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中图分类号：R714.24+5 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）01-0098-02
先兆子痫是不明病因的妊娠特异性的多系统疾患,约占妊娠总数的5%～7%,是造成围生期孕妇及婴儿死亡的主要原因。该病的治疗问题一直是产科领域中的难点和热点。近来该病病因、发病机制研究的进展为进一步搞好该病的治疗开辟了一些新的思路。其病因及发病机制目前尚不清楚。可能与胎盘、滋养叶细胞缺血或内皮、免疫、神经内分泌功能异常有关 。而先兆子痫或子痫时高血压发生机制则主要为体内缩血管物质(如内皮素、血管紧张素II、儿茶酚胺、加压素、血栓素等)产生增加,而扩血管物质(如一氧化氮、前列腺环素等)绝对或相对减少;也可能与血管对这些缩血管物质的反应性增高有关。目前，对子痫前期、子痫的基本治疗原则是解痉、降压、改善脏器灌流量和脏器功能。在临床上诊治病人要从多脏器可能受累角度，作好临床症状监护，及时发现和掌握疾病发展的进程，并及时予以妥善处理，以免发生严重的、危及生命的并发症。降压药物虽可使血压下降,但同时可减少重要脏器血流量,特别是子宫胎盘的血流量,对胎儿有一定危害,故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍高于 160 /110mmHg者,为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症,酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降得过快过低,避免影响胎儿。先兆子痫治疗中,降压治疗是最重要环节,关键是药物治疗的时机和降压药物的选择。
在降压治疗中，以下从几个方面注意：
1. 降压治疗的时机
妊娠期高血压的治疗要顾及孕产妇及胎儿或新生儿双方的安全,这是不同于其他高血压急症的显著特点 。因此,抗高血压药物的选择、药物治疗的时机要权衡两者双方的利弊。由于伦理等多方面因素,迄今,妊娠高血压药物治疗的大规模、可靠的循证医学依据不多。尽管一些权威机构提供了一些可用于妊娠高血压的药物,但大都是借鉴动物实验间接资料或不全面的临床资料。临床上妊娠高血压的降压用药仍是一个尚未完全解决的问题 。所以,临床医生应在治疗中严密观察,慎重选择治疗方案。
尽管认为慢性高血压以及妊娠期一过性高血压大都预后较好,但仍有少数患者会出现一些严重并发症,如胎盘早期剥离、急性肾功衰竭、心功能不全、脑血管意外等。因此,对于何时开始进行高血压的药物治疗,存在不同意见。有人认为当血压在140～179 /90～109mmHg时,一般不需降压药物治疗,而且即便降压治疗,也不能改善围生期的预后。而事实上,过早的降压治疗虽可以降低孕妇的并发症,但增加了围生期胎儿的危险性。有研究者主张当舒张压(DBP) ≥100mmHg或收缩压(SBP) >170mmHg或虽低于这一水平但伴有糖尿病、心功能不全或肾脏疾病等,应开始药物降压治疗。对于先兆子痫、子痫,一般主张DBP≥110mmHg应静脉降压治疗。在妊娠早期(妊娠3个月内)使用降压药物对胎儿都有较大的风险。
2、降压药物的选择
2. 1 拉贝洛尔 该药在国内已作为妊娠高血压的首选静脉降压药。25～50mg加5%葡萄糖10ml静注,然后根据血压可25～75mg静注,每30分钟重复1次,直到达300mg;或者首次静注后持续静滴1～2mg/min,待血压控制到90～100mmHg时,改维持量0. 5mg/min或逐渐改用口服药。拉贝洛尔不良反应比较少,大剂量时可有心动过缓,体位性低血压。
2. 2 肼苯哒嗪 国外作为妊娠急症的首选静脉用药,具有扩张周围小血管,降低外周阻力,从而降低血压,同时有增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量的作用。用法: 5mg加5%葡萄糖10～20ml静注或肌注,然后每30分钟静注5～10mg或持续静滴0. 5～10mg/h;或20～40mg加于5%葡萄糖250～500ml中静滴,注意调节速度,舒张压不能低于90mmHg。不良反应有低血压休克、恶心、眩晕、头痛、面红、心悸,此药不宜快速、大剂量及长期应用。
2. 3 酚妥拉明 为α受体阻滞剂,具有扩张末梢血管、扩张肾血管、降低外周阻力,尤其适用于伴有心力衰竭、肺水肿患者。用法: 10～20mg加于5%葡萄糖液250ml中静滴。
2. 4 利血平 0. 25mg,口服3次/日或1～2mg肌注, 6小时1次。有使胎心减慢,新生儿鼻塞等不良反应,胎儿分娩前4～6小时内忌用。
2. 5 二氮嗪 化学结构类似噻嗪类利尿剂,但无利尿作用,静脉给药时降压作用快而强。激活血管平滑肌ATP敏感的K+通道,使细胞内K+外流,细胞超极化,血管扩张,外周阻力下降。30 ～50mg,静注, 10～15分钟1次。主要不良反应:抑制分娩、反射性引起钠水潴留和心率加快。因抑制胰岛β细胞分泌胰岛素而致高血糖。20世纪90年代后已很少使用。
2. 6 硝普钠 通过直接分解成一氧化氮,扩张血管,而具有降压作用。静脉用药后可降低心脏的前后负荷。其药物特点是降压作用强,起效快,药物的半衰期仅数分钟,静滴结束后作用很快消失。用药时要严密监护血压。该药易通过胎盘,引起胎儿氰化物中毒,严格讲被列为妊娠禁忌药物。但如妊娠高血压危象时,其他降压药无效,可酌情小剂量,短时使用。用量为0. 5～3μg/ ( kg•min) ,静脉滴入。药物先用少量液体溶解后用5%葡萄糖稀释后避光静滴。
2. 7 其他 硝苯地平和可乐定,因作用强,起效快,故也用于妊娠高血压急重症。
3、适时终止妊娠：
是在现阶段子痫前期治疗的根本措施，治疗过程中遇到以下情况应考虑终止妊娠：①子痫抽搐控制以后6h左右；②子痫前期（重度）经积极治疗24~72h，症状仍控制不理想；③胎盘早剥；④胎儿窘迫：胎心监护出现频发晚期减速和重度变异减速，脐动脉血流舒张期为0或出现反向血流；⑤重度胎儿生长受限。目前主张终止妊娠方式以剖宫产为主。终止妊娠时间应根据本单位条件、经验，在充分权衡母婴利弊情况下，做出选择，最好在35周或以后，以提高胎儿、新生儿存活率。
参考文献:
[1] Coppage KH, SibaiBM. Treatment of hypertensive complications in pregnancy[ J ]. Curr Pharm Des, 2005, 11∶749 - 757.
[2] Afifi Y, Churchill D. Pharmacological treatment of hypertension in p regnancy[ J ]. Curr Pharm Des, 2003, 9∶1745 - 1753.
[3] Wagner LK. Diagnosis and management of preeclamp sia [ J ]. Am Fam Physician, 2004, 15; 70 (12) ∶2317 - 2424.
[4] PaternosterDM, Fantinato S, Manganelli F, et al. Recent progress in the therapeutic management of p re2eclamp sia [ J ]. Expert Op in Pharmacother, 2004, 5∶2233 - 2239.
[5] Duley L. Pre2eclampsia and hypertension [ J ]. Clin Evid, 2002,(7) ∶1296 - 309.
先兆子痫是不明病因的妊娠特异性的多系统疾患,约占妊娠总数的5%～7%,是造成围生期孕妇及婴儿死亡的主要原因。该病的治疗问题一直是产科领域中的难点和热点。近来该病病因、发病机制研究的进展为进一步搞好该病的治疗开辟了一些新的思路。其病因及发病机制目前尚不清楚。可能与胎盘、滋养叶细胞缺血或内皮、免疫、神经内分泌功能异常有关 。而先兆子痫或子痫时高血压发生机制则主要为体内缩血管物质(如内皮素、血管紧张素II、儿茶酚胺、加压素、血栓素等)产生增加,而扩血管物质(如一氧化氮、前列腺环素等)绝对或相对减少;也可能与血管对这些缩血管物质的反应性增高有关。目前，对子痫前期、子痫的基本治疗原则是解痉、降压、改善脏器灌流量和脏器功能。在临床上诊治病人要从多脏器可能受累角度，作好临床症状监护，及时发现和掌握疾病发展的进程，并及时予以妥善处理，以免发生严重的、危及生命的并发症。降压药物虽可使血压下降,但同时可减少重要脏器血流量,特别是子宫胎盘的血流量,对胎儿有一定危害,故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍高于 160 /110mmHg者,为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症,酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降得过快过低,避免影响胎儿。先兆子痫治疗中,降压治疗是最重要环节,关键是药物治疗的时机和降压药物的选择。
在降压治疗中，以下从几个方面注意：
1. 降压治疗的时机
妊娠期高血压的治疗要顾及孕产妇及胎儿或新生儿双方的安全,这是不同于其他高血压急症的显著特点 。因此,抗高血压药物的选择、药物治疗的时机要权衡两者双方的利弊。由于伦理等多方面因素,迄今,妊娠高血压药物治疗的大规模、可靠的循证医学依据不多。尽管一些权威机构提供了一些可用于妊娠高血压的药物,但大都是借鉴动物实验间接资料或不全面的临床资料。临床上妊娠高血压的降压用药仍是一个尚未完全解决的问题 。所以,临床医生应在治疗中严密观察,慎重选择治疗方案。
尽管认为慢性高血压以及妊娠期一过性高血压大都预后较好,但仍有少数患者会出现一些严重并发症,如胎盘早期剥离、急性肾功衰竭、心功能不全、脑血管意外等。因此,对于何时开始进行高血压的药物治疗,存在不同意见。有人认为当血压在140～179 /90～109mmHg时,一般不需降压药物治疗,而且即便降压治疗,也不能改善围生期的预后。而事实上,过早的降压治疗虽可以降低孕妇的并发症,但增加了围生期胎儿的危险性。有研究者主张当舒张压(DBP) ≥100mmHg或收缩压(SBP) >170mmHg或虽低于这一水平但伴有糖尿病、心功能不全或肾脏疾病等,应开始药物降压治疗。对于先兆子痫、子痫,一般主张DBP≥110mmHg应静脉降压治疗。在妊娠早期(妊娠3个月内)使用降压药物对胎儿都有较大的风险。
2、降压药物的选择
2. 1 拉贝洛尔 该药在国内已作为妊娠高血压的首选静脉降压药。25～50mg加5%葡萄糖10ml静注,然后根据血压可25～75mg静注,每30分钟重复1次,直到达300mg;或者首次静注后持续静滴1～2mg/min,待血压控制到90～100mmHg时,改维持量0. 5mg/min或逐渐改用口服药。拉贝洛尔不良反应比较少,大剂量时可有心动过缓,体位性低血压。
2. 2 肼苯哒嗪 国外作为妊娠急症的首选静脉用药,具有扩张周围小血管,降低外周阻力,从而降低血压,同时有增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量的作用。用法: 5mg加5%葡萄糖10～20ml静注或肌注,然后每30分钟静注5～10mg或持续静滴0. 5～10mg/h;或20～40mg加于5%葡萄糖250～500ml中静滴,注意调节速度,舒张压不能低于90mmHg。不良反应有低血压休克、恶心、眩晕、头痛、面红、心悸,此药不宜快速、大剂量及长期应用。
2. 3 酚妥拉明 为α受体阻滞剂,具有扩张末梢血管、扩张肾血管、降低外周阻力,尤其适用于伴有心力衰竭、肺水肿患者。用法: 10～20mg加于5%葡萄糖液250ml中静滴。
2. 4 利血平 0. 25mg,口服3次/日或1～2mg肌注, 6小时1次。有使胎心减慢,新生儿鼻塞等不良反应,胎儿分娩前4～6小时内忌用。
2. 5 二氮嗪 化学结构类似噻嗪类利尿剂,但无利尿作用,静脉给药时降压作用快而强。激活血管平滑肌ATP敏感的K+通道,使细胞内K+外流,细胞超极化,血管扩张,外周阻力下降。30 ～50mg,静注, 10～15分钟1次。主要不良反应:抑制分娩、反射性引起钠水潴留和心率加快。因抑制胰岛β细胞分泌胰岛素而致高血糖。20世纪90年代后已很少使用。
2. 6 硝普钠 通过直接分解成一氧化氮,扩张血管,而具有降压作用。静脉用药后可降低心脏的前后负荷。其药物特点是降压作用强,起效快,药物的半衰期仅数分钟,静滴结束后作用很快消失。用药时要严密监护血压。该药易通过胎盘,引起胎儿氰化物中毒,严格讲被列为妊娠禁忌药物。但如妊娠高血压危象时,其他降压药无效,可酌情小剂量,短时使用。用量为0. 5～3μg/ ( kg•min) ,静脉滴入。药物先用少量液体溶解后用5%葡萄糖稀释后避光静滴。
2. 7 其他 硝苯地平和可乐定,因作用强,起效快,故也用于妊娠高血压急重症。
3、适时终止妊娠：
是在现阶段子痫前期治疗的根本措施，治疗过程中遇到以下情况应考虑终止妊娠：①子痫抽搐控制以后6h左右；②子痫前期（重度）经积极治疗24~72h，症状仍控制不理想；③胎盘早剥；④胎儿窘迫：胎心监护出现频发晚期减速和重度变异减速，脐动脉血流舒张期为0或出现反向血流；⑤重度胎儿生长受限。目前主张终止妊娠方式以剖宫产为主。终止妊娠时间应根据本单位条件、经验，在充分权衡母婴利弊情况下，做出选择，最好在35周或以后，以提高胎儿、新生儿存活率。
参考文献:
[1] Coppage KH, SibaiBM. Treatment of hypertensive complications in pregnancy[ J ]. Curr Pharm Des, 2005, 11∶749 - 757.
[2] Afifi Y, Churchill D. Pharmacological treatment of hypertension in p regnancy[ J ]. Curr Pharm Des, 2003, 9∶1745 - 1753.
[3] Wagner LK. Diagnosis and management of preeclamp sia [ J ]. Am Fam Physician, 2004, 15; 70 (12) ∶2317 - 2424.
[4] PaternosterDM, Fantinato S, Manganelli F, et al. Recent progress in the therapeutic management of p re2eclamp sia [ J ]. Expert Op in Pharmacother, 2004, 5∶2233 - 2239.
[5] Duley L. Pre2eclampsia and hypertension [ J ]. Clin Evid, 2002,(7) ∶1296 - 309.