论文部分内容阅读
摘要 目的结核病死灰复燃，再次成为威胁人类健康的杀手，尤其是耐药性结核病的发病率的显著增多，更给医疗带来更大的难题。笔者对耐药结核病的药物治疗进行分析，指导临床医生、患者合理药物治疗结核病。方法根据近些年经验和文献记载情况，综述耐药性结核病的药物治疗方案和策略。结果耐药性结核病强调个体化治疗方案，针对不同类型、不同耐药情况有针对性的进行药物治疗，坚持疗程治疗。结论耐药性结核病的药物治疗仍需进一步的探讨，对结核病人实施规范化的治疗和管理，才能更好的治疗控制结核病的蔓延。
关键词 耐药 抗结核药 治疗方案
中图分类号 R978.3
文献标识码 A
文章编号 1009－6019－(2010)－07－02
结核病是一个古老的疾病，在过去的几个世纪夺去数以百万人的生命。世界卫生组织(WHO)估计每年有900万新结核病患者，每年大约死亡150万，成为仅次于HIV／AIRS的第二大导致死亡的传染性疾病。大约全球1／3感染结核分枝杆菌，接近500万是耐药结核病患者。耐药结核病具有迁延不愈、传染期长、传染性强等特点，根据发病时期可分为原发耐药结核病、继发耐药结核病、广泛耐药结核病，根据耐药情况分为：单耐药结核病、多耐药结核病、耐多药结核病。本文就耐药结核病的药物治疗情况分析如下。
1 耐药结核病出现的原因
耐药结核病的产生与微生物、临床以及规划方面有关。从微生物学角度分析，耐药性是基因突变引起药物对突变菌的效力降低造成的。从临床及规划方面看，不充分或不正确的治疗导致结核病患者体内的耐药突变菌成为优势菌。过去几十年里，不正确的应用抗结核药物导致了新的公共卫生问题－耐药结核病，其发生率不断增加，20世纪70年代利福平的广泛使用导致NDR－TB的出现，进而开始启用二线药物。抗结核药物广泛使用(有时并不正确)，加快了结核病严重耐药菌株(XDR—TB)的产生和传播，使耐药情况急剧变化。广泛耐药结核病(XDR－TB)的总病死率大于50％耐药结核病的出现，给结核病的治疗增加了新的挑战。
2 耐药结核病药物治疗
2.1单耐药结核病
单耐药结核病是指从患者痰或其他体液分离、培养出的结核杆菌，对一种一线抗结核药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)耐药。在治疗中如果使用标准化的短程化疗方案治疗单耐药结核病患者可增加治疗失败和获得性耐药风险，甚至发展为MDR－TB。如对标准化的短程化疗方案进行修改，应从开始就选择可能性最大的治疗方案，随后治疗不能停止有效药物的使用。对于单耐异烟肼的患者，易获得有效的治疗方案。临床上常采用利福平(RIF)+乙胺丁醇(EMB)+吡嗪酰胺(PZA)，每日服药，最短疗程6～9个月，治愈率较高，对于病变广泛者，加用氟喹诺酮类药物可增强疗效，至少6个月。单耐利福平(RIF)患者的治疗疗程较长，RIF与利福布汀和利福喷汀常交叉耐药，试验证明：耐RIF菌株的80％对利福布汀耐药。治疗可选用INH+EMB+一种氟喹诺酮类药物，至少使用PZA2个月；对于空洞、病变广泛的患者，至少要在治疗的最初2个月在以上方案的基础上加一种注射剂。
2.2多耐药结核病
多耐药结核病是指结核杆菌在体外试验中对1种以上的抗结核药物耐药(同时耐INH和RIF除外)。在治疗上应尽可能包括一线药物，在此基础上加一种氟喹诺酮类药物，有些情况可加注射剂。如果患者耐INH+PZA，推荐治疗方案为：RIF+EMB+FQN，最短疗程为9～12个月，广泛者可延长疗程；耐RIF+EMB(±SM)，考虑方案：INH+PZA+FQN+1种注射剂(在治疗初期至少2～3个月)，长期使用注射剂(6个月)可能会提高病变广泛患者的疗效。
2.3耐多药结核病
耐多药结核病指至少同时耐INH和RIF的患者。2004年，世界卫生组织(WHO)统计结果显示，中国、印度和俄罗斯共有261362例MDR－TB患者，将近占全球的2／3，这个数据不容忽视。耐多药结核病的药物治疗方案也备受关注。国际结核病关怀标准(ISTC)17条标准中两条强调耐药结核病，其中第15条建议对MDR－TB患者使用特殊方案，至少包括4种确定或者可能敏感的药物，至少治疗18个月。选择药物时，优先选用有效的一线药物，然后加上氟喹诺酮类药物和注射剂，在4～6种药物方案中，需加上口服二线药物。2008年WHO在《耐药结核病规划管理指南》中提到，如元合理治疗方案，可选用大量异烟肼、克拉霉素和氯法齐明，且费用较低，药源供应相对充分，可优先考虑。有患者治疗采用大量异烟肼(16～20mg／(kg·d))治疗MDR－TB取得良好效果，且不良反应较轻。获得性MDR－TB治疗药物应以敏感、高水平杀菌药物为主，选择药物原则是杀菌活性由高到低选择。有研究者对MDR－TB的疗效进行了分析，Mitnick对秘鲁利马的75例患者社区治疗效果进行了回顾性调查，采用6种药物联合治疗，66人完成至少4个月的治疗，83％可能痊愈。Narita回顾性调查弗罗里达81例患者，39个在结核病医院治疗，42个在社区门诊治疗，门诊患者生存期大于2个月的纳入分析。结果病死率为32％，社区病死率45％，治愈率为48％；住院死亡率为18％，治愈率为79％。
关键词 耐药 抗结核药 治疗方案
中图分类号 R978.3
文献标识码 A
文章编号 1009－6019－(2010)－07－02
结核病是一个古老的疾病，在过去的几个世纪夺去数以百万人的生命。世界卫生组织(WHO)估计每年有900万新结核病患者，每年大约死亡150万，成为仅次于HIV／AIRS的第二大导致死亡的传染性疾病。大约全球1／3感染结核分枝杆菌，接近500万是耐药结核病患者。耐药结核病具有迁延不愈、传染期长、传染性强等特点，根据发病时期可分为原发耐药结核病、继发耐药结核病、广泛耐药结核病，根据耐药情况分为：单耐药结核病、多耐药结核病、耐多药结核病。本文就耐药结核病的药物治疗情况分析如下。
1 耐药结核病出现的原因
耐药结核病的产生与微生物、临床以及规划方面有关。从微生物学角度分析，耐药性是基因突变引起药物对突变菌的效力降低造成的。从临床及规划方面看，不充分或不正确的治疗导致结核病患者体内的耐药突变菌成为优势菌。过去几十年里，不正确的应用抗结核药物导致了新的公共卫生问题－耐药结核病，其发生率不断增加，20世纪70年代利福平的广泛使用导致NDR－TB的出现，进而开始启用二线药物。抗结核药物广泛使用(有时并不正确)，加快了结核病严重耐药菌株(XDR—TB)的产生和传播，使耐药情况急剧变化。广泛耐药结核病(XDR－TB)的总病死率大于50％耐药结核病的出现，给结核病的治疗增加了新的挑战。
2 耐药结核病药物治疗
2.1单耐药结核病
单耐药结核病是指从患者痰或其他体液分离、培养出的结核杆菌，对一种一线抗结核药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)耐药。在治疗中如果使用标准化的短程化疗方案治疗单耐药结核病患者可增加治疗失败和获得性耐药风险，甚至发展为MDR－TB。如对标准化的短程化疗方案进行修改，应从开始就选择可能性最大的治疗方案，随后治疗不能停止有效药物的使用。对于单耐异烟肼的患者，易获得有效的治疗方案。临床上常采用利福平(RIF)+乙胺丁醇(EMB)+吡嗪酰胺(PZA)，每日服药，最短疗程6～9个月，治愈率较高，对于病变广泛者，加用氟喹诺酮类药物可增强疗效，至少6个月。单耐利福平(RIF)患者的治疗疗程较长，RIF与利福布汀和利福喷汀常交叉耐药，试验证明：耐RIF菌株的80％对利福布汀耐药。治疗可选用INH+EMB+一种氟喹诺酮类药物，至少使用PZA2个月；对于空洞、病变广泛的患者，至少要在治疗的最初2个月在以上方案的基础上加一种注射剂。
2.2多耐药结核病
多耐药结核病是指结核杆菌在体外试验中对1种以上的抗结核药物耐药(同时耐INH和RIF除外)。在治疗上应尽可能包括一线药物，在此基础上加一种氟喹诺酮类药物，有些情况可加注射剂。如果患者耐INH+PZA，推荐治疗方案为：RIF+EMB+FQN，最短疗程为9～12个月，广泛者可延长疗程；耐RIF+EMB(±SM)，考虑方案：INH+PZA+FQN+1种注射剂(在治疗初期至少2～3个月)，长期使用注射剂(6个月)可能会提高病变广泛患者的疗效。
2.3耐多药结核病
耐多药结核病指至少同时耐INH和RIF的患者。2004年，世界卫生组织(WHO)统计结果显示，中国、印度和俄罗斯共有261362例MDR－TB患者，将近占全球的2／3，这个数据不容忽视。耐多药结核病的药物治疗方案也备受关注。国际结核病关怀标准(ISTC)17条标准中两条强调耐药结核病，其中第15条建议对MDR－TB患者使用特殊方案，至少包括4种确定或者可能敏感的药物，至少治疗18个月。选择药物时，优先选用有效的一线药物，然后加上氟喹诺酮类药物和注射剂，在4～6种药物方案中，需加上口服二线药物。2008年WHO在《耐药结核病规划管理指南》中提到，如元合理治疗方案，可选用大量异烟肼、克拉霉素和氯法齐明，且费用较低，药源供应相对充分，可优先考虑。有患者治疗采用大量异烟肼(16～20mg／(kg·d))治疗MDR－TB取得良好效果，且不良反应较轻。获得性MDR－TB治疗药物应以敏感、高水平杀菌药物为主，选择药物原则是杀菌活性由高到低选择。有研究者对MDR－TB的疗效进行了分析，Mitnick对秘鲁利马的75例患者社区治疗效果进行了回顾性调查，采用6种药物联合治疗，66人完成至少4个月的治疗，83％可能痊愈。Narita回顾性调查弗罗里达81例患者，39个在结核病医院治疗，42个在社区门诊治疗，门诊患者生存期大于2个月的纳入分析。结果病死率为32％，社区病死率45％，治愈率为48％；住院死亡率为18％，治愈率为79％。