无感染，脊髓神经症状无恶化；神经功能改善均有1—3级的恢复；脊柱后凸角为2—6°，平均恢复21°；椎体前缘高度恢复至91%～100%，平均98%；椎体后缘骨折块明显回纳，占椎管矢状径4%—18%，平均回纳39%。
结论：采用伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的效果较明显，值得在临床上推广应用。
关键词：胸腰椎骨折伤椎置钉技术神经功能椎体前缘
【中图分类号】R-3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0405-02
在脊柱骨折的治疗中，选择合理的手术治疗方法，对重建脊柱稳定、恢复脊髓和马尾功能以及患者早期康复具有重要意义[1]。脊柱爆裂骨折是指前中柱在压缩载荷作用下发生的损伤，其中胸腰椎损伤最为常见。因其常合并脊髓、圆锥和马尾神经等损伤，如不及时采取有效的治疗手段，则疗效较差甚至引起严重后果[2]。短节段椎弓根螺钉固定（四钉法）治疗胸腰椎骨折是常用的手术方法，但固定后容易出现伤椎高度恢复不够，融合节段后突畸形及内固定失败等并发症[3]。近年来有学者提出经伤椎椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折疗效更佳[4]。2006年5月至2010年10月以來，笔者应用经伤椎椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段骨折37例，取得了良好的效果，现分析如下。
1临床资料
1.1一般资料。本组37例，其中男26例，女11例；年龄24～61岁，平均40.3岁。受伤原因：高处坠落伤18例，车祸伤12例，重物砸伤7例。骨折部位：T1 15例T1 28例，L1 10例，L2 7例，L3 4例，L4 3例。骨折根据Mcaffee分型：爆裂性24例，屈曲压缩性13例，骨折伴脱位5例。神经损伤按Frankel分级：A级5例，B级6例，C级5例，D级15例，E级6例。
1.2手术方法。所有患者均于伤后5～12d实施后路椎弓根螺钉植入复位固定植骨和融合手术。全身麻醉，俯卧位，常规消毒铺巾，利用体位复位，患者俯卧于脊柱手术架上，腹部悬空；取以骨折椎棘突为中心的后正中切口，显露骨折椎及相邻上下椎的椎板、关节突、横突等。根据“人”字嵴顶点，结合Weistein解剖定位法：即腰椎为上关节突外缘垂直线延长线与横突中轴水平线交点，胸椎为小关节的下缘与小关节中线交点的外侧3mm确定椎弓根进针点；根据术前于CT上测量的TSA、SSA角采用徒手置钉法置钉。其中对于骨折椎椎弓根断裂采用开放椎管法：将后部覆盖椎弓根断面的结构去除，显露椎弓根横断面，在直视下植入椎弓根螺钉。术中在伤椎的上下节段常规植入椎弓根螺钉。再在伤椎植入两枚长度较短的万向螺钉，螺钉的进钉方向根据术前影像学对骨折块的判断而有所不同，原则上避开骨折块。所有螺钉的尾端留出两个螺纹，尾端略高于上下节段的螺钉，以增加顶推力。椎弓根骨折或椎弓根直径太小则不植入椎弓根螺钉。置入预弯钛棒。上终板损伤型，将钛棒的一端先固定于上位椎弓根钉，再将钛棒顺序压入伤椎和下位椎体的螺钉内，压棒时将伤椎椎弓根钉向前推顶，纠正后突畸形。拧紧伤椎钉螺母，用加压钳对上下位椎弓根钉进行加压，缩短后柱。下终板损伤型，则先将钛棒固定在下位椎弓根钉，其它步骤类似。完成复位和固定后，侧位透视。透视可见伤椎前柱在杠杆力的作用下高度得到恢复。根据复位情况，决定是否行椎管探查。若复位后发现到伤椎后壁残留部分突起，采用器械将其压迫复位。取自体髂骨和咬除的椎板和棘突混合进行横突间和椎板间植骨。术后24h开始腰背肌锻炼。下肢肌力4级以上者，4～6d后在腰背支具保护下开始行走。术后1周复查X片和CT。测量矢状位后突角度和椎体高度，并观察椎管内骨片的复位情况。12周后去除支具活动。
2结果
术后切口无感染，脊髓神经症状无恶化。随访6～28个月，平均18个月。神经功能改善均有1—3级的恢复。脊柱后凸角为2—6°，平均恢复21°。椎体前缘高度恢复至91%～100%，平均98%。椎体后缘骨折块明显回纳，占椎管矢状径4%—18%，平均回纳39%。术后CT扫描未见“蛋壳”现象，无内固定物松动和断钉、断棒现象，无慢性腰背痛，伤椎高度及脊柱生理弧度无丢失。
3讨论
伤椎置钉技术适用于Gertzbein分类的A型和B1、B2型。B3型损伤由于前柱延长，明显不适用于该方法；C型损伤极不稳定，应采用Ⅰ期或Ⅱ期前后路联合手术。同时必须强调在损伤后4～7d内进行复位，否则考虑前路手术减压[5]椎弓根是脊椎最坚强部分，被认为是椎体的“力量核心”，正确放置椎弓根螺钉具有动力性抵抗力，并且为矫正各个椎体的旋转和矢状面提供支点，只要椎弓根完整，伤椎置钉就能产生作用生物力学稳定性。
Dick J.C.报道在动物腰椎模型上测试6钉固定与4钉固定的生物力学差异，结果6钉固定组优明显减少，为4钉固定的50%～70%。传统4钉固定脊柱不传递弯矩，全部弯矩由内固定承担；在伤椎置入螺钉后34%～44%的弯矩通过脊柱传递。此实验说明在伤椎体置入螺钉可显著改善螺钉的应力分布，减少螺钉负荷。
Mahar的生物力学实验中伤椎置入椎弓根螺钉后，在屈曲应力下骨折椎的上位椎间盘内压有显著的升高，说明伤椎置钉能够承担部分屈曲应力，改善内固定系统的应力分布，从而起到保护损伤的椎间盘和椎体的作用，杜心如通过解剖学研究提供了经伤椎椎弓根螺钉复位治疗胸腰椎爆裂性骨折的形态学基础，其在10具脊柱标本上模拟椎弓根螺钉内固定，共置入60枚螺钉，椎弓根螺钉在侧面位于椎体上1/4处，螺钉前端可直达椎体前缘，并紧贴上终板，距终板仅2～3mm。据此认为椎弓根螺钉在椎体内的位置是经伤椎椎弓根螺钉直接撬拨复位的解剖学依据。
总之，伤椎植钉技术能达到较好的术中复位效果，增强了脊柱的稳定性，既能更好的分散内固定的承载应力，又能减少内固定的松动或断裂。为前柱的自然重建提供了一个良好的基础。较多节段固定损伤减小，术后的椎体高度丢失减小。防止继发性后凸畸形，对患者的术后恢复十分有利。
参考文献
[1]Defino HL，Scarparop P. Fractures of thoracolumbar spine monosegmental fixation[J].Injury，2005，36（2）：B90-97
[2]王集军，刘国辉，杨述华.中华长城系统治疗胸腰椎爆裂骨折[J].实用骨科杂志，2007，13（11）：6462648
[3]李晶，吕国华，王冰，等.胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究[J].中华骨科杂志，2005，5：293-296
[4]昌耘冰，范志丹，夏虹，郑秋坚等.应用伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的生物力学研究与临床应用[J].中国临床解剖学杂志2009，27，3：347—350
[5]Yuan Q，Tian W，Zhang GL，et al.Zhonghua Guke Zazhi 2006；26（4）：217-222
[6]周飞，周文玉，于跃芹等.经伤椎一侧椎弓根通道椎体内植骨并对侧椎弓根置钉固定治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，4，23（4）：271-273