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摘要：
目的：提高膝关节镜手术配合的技术水平。方法： 通过对52例膝关节镜手术配合操作总结经验及教训。结果： 52例手术均顺利进行，取得良好的临床效果。结论： 通过充分的术前准备，准确熟练的术中配合，术后关节镜设备保养是保证手术顺利完成的重要环节。
关键词：膝关节镜；手术；护理
【中图分类号】
R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0145-02
膝关节镜手术是一种骨科微创手术，是通过关节镜直视下的手术操作，较开放手术具有疼痛轻、卧床时间短、关节活动易于恢复、住院时间短、皮肤疤痕小等优点，已成为膝关节疾病诊治的重要手段。我院于2013年1月～2013年12月共完成该类手术52例，其中包括难度较大的膝关节镜下前、后交叉韧带重建术7例。取得了良好的效果，提高了患者的生活质量。现将手术配合与体会报造如下。
1临床资料
本组病例52例，其中男35例，女17例，年龄14～73岁，平均年龄53岁。其中膝关节镜检加清理术10例，膝关节游离体摘除术5例，半月板部分切除术8例，半月板切除术4例，半月板囊肿切除术3例，盘状半月板成形术3例，滑膜切除术5例，前交叉韧带重建术3例，后交叉韧带重建术4例，膝关节粘连松解术7例。
2术前准备
2.1患者准备： 术前1天访视患者，了解病人状况，向病人介绍手术环境、手术体位、麻醉方法、检查手术部位及皮肤准备，嘱病人术前禁食、禁饮8小时。重视心理、社会因素，加强心理护理，建立良好的医患关系。这类患者大多是中老年患者，病程长，有些经过反复治疗但效果不佳的，加上这类手术又是新、精、尖技术，费用又高，这些原因使患者产生紧张、忧虑、恐惧、自信心不足等不良心理状态。因此，手术室护士应态度和蔼、耐心、适时地给予相应的心理疏导和心理支持，让患者更多地了解心理卫生对疾病的重要性，加强自我心理调节[1]。从而消除了患者紧张恐惧情绪，以良好的心理及生理状态接受手术。
2.2手术间准备与布置： 关节镜手术无菌要求严格，应有专用手术间，减少搬动仪器，减少人员流动，并定期作空气和物表细菌培养，在指标达到规定标准的情况下方可进行手术。术前开启层流净化系统，温度控制在22℃～25℃，湿度50～60%。光线不宜过亮，以免影响影像清晰度。术中所需的显像系统应放置在患者健侧、术者对面、 距地面1.5～1.6 m处，面向术者便于医生操作时观察。冷光源机、射频等离子机、电动刨削机应根据医生要求放置在适当位置。电动止血仪、冲洗及引流系统均放置在手术侧。检查各仪器性能确保功能状态良好。
2.3器械准备： 根据器械质地的不同，选择相应的灭菌方式，原则上应尽可能的采取高压灭菌方法，如关节镜常规器械包、探针、半月板剥离子、套针、刮匙、进水管针、髓核钳等进行高压灭菌，而不耐高温的如内镜、镜鞘套、管心、冷光源光缆、摄像机光缆、刨削刀手柄、刨削刀打磨器、胶管等，应采用过氧化氢等离子低温灭菌。有接台手术的，我院采用小型高压窝和汇热灭菌机分别对器械进行灭菌，另外使用一次性保护套包裹各种光缆导线。
2.4其他物品准备： 灌洗液（等渗冲洗液），4号丝线，尖刀片，擦镜纸，3 L、45 cm×45 cm粘贴手术巾1张，45 cm×30 cm粘贴手术巾2张，弹力绷带、止血带、驱血带、棉垫等。
3术中配合
3.1巡回护士配合
3.1.1安全核对： 患者进入手术室后再次认真、仔细核对患者、手术部位及所携带物品，再次检查术前各项准备工作是否完善。
3.1.2输液用药： 建立有效的静脉通路，在其左上肢桡V穿刺留置针。术前合理使用抗生素，带入手术室的抗生素应于手术开始前30分钟输注并在使用驱血带之前输完，这样可以保持手术中有效的血药浓度。严格执行无菌技术操作，认真核对术中输液和用药。
3.1.3协助麻醉： 大多数行硬脊膜外阻滞麻醉，个别患者行全身麻醉，配合医生做好麻醉。
3.1.4体位安置：平卧位，患肢需屈膝90°这样便于术者变换关节位置，做各方位的检查和治疗，适当约束患者肢体，防止体位变动及坠床。
3.1.5止血带的使用在患肢大腿上1/3处用石膏衬垫缠绕4层，使其宽度略宽于袖带，再将袖带缠与石膏衬垫上，平整无皱折[2]，并调好压力及时间待用，时间为1h，一般不超过1.5h。下肢压力通常为60KPA.若手术时间过长止血带放气后需间隔 5～10 min再冲气使用[3]。以免肢体因长时间缺血引起神经麻痹及血液循环障碍。
3.1.6等渗冲洗液的使用：将冲洗液悬挂在手术床头、术者旁输液架上，高与关节腔100～120 cm处。灌洗液要保持适宜的压力，注意观察及时更换冲洗液，以免气泡进入关节腔，影响术者视野。
3.1.7手术开始时将洗手护士递下线各种连线接好，打开电源开关，无误后再连接吸引器，备两个吸引器，以备膝关节腔内出血较多时使用。将纤维光束、摄像头、电动刨削刀及射频等离子缆线连接到相应仪器上，并调节好其功率。术中根据手术需要随时调整设备及光线，及时供应手术台上所需的物品。
3.1.8观察病情：术中注意患者生命体征变化，动态监测血氧饱和度及保持输液、输氧通畅。严密观察病情，特别是上止血带后，患者肢体有酸胀感，易引起烦躁，应主动询问、安慰病人，做好心理护理。使用冲洗液后注意观察患者衣裤、手术台及地面有无潮湿、漏液，查找原因，及时纠正，并及时更换集液桶及吸引瓶，保证手顺利进行。
3.2器械护士配合：器械护士洗手后整理器械台，检查器械、物品是否齐全。协助医生消毒、铺巾。关节镜手术过程中要持续冲洗关节腔，为防止手术野潮湿，无菌区域不受污染。手术区域远、近两端用45 cm×30 cm粘帖手术巾进行封闭，手术区域用45 cm×45 cm粘贴手术巾保护，其附带一引流袋，能将从关节腔内流出的灌注液引流到集液桶内，保证手术区域干燥、无菌，减少感染机会，同时保持手术间的整洁。将各种仪器缆线和冲洗系统固定在手术台上。患肢屈膝90°，术者在膝前内下、前外下选择两处切口。膝前内下切口插入操作器械，前外下切口插入关节窥镜。协助将冲洗系统连接至关节镜鞘上，开放冲洗系统，使关节腔充分扩张，进行腔内操作，根据手术需要两侧切口可交替使用。根据半月板损伤类型决定半月板切除的多少和手术方法，切除破损的半月板，修整保留的半月板游离缘使其光滑[4]。滑膜切除者另做后内、后外侧入路，以清除关节囊后方滑膜。交叉韧带重建术一般取腘绳肌移植，另做膝前内侧缘切口取肌腱，并制做胫骨隧道。术中器械护士应熟悉器械名称，掌握其性能、手术步骤，术中观察监视屏，了解手术进展，提前备好所需用物，正确传递咬、割、刮、刨、剪等器械，并注意各管道无扭曲、打结，要认真、主动配合手术，并注意动作要轻柔。手术结束后协助医生用棉垫及弹力绷带加压包扎切口，松紧度要适宜。注意保留标本。
4术后整理
手术结束后护送病人回病房，做好床前交接班。整理、清洁手术间，关节窥镜应单独清洗，镜面及镜头用湿棉轻轻拭洗，不可用力拭擦。离子刀严禁用水擦洗。其他器械应按内镜清洗流程进行清洗。锐利器械用保护套套好，各种导线严禁打折，盘成内径大于10 cm以上圆形。关节镜各种仪器和器械定位放置，设有专人管理和保养，并登记其使用时间及性能。
5体会
5.1随着微创技术的发展，临床上大大减少了基础护理的负担，使医患之间有更多时间交流、沟通，更好地做好心理護理，使其在最短时间达到最好的恢复状态，缩短住院时间。
5.2膝关节镜下手术是一项侵入性操作技术，术中要严格无菌操作。手术前必须保证设备、器械、用品配备齐全并确保性能良好。护士应熟悉各仪器的性能、使用步骤、连接方式，严格操作规程。膝关节镜属贵重精密仪器，手术器械具有长、细、锐、利、易折断几大特点，使用时应注意操作轻柔、稳准。正确地使用和妥善保管膝关节镜的设备和器械，能有效地延长寿命，从而使其发挥更大的作用。
5.3随着各类新技术水平的提高，作为手术室护士应不断提高专业理论水平及操作技术显得尤为重要。
参考文献
[1] 李党香，刘环亚.冠心病患者的患病行为及影响因素分析[J]. 2008，43（5）：452-453
[2]曾华云， 陈阳霞. 医用石膏衬垫在气压止血带中的应用.解放军护理杂志，2007，24（2）：78-78.
[3]周力，孙健荷.手术室专业护理知识.北京科学技术出版社， 2007： 161
[4]张大伟，许建中，李文辉.关节镜下治疗盘状半月板损伤的临床观察-中国实用医刊-2009，36（7）：64-65.
目的：提高膝关节镜手术配合的技术水平。方法： 通过对52例膝关节镜手术配合操作总结经验及教训。结果： 52例手术均顺利进行，取得良好的临床效果。结论： 通过充分的术前准备，准确熟练的术中配合，术后关节镜设备保养是保证手术顺利完成的重要环节。
关键词：膝关节镜；手术；护理
【中图分类号】
R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0145-02
膝关节镜手术是一种骨科微创手术，是通过关节镜直视下的手术操作，较开放手术具有疼痛轻、卧床时间短、关节活动易于恢复、住院时间短、皮肤疤痕小等优点，已成为膝关节疾病诊治的重要手段。我院于2013年1月～2013年12月共完成该类手术52例，其中包括难度较大的膝关节镜下前、后交叉韧带重建术7例。取得了良好的效果，提高了患者的生活质量。现将手术配合与体会报造如下。
1临床资料
本组病例52例，其中男35例，女17例，年龄14～73岁，平均年龄53岁。其中膝关节镜检加清理术10例，膝关节游离体摘除术5例，半月板部分切除术8例，半月板切除术4例，半月板囊肿切除术3例，盘状半月板成形术3例，滑膜切除术5例，前交叉韧带重建术3例，后交叉韧带重建术4例，膝关节粘连松解术7例。
2术前准备
2.1患者准备： 术前1天访视患者，了解病人状况，向病人介绍手术环境、手术体位、麻醉方法、检查手术部位及皮肤准备，嘱病人术前禁食、禁饮8小时。重视心理、社会因素，加强心理护理，建立良好的医患关系。这类患者大多是中老年患者，病程长，有些经过反复治疗但效果不佳的，加上这类手术又是新、精、尖技术，费用又高，这些原因使患者产生紧张、忧虑、恐惧、自信心不足等不良心理状态。因此，手术室护士应态度和蔼、耐心、适时地给予相应的心理疏导和心理支持，让患者更多地了解心理卫生对疾病的重要性，加强自我心理调节[1]。从而消除了患者紧张恐惧情绪，以良好的心理及生理状态接受手术。
2.2手术间准备与布置： 关节镜手术无菌要求严格，应有专用手术间，减少搬动仪器，减少人员流动，并定期作空气和物表细菌培养，在指标达到规定标准的情况下方可进行手术。术前开启层流净化系统，温度控制在22℃～25℃，湿度50～60%。光线不宜过亮，以免影响影像清晰度。术中所需的显像系统应放置在患者健侧、术者对面、 距地面1.5～1.6 m处，面向术者便于医生操作时观察。冷光源机、射频等离子机、电动刨削机应根据医生要求放置在适当位置。电动止血仪、冲洗及引流系统均放置在手术侧。检查各仪器性能确保功能状态良好。
2.3器械准备： 根据器械质地的不同，选择相应的灭菌方式，原则上应尽可能的采取高压灭菌方法，如关节镜常规器械包、探针、半月板剥离子、套针、刮匙、进水管针、髓核钳等进行高压灭菌，而不耐高温的如内镜、镜鞘套、管心、冷光源光缆、摄像机光缆、刨削刀手柄、刨削刀打磨器、胶管等，应采用过氧化氢等离子低温灭菌。有接台手术的，我院采用小型高压窝和汇热灭菌机分别对器械进行灭菌，另外使用一次性保护套包裹各种光缆导线。
2.4其他物品准备： 灌洗液（等渗冲洗液），4号丝线，尖刀片，擦镜纸，3 L、45 cm×45 cm粘贴手术巾1张，45 cm×30 cm粘贴手术巾2张，弹力绷带、止血带、驱血带、棉垫等。
3术中配合
3.1巡回护士配合
3.1.1安全核对： 患者进入手术室后再次认真、仔细核对患者、手术部位及所携带物品，再次检查术前各项准备工作是否完善。
3.1.2输液用药： 建立有效的静脉通路，在其左上肢桡V穿刺留置针。术前合理使用抗生素，带入手术室的抗生素应于手术开始前30分钟输注并在使用驱血带之前输完，这样可以保持手术中有效的血药浓度。严格执行无菌技术操作，认真核对术中输液和用药。
3.1.3协助麻醉： 大多数行硬脊膜外阻滞麻醉，个别患者行全身麻醉，配合医生做好麻醉。
3.1.4体位安置：平卧位，患肢需屈膝90°这样便于术者变换关节位置，做各方位的检查和治疗，适当约束患者肢体，防止体位变动及坠床。
3.1.5止血带的使用在患肢大腿上1/3处用石膏衬垫缠绕4层，使其宽度略宽于袖带，再将袖带缠与石膏衬垫上，平整无皱折[2]，并调好压力及时间待用，时间为1h，一般不超过1.5h。下肢压力通常为60KPA.若手术时间过长止血带放气后需间隔 5～10 min再冲气使用[3]。以免肢体因长时间缺血引起神经麻痹及血液循环障碍。
3.1.6等渗冲洗液的使用：将冲洗液悬挂在手术床头、术者旁输液架上，高与关节腔100～120 cm处。灌洗液要保持适宜的压力，注意观察及时更换冲洗液，以免气泡进入关节腔，影响术者视野。
3.1.7手术开始时将洗手护士递下线各种连线接好，打开电源开关，无误后再连接吸引器，备两个吸引器，以备膝关节腔内出血较多时使用。将纤维光束、摄像头、电动刨削刀及射频等离子缆线连接到相应仪器上，并调节好其功率。术中根据手术需要随时调整设备及光线，及时供应手术台上所需的物品。
3.1.8观察病情：术中注意患者生命体征变化，动态监测血氧饱和度及保持输液、输氧通畅。严密观察病情，特别是上止血带后，患者肢体有酸胀感，易引起烦躁，应主动询问、安慰病人，做好心理护理。使用冲洗液后注意观察患者衣裤、手术台及地面有无潮湿、漏液，查找原因，及时纠正，并及时更换集液桶及吸引瓶，保证手顺利进行。
3.2器械护士配合：器械护士洗手后整理器械台，检查器械、物品是否齐全。协助医生消毒、铺巾。关节镜手术过程中要持续冲洗关节腔，为防止手术野潮湿，无菌区域不受污染。手术区域远、近两端用45 cm×30 cm粘帖手术巾进行封闭，手术区域用45 cm×45 cm粘贴手术巾保护，其附带一引流袋，能将从关节腔内流出的灌注液引流到集液桶内，保证手术区域干燥、无菌，减少感染机会，同时保持手术间的整洁。将各种仪器缆线和冲洗系统固定在手术台上。患肢屈膝90°，术者在膝前内下、前外下选择两处切口。膝前内下切口插入操作器械，前外下切口插入关节窥镜。协助将冲洗系统连接至关节镜鞘上，开放冲洗系统，使关节腔充分扩张，进行腔内操作，根据手术需要两侧切口可交替使用。根据半月板损伤类型决定半月板切除的多少和手术方法，切除破损的半月板，修整保留的半月板游离缘使其光滑[4]。滑膜切除者另做后内、后外侧入路，以清除关节囊后方滑膜。交叉韧带重建术一般取腘绳肌移植，另做膝前内侧缘切口取肌腱，并制做胫骨隧道。术中器械护士应熟悉器械名称，掌握其性能、手术步骤，术中观察监视屏，了解手术进展，提前备好所需用物，正确传递咬、割、刮、刨、剪等器械，并注意各管道无扭曲、打结，要认真、主动配合手术，并注意动作要轻柔。手术结束后协助医生用棉垫及弹力绷带加压包扎切口，松紧度要适宜。注意保留标本。
4术后整理
手术结束后护送病人回病房，做好床前交接班。整理、清洁手术间，关节窥镜应单独清洗，镜面及镜头用湿棉轻轻拭洗，不可用力拭擦。离子刀严禁用水擦洗。其他器械应按内镜清洗流程进行清洗。锐利器械用保护套套好，各种导线严禁打折，盘成内径大于10 cm以上圆形。关节镜各种仪器和器械定位放置，设有专人管理和保养，并登记其使用时间及性能。
5体会
5.1随着微创技术的发展，临床上大大减少了基础护理的负担，使医患之间有更多时间交流、沟通，更好地做好心理護理，使其在最短时间达到最好的恢复状态，缩短住院时间。
5.2膝关节镜下手术是一项侵入性操作技术，术中要严格无菌操作。手术前必须保证设备、器械、用品配备齐全并确保性能良好。护士应熟悉各仪器的性能、使用步骤、连接方式，严格操作规程。膝关节镜属贵重精密仪器，手术器械具有长、细、锐、利、易折断几大特点，使用时应注意操作轻柔、稳准。正确地使用和妥善保管膝关节镜的设备和器械，能有效地延长寿命，从而使其发挥更大的作用。
5.3随着各类新技术水平的提高，作为手术室护士应不断提高专业理论水平及操作技术显得尤为重要。
参考文献
[1] 李党香，刘环亚.冠心病患者的患病行为及影响因素分析[J]. 2008，43（5）：452-453
[2]曾华云， 陈阳霞. 医用石膏衬垫在气压止血带中的应用.解放军护理杂志，2007，24（2）：78-78.
[3]周力，孙健荷.手术室专业护理知识.北京科学技术出版社， 2007： 161
[4]张大伟，许建中，李文辉.关节镜下治疗盘状半月板损伤的临床观察-中国实用医刊-2009，36（7）：64-65.