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【摘要】 目的 探讨标准大骨瓣减压术及额颞去骨瓣加内减压术治疗重型颅脑损伤合并脑肿胀的不同疗效。方法 回顾分析56例重型颅脑损伤合并脑肿胀患者的手术资料,按采取的不同手术方式随机分为两组,分别比较两组术后的并发症发生率、近、远期疗效等。结果 两组患者早期并发症发生率及术后一周GOS评分差异有显著性(P<0.05)。近期疗效及晚期并发症发生率比较差异有显著性(P<0.05)。晚期疗效比较差异无显著性(P>0.05)。结论 额颞去骨瓣加内减压术具有损伤小、减压充分、并发症发生率低等特点,能降低死亡率和致残率,提高重型颅脑损伤合并脑肿胀患者的近期疗效,促进恢复。
【关键词】标准大骨瓣减压术;内减压手术;颅脑损伤;脑肿胀
The clinical analysis of two different surgical treatment on severe head injury with brain swelling
LIU Yong-sheng,SONG Lai-jun.Department of Neurosurgery,the First People’s Hospital of Shangqiu city,Henan 476005,China
【Abstract】 Objective To study the different effects of standard large trauma craniotomy and frontotemporal craniectomy and decompression treatment to cure severe head injury with brain swelling.Methods Retrospective analysis of 56 cases of severe head injury with brain swelling in patients with operation data,They were divided into two groups according to the different operation methods,and compared the incidence of postoperative complications,and short-term effect,long-term effect and so on.Results The difference was significant in two groups of patients of incidence of early complications and postoperative GOS score a week(P<0.05).There was a significant difference in close effect and late complication rate(P<0.05).There was no significant differences in late effect(P>0.05).Conclusion Frontotemporal craniotomy and decompression surgery have features such as a little injury,decompression full,low complication rate,and can improve the short-term efficacy of severe head injury with brain swelling in patients,and promote the patients’recovery.
【Key words】Standard large trauma craniotomy;Decompression surgery;Traumatic brain injury;Brain swelling
重型颅脑损伤在临床工作中十分常见,多因合并颅内脑挫裂伤、脑内血肿、广泛颅骨骨折和脑水肿等而导致较高的死亡率和致残率,多数情况下需要立即开颅手术减压,以挽救患者生命。但对重型颅脑损伤头颅CT主要表现为弥漫性脑肿胀的患者,人们对其是否需要手术减压以及采取哪种手术方式减压等问题到目前还有争议。我科自2007年5月至2010年1月分别采用标准大骨瓣减压术和额颞去骨瓣加内减压术两种方法治疗重型颅脑损伤合并脑肿胀患者56例,本文比较评价各自手术效果,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共56例,男44例,女12例;年龄15~85岁,平均38.6岁,其中以20~40岁年龄组最多。既往有高血压病史者9例,糖尿病病史者5例。单纯头颅外伤(含颅底骨折)者40例,合并其他脏器及肢体损伤者16例,包括面部外伤、肢体骨折、肋骨骨折及肺部挫伤、锁骨骨折、骨盆骨折及脏器损伤(肝脏、脾脏及肾脏挫伤、挫裂伤)等。
1.2 临床表现 入院时大多数患者神志不清,GCS评分:3~5分14例,6~8分35例,9分及以上7例。肢体强直37例,瞳孔不等大34例,一侧肢体瘫痪45例。头颅CT检查:主要表现为弥漫性脑组织肿胀和低密度改变,中线多数居中或轻度移位,在脑干周围及颅底组织表现尤为明显,脑干周围池受压变狭窄或不规则消失,外侧裂池变小或消失,脑沟变小,脑组织饱满,脑室系统受压变小,特别是第三脑室缩小或消失。多数患者一侧头皮肿胀淤血,合并一侧额颞顶部薄层硬膜下出血者31例,硬膜外血肿者26例,广泛蛛网膜下腔出血者44例,脑组织不规则出血灶者11例,无明显出血表现者10例。
1.3 手术方法 入院后首先保持患者呼吸道通畅,必要时行气管插管或切开改善呼吸,维持血压、脉搏等使生命体征稳定。所有患者入院后均急诊手术。手术距发病时间1.5~48 h,平均7.5 h。①标准大骨瓣减压术(A组,27例):患者平卧位,待全麻平稳后,头偏向一侧,头托固定,取病灶侧额颞顶部大问号形头皮切口,颅内无明显出血者常规取右侧开颅,切口下端距耳屏前1.0 cm直抵颧弓,掀起皮瓣,分离颞肌做额颞顶部游离骨瓣,骨窗大小约10.0 cm×12.0 cm,骨窗要求足够大、足够低,分别露出前颅底及中颅窝,必要时可咬除部分颧弓。骨窗周边硬脑膜悬吊后,弧形或放射状剪开硬脑膜,充分减压,患者若有硬膜下薄层血肿或硬膜外血肿则给予清除,硬脑膜修补缝合,去除骨瓣,减张缝合颞肌,放置皮瓣下引流管,分层缝合皮下及头皮全层;②额颞部去骨瓣加内减压术(B组,29例):患者全麻满意后,仰卧侧头位,一般取耳屏前弯曲向前的额颞部弧形切口,切口下端距耳屏前1.0 cm直抵颧弓,结扎颞浅动脉额支,掀起皮瓣后推开颞肌及额骨骨膜,做额颞部游离骨瓣,骨窗大小约为6.0 cm×8.0 cm,分别显露前颅底及中颅窝,骨窗周边硬脑膜悬吊后,弧形或放射状剪开硬脑膜,充分减压,清除硬膜下薄层血肿或硬膜外血肿后常规切除额极及颞极脑组织内减压,术腔放置引流管,硬脑膜修补减张缝合,骨瓣去除。术后均给予降颅压、预防感染和应激性消化道溃疡、止血等常规措施治疗,引流管24~48 h拔除。术后第2天常规复查头颅CT。
1.4 评估方法 术后24 h常规复查CT了解颅内有无术区再出血及脑干环池、第三脑室是否显示。术后一周观察近期常见并发症发生的种类,并对意识状态进行评估,采用GCS评分法。术后一个月时观察晚期并发症如脑膨出及脑积水等的发生率,并按照GOS评定近期疗效。按ADL分级对手术6个月以后患者的生活、工作机自理能力进行分级评估。
1.5 统计学处理 计数资料率的比较用χ2检验,等级资料用单向有序列联表资料的Wilcoxon秩和检验,以α=0.05为检验水准,P<0.05为差异有统计学意义。应用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。
2 结果
2.1 并发症的种类 两组患者术后脑池显示率及主要并发症发生率用χ2检验,差异有显著性(P<0.05),见表1。
2.2 两组患者术后一周GCS评分比较用单向有序列联表资料的Wilcoxon秩和检验(W值599.500,P=0.028),差异有显著性(P<0.05),见表2。
2.3 两组患者术后一个月GOS评分及晚期并发症发生率比较近期疗效,用单向有序列联表资料的Wilcoxon秩和检验(W值492.000,P=0.007),差异有显著性(P<0.05),见表3。
2.5 两组患者术后6个月按ADL评分比较远期疗效,用单向有序列联表资料的Wilcoxon秩和检验(W值455.000,P=0.052),差异无显著性(P>0.05),见表4。
3 讨论
3.1 颅脑损伤后脑肿胀的原因 部分重型颅脑损伤患者伤后主要表现为弥漫性的脑组织肿胀,危害巨大,可导致恶性高颅压,患者可出现昏迷或昏迷逐渐加深,瞳孔散大,自主呼吸减弱或停止,甚至最终导致心跳停止而临床死亡。其发生的可能原因为:①病理生理改变[1]:主要是钙超载和自由基的增多。研究已证实钙超载是引起神经细胞损害、血脑屏障破坏和创伤性脑水肿的关键因素。氧自由基可破坏血脑屏障,是导致细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿的重要因素;②脑血管损伤:脑损伤发生时,由于加速或减速的作用,可使颅内供血动脉和回流静脉发生原发震荡损伤,造成血管内膜或分支损伤与痉挛[2],出现动脉供血区的梗死或静脉回流障碍。其次可发生血管的移位损伤,颅内血肿、脑挫伤水肿等导致的急性颅内压增高,特别是压力不均衡时,通常导致脑组织的移位,脑血管不可避免的要受到扭曲、牵拉及移位,造成血管的狭窄、闭塞和内膜的损害,形成附壁血栓,使远端脑组织缺血缺氧[3],导致血脑屏障的破坏。骑跨静脉窦的硬膜外血肿更容易影响颅内静脉回流,有研究显示横窦或窦汇区的硬膜外血肿超过3 ml就会影响静脉回流,使脑组织淤血肿胀,颅内压急剧升高;③微循环障碍:由于创伤后颅内压增高,脑灌注压下降,血流缓慢等原因,导致微循环障碍。脑损伤后脑血管对CO2的收缩反应能力丧失,脑血管处于扩张状态;同时脑干血管运动中枢和下丘脑血管调节中枢受损引起广泛性的脑血管麻痹性扩张,脑血流过度灌注。国内庞琦等[4]研究证实人脑桥静脉流出端具有特殊的结构,存在大量致密的胶原纤维,当颅内压增高时,机体的反应不但不是促进静脉血液的流出以减少颅内容物的体积,而是出现脑桥静脉流出端阻力增加,静脉血流出减少,颅内血管床淤血,颅内容物体积增加,从而导致颅内压进一步增高的恶性循环[5],这一现象与机体受到其他外部损害产生的良性代偿是不同的。另外,脑损伤时微血管自动调节机制丧失,血液流变学改变,局部可出现微循环灌注减少,甚至无灌注现象,这与颅内其他部位脑组织广泛的过度灌注形成恶性循环,加重受伤脑组织的缺血和水肿;④血管扩张/水肿因子的释放[6]:颅脑损伤后脑内某些核团大量释放血管扩张因子,同时脑局灶性损伤区产生水肿因子等,导致脑血管床的异常开放,发生脑组织过度灌注,使脑组织处于一种充血水肿的状态。这种病理改变可能主要发在脑干和颅底脑组织,是导致患者意识、瞳孔和呼吸急剧变化的主要原因。
3.2 标准大骨瓣减压手术的局限性 重型颅脑损伤患者若合并脑肿胀时往往病情危重,需要急诊开颅减压抢救患者生命。其手术方法主要有标准大骨瓣减压术及额颞部去骨瓣加内减压术。早期标准大骨瓣减压术曾得到广泛临床应用,由于减压充分,颅内压缓解明显,对局灶性脑挫裂伤的救治取得了明显的治疗效果。重型颅脑损伤合并弥漫性脑肿胀的患者应用这种手术方式时由于只去除了较大的骨瓣,未能进一步内减压,术后患者肿胀的脑组织容易通过骨窗发生脑膨出,骨窗张力较高,颅内压仍不能得到有效的缓解。故A组患者在术后早期的并发症发生率及脑肿胀缓解率和B组相比差异有统计学意义,术后一周时GCS评分与B组相比差异仍有统计学意义。另外在长期的临床实践中,我们发现由于这种方法强调的是骨窗尽可能大,对弥漫性脑肿胀患者可能产生不利的后果:较大的减压窗由于开放了颅腔容积和改变了脑脊液的循环动力学,术后易出现脑膨出和脑积水[7];
膨出后的功能区脑组织及血管容易在骨窗边缘发生嵌顿,影响血液供应和静脉回流,造成功能区脑组织早期的进一步缺血、水肿以及晚期的软化及坏死,可造成神经功能不可逆的损坏;脑积水的发生同样会影响甚至恶化患者的意识及功能恢复。所以在术后一个月时的GOS评分及脑膨出、脑积水等晚期并发症的发生率二者相比差异仍有统计学意义。
3.3 额颞部去骨瓣加内减压手术的优势 ①额颞部去骨瓣手术虽然所去除的骨瓣比标准大骨瓣要小,但前颅底及中颅窝显露到位,减压充分,处于顶部的大脑功能区组织没有显露在骨窗中,得以颅骨的保护,为后期神经功能的恢复创造了有利的基础;②由于在术中切除了位于哑区的额极及颞极脑组织,既相对增加了颅内空间,又缩减了肿胀脑组织的体积,使减压更加充分,受压的脑组织就可能会自动缓慢复位,脑疝自动缓解;③术中对脑组织牵拉轻,不良刺激及损伤小,手术时间相对缩短,降低了手术风险;④对颅腔容积改变影响小,不明显影响脑脊液循环的动力学改变,术后发生脑膨出及脑积水的几率明显下降;⑤利于患者日后的颅骨修补,既降低了耗材的费用,又有效减少了修补手术常见并发症的发生。近年来,国内有学者利用术中B超技术来确定颅内病灶的位置及切除的范围[8],利用术中皮层体感诱发电位(Co-SEP)及皮层直接电刺激术(Co-ST)[9]等来保护功能区皮层及皮层下核团结构的正常,提高了手术切除的安全性。患者近期疗效明显好于标准大骨瓣组,两者相比差异具有统计学意义。
针对重型颅脑损伤合并脑肿胀患者,手术的主要目的在于迅速减压,阻滞脑组织神经功能进行性丧失,缓解病情,帮助患者渡过生命危险期。通过本组资料显示患者术后6个月的ADL评分比较中已无显著性差别。说明额颞部去骨瓣加内减压手术能明显降低重型颅脑损伤合并脑肿胀患者的早期高颅压,减少并发症的发生,对早期神经功能恢复具有明显的促进作用。
参考文献
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学.湖北科学技术出版社,2005:432-435.
[2] 蔡可胜,刘学东,冬伟,等.重型颅脑外伤术后并发脑梗死.中华神经医学杂志,2003,2(4):224-226.
[3] 王建涛,徐秀敏,姚维成,等.外伤性颅内血肿清除术后脑梗死的临床分析.中华神经外科疾病研究杂志,2007,6(4):364-365.
[4] 庞琪,司志超,贺红卫,等.人脑桥静脉流出端的超微结构观察及其生物学意义探讨.中华神经外科杂志,2006,22(11):688-691.
[5] Lang DA,Teasdale GM,Macpherson P,et al.Diffuse brain swelling after head injury:more of ten m alignatin adults than child.J Neurosurgery,1994,80:675.
[6] 赵卫忠,周祺,金鹏,等.减压后脑损伤.中华神经外科杂志,2008,24(12):932-934.
[7] 张世忠,邹志浩,徐如祥.颅脑外伤后同期行脑室-腹腔分流及颅骨修补术的疗效分析.中华神经外科杂志,2005,21(8):494-496.
[8] 张俊义,王建军,李玉峰,等.术中B超辅助下颅内病变切除.中华神经外科杂志,2009,25(11):1036-1038.
[9] 王伟民,白红民,李天栋,等.脑功能区胶质瘤手术中的新技术.中华神经外科杂志,2007,23(6):428-431.
【关键词】标准大骨瓣减压术;内减压手术;颅脑损伤;脑肿胀
The clinical analysis of two different surgical treatment on severe head injury with brain swelling
LIU Yong-sheng,SONG Lai-jun.Department of Neurosurgery,the First People’s Hospital of Shangqiu city,Henan 476005,China
【Abstract】 Objective To study the different effects of standard large trauma craniotomy and frontotemporal craniectomy and decompression treatment to cure severe head injury with brain swelling.Methods Retrospective analysis of 56 cases of severe head injury with brain swelling in patients with operation data,They were divided into two groups according to the different operation methods,and compared the incidence of postoperative complications,and short-term effect,long-term effect and so on.Results The difference was significant in two groups of patients of incidence of early complications and postoperative GOS score a week(P<0.05).There was a significant difference in close effect and late complication rate(P<0.05).There was no significant differences in late effect(P>0.05).Conclusion Frontotemporal craniotomy and decompression surgery have features such as a little injury,decompression full,low complication rate,and can improve the short-term efficacy of severe head injury with brain swelling in patients,and promote the patients’recovery.
【Key words】Standard large trauma craniotomy;Decompression surgery;Traumatic brain injury;Brain swelling
重型颅脑损伤在临床工作中十分常见,多因合并颅内脑挫裂伤、脑内血肿、广泛颅骨骨折和脑水肿等而导致较高的死亡率和致残率,多数情况下需要立即开颅手术减压,以挽救患者生命。但对重型颅脑损伤头颅CT主要表现为弥漫性脑肿胀的患者,人们对其是否需要手术减压以及采取哪种手术方式减压等问题到目前还有争议。我科自2007年5月至2010年1月分别采用标准大骨瓣减压术和额颞去骨瓣加内减压术两种方法治疗重型颅脑损伤合并脑肿胀患者56例,本文比较评价各自手术效果,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共56例,男44例,女12例;年龄15~85岁,平均38.6岁,其中以20~40岁年龄组最多。既往有高血压病史者9例,糖尿病病史者5例。单纯头颅外伤(含颅底骨折)者40例,合并其他脏器及肢体损伤者16例,包括面部外伤、肢体骨折、肋骨骨折及肺部挫伤、锁骨骨折、骨盆骨折及脏器损伤(肝脏、脾脏及肾脏挫伤、挫裂伤)等。
1.2 临床表现 入院时大多数患者神志不清,GCS评分:3~5分14例,6~8分35例,9分及以上7例。肢体强直37例,瞳孔不等大34例,一侧肢体瘫痪45例。头颅CT检查:主要表现为弥漫性脑组织肿胀和低密度改变,中线多数居中或轻度移位,在脑干周围及颅底组织表现尤为明显,脑干周围池受压变狭窄或不规则消失,外侧裂池变小或消失,脑沟变小,脑组织饱满,脑室系统受压变小,特别是第三脑室缩小或消失。多数患者一侧头皮肿胀淤血,合并一侧额颞顶部薄层硬膜下出血者31例,硬膜外血肿者26例,广泛蛛网膜下腔出血者44例,脑组织不规则出血灶者11例,无明显出血表现者10例。
1.3 手术方法 入院后首先保持患者呼吸道通畅,必要时行气管插管或切开改善呼吸,维持血压、脉搏等使生命体征稳定。所有患者入院后均急诊手术。手术距发病时间1.5~48 h,平均7.5 h。①标准大骨瓣减压术(A组,27例):患者平卧位,待全麻平稳后,头偏向一侧,头托固定,取病灶侧额颞顶部大问号形头皮切口,颅内无明显出血者常规取右侧开颅,切口下端距耳屏前1.0 cm直抵颧弓,掀起皮瓣,分离颞肌做额颞顶部游离骨瓣,骨窗大小约10.0 cm×12.0 cm,骨窗要求足够大、足够低,分别露出前颅底及中颅窝,必要时可咬除部分颧弓。骨窗周边硬脑膜悬吊后,弧形或放射状剪开硬脑膜,充分减压,患者若有硬膜下薄层血肿或硬膜外血肿则给予清除,硬脑膜修补缝合,去除骨瓣,减张缝合颞肌,放置皮瓣下引流管,分层缝合皮下及头皮全层;②额颞部去骨瓣加内减压术(B组,29例):患者全麻满意后,仰卧侧头位,一般取耳屏前弯曲向前的额颞部弧形切口,切口下端距耳屏前1.0 cm直抵颧弓,结扎颞浅动脉额支,掀起皮瓣后推开颞肌及额骨骨膜,做额颞部游离骨瓣,骨窗大小约为6.0 cm×8.0 cm,分别显露前颅底及中颅窝,骨窗周边硬脑膜悬吊后,弧形或放射状剪开硬脑膜,充分减压,清除硬膜下薄层血肿或硬膜外血肿后常规切除额极及颞极脑组织内减压,术腔放置引流管,硬脑膜修补减张缝合,骨瓣去除。术后均给予降颅压、预防感染和应激性消化道溃疡、止血等常规措施治疗,引流管24~48 h拔除。术后第2天常规复查头颅CT。
1.4 评估方法 术后24 h常规复查CT了解颅内有无术区再出血及脑干环池、第三脑室是否显示。术后一周观察近期常见并发症发生的种类,并对意识状态进行评估,采用GCS评分法。术后一个月时观察晚期并发症如脑膨出及脑积水等的发生率,并按照GOS评定近期疗效。按ADL分级对手术6个月以后患者的生活、工作机自理能力进行分级评估。
1.5 统计学处理 计数资料率的比较用χ2检验,等级资料用单向有序列联表资料的Wilcoxon秩和检验,以α=0.05为检验水准,P<0.05为差异有统计学意义。应用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。
2 结果
2.1 并发症的种类 两组患者术后脑池显示率及主要并发症发生率用χ2检验,差异有显著性(P<0.05),见表1。
2.2 两组患者术后一周GCS评分比较用单向有序列联表资料的Wilcoxon秩和检验(W值599.500,P=0.028),差异有显著性(P<0.05),见表2。
2.3 两组患者术后一个月GOS评分及晚期并发症发生率比较近期疗效,用单向有序列联表资料的Wilcoxon秩和检验(W值492.000,P=0.007),差异有显著性(P<0.05),见表3。
2.5 两组患者术后6个月按ADL评分比较远期疗效,用单向有序列联表资料的Wilcoxon秩和检验(W值455.000,P=0.052),差异无显著性(P>0.05),见表4。
3 讨论
3.1 颅脑损伤后脑肿胀的原因 部分重型颅脑损伤患者伤后主要表现为弥漫性的脑组织肿胀,危害巨大,可导致恶性高颅压,患者可出现昏迷或昏迷逐渐加深,瞳孔散大,自主呼吸减弱或停止,甚至最终导致心跳停止而临床死亡。其发生的可能原因为:①病理生理改变[1]:主要是钙超载和自由基的增多。研究已证实钙超载是引起神经细胞损害、血脑屏障破坏和创伤性脑水肿的关键因素。氧自由基可破坏血脑屏障,是导致细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿的重要因素;②脑血管损伤:脑损伤发生时,由于加速或减速的作用,可使颅内供血动脉和回流静脉发生原发震荡损伤,造成血管内膜或分支损伤与痉挛[2],出现动脉供血区的梗死或静脉回流障碍。其次可发生血管的移位损伤,颅内血肿、脑挫伤水肿等导致的急性颅内压增高,特别是压力不均衡时,通常导致脑组织的移位,脑血管不可避免的要受到扭曲、牵拉及移位,造成血管的狭窄、闭塞和内膜的损害,形成附壁血栓,使远端脑组织缺血缺氧[3],导致血脑屏障的破坏。骑跨静脉窦的硬膜外血肿更容易影响颅内静脉回流,有研究显示横窦或窦汇区的硬膜外血肿超过3 ml就会影响静脉回流,使脑组织淤血肿胀,颅内压急剧升高;③微循环障碍:由于创伤后颅内压增高,脑灌注压下降,血流缓慢等原因,导致微循环障碍。脑损伤后脑血管对CO2的收缩反应能力丧失,脑血管处于扩张状态;同时脑干血管运动中枢和下丘脑血管调节中枢受损引起广泛性的脑血管麻痹性扩张,脑血流过度灌注。国内庞琦等[4]研究证实人脑桥静脉流出端具有特殊的结构,存在大量致密的胶原纤维,当颅内压增高时,机体的反应不但不是促进静脉血液的流出以减少颅内容物的体积,而是出现脑桥静脉流出端阻力增加,静脉血流出减少,颅内血管床淤血,颅内容物体积增加,从而导致颅内压进一步增高的恶性循环[5],这一现象与机体受到其他外部损害产生的良性代偿是不同的。另外,脑损伤时微血管自动调节机制丧失,血液流变学改变,局部可出现微循环灌注减少,甚至无灌注现象,这与颅内其他部位脑组织广泛的过度灌注形成恶性循环,加重受伤脑组织的缺血和水肿;④血管扩张/水肿因子的释放[6]:颅脑损伤后脑内某些核团大量释放血管扩张因子,同时脑局灶性损伤区产生水肿因子等,导致脑血管床的异常开放,发生脑组织过度灌注,使脑组织处于一种充血水肿的状态。这种病理改变可能主要发在脑干和颅底脑组织,是导致患者意识、瞳孔和呼吸急剧变化的主要原因。
3.2 标准大骨瓣减压手术的局限性 重型颅脑损伤患者若合并脑肿胀时往往病情危重,需要急诊开颅减压抢救患者生命。其手术方法主要有标准大骨瓣减压术及额颞部去骨瓣加内减压术。早期标准大骨瓣减压术曾得到广泛临床应用,由于减压充分,颅内压缓解明显,对局灶性脑挫裂伤的救治取得了明显的治疗效果。重型颅脑损伤合并弥漫性脑肿胀的患者应用这种手术方式时由于只去除了较大的骨瓣,未能进一步内减压,术后患者肿胀的脑组织容易通过骨窗发生脑膨出,骨窗张力较高,颅内压仍不能得到有效的缓解。故A组患者在术后早期的并发症发生率及脑肿胀缓解率和B组相比差异有统计学意义,术后一周时GCS评分与B组相比差异仍有统计学意义。另外在长期的临床实践中,我们发现由于这种方法强调的是骨窗尽可能大,对弥漫性脑肿胀患者可能产生不利的后果:较大的减压窗由于开放了颅腔容积和改变了脑脊液的循环动力学,术后易出现脑膨出和脑积水[7];
膨出后的功能区脑组织及血管容易在骨窗边缘发生嵌顿,影响血液供应和静脉回流,造成功能区脑组织早期的进一步缺血、水肿以及晚期的软化及坏死,可造成神经功能不可逆的损坏;脑积水的发生同样会影响甚至恶化患者的意识及功能恢复。所以在术后一个月时的GOS评分及脑膨出、脑积水等晚期并发症的发生率二者相比差异仍有统计学意义。
3.3 额颞部去骨瓣加内减压手术的优势 ①额颞部去骨瓣手术虽然所去除的骨瓣比标准大骨瓣要小,但前颅底及中颅窝显露到位,减压充分,处于顶部的大脑功能区组织没有显露在骨窗中,得以颅骨的保护,为后期神经功能的恢复创造了有利的基础;②由于在术中切除了位于哑区的额极及颞极脑组织,既相对增加了颅内空间,又缩减了肿胀脑组织的体积,使减压更加充分,受压的脑组织就可能会自动缓慢复位,脑疝自动缓解;③术中对脑组织牵拉轻,不良刺激及损伤小,手术时间相对缩短,降低了手术风险;④对颅腔容积改变影响小,不明显影响脑脊液循环的动力学改变,术后发生脑膨出及脑积水的几率明显下降;⑤利于患者日后的颅骨修补,既降低了耗材的费用,又有效减少了修补手术常见并发症的发生。近年来,国内有学者利用术中B超技术来确定颅内病灶的位置及切除的范围[8],利用术中皮层体感诱发电位(Co-SEP)及皮层直接电刺激术(Co-ST)[9]等来保护功能区皮层及皮层下核团结构的正常,提高了手术切除的安全性。患者近期疗效明显好于标准大骨瓣组,两者相比差异具有统计学意义。
针对重型颅脑损伤合并脑肿胀患者,手术的主要目的在于迅速减压,阻滞脑组织神经功能进行性丧失,缓解病情,帮助患者渡过生命危险期。通过本组资料显示患者术后6个月的ADL评分比较中已无显著性差别。说明额颞部去骨瓣加内减压手术能明显降低重型颅脑损伤合并脑肿胀患者的早期高颅压,减少并发症的发生,对早期神经功能恢复具有明显的促进作用。
参考文献
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学.湖北科学技术出版社,2005:432-435.
[2] 蔡可胜,刘学东,冬伟,等.重型颅脑外伤术后并发脑梗死.中华神经医学杂志,2003,2(4):224-226.
[3] 王建涛,徐秀敏,姚维成,等.外伤性颅内血肿清除术后脑梗死的临床分析.中华神经外科疾病研究杂志,2007,6(4):364-365.
[4] 庞琪,司志超,贺红卫,等.人脑桥静脉流出端的超微结构观察及其生物学意义探讨.中华神经外科杂志,2006,22(11):688-691.
[5] Lang DA,Teasdale GM,Macpherson P,et al.Diffuse brain swelling after head injury:more of ten m alignatin adults than child.J Neurosurgery,1994,80:675.
[6] 赵卫忠,周祺,金鹏,等.减压后脑损伤.中华神经外科杂志,2008,24(12):932-934.
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