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【摘 要】应用健康管理常见的膳食指导等模式，在结核病药物治疗的同时，进行膳食营养指导等干预措施，增强患者营养状况和机体免疫力水平，对提高抗结核药物治疗效果有着积极意义。
【关键词】结核病；健康管理；干预模式
【中图分类号】R51 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0774—02
結核病是种古老的传染病，如今全球结核病仍呈持续蔓延状态。结核病的发生发展与结核菌的毒力和数量有关，同时也和感染者营养状况和机体免疫力水平密切相关[1]。目前，在结核病的治疗和管理过程中，各类患者化疗方案使用、药物不良反应的监测、抗药性研究和督导管理技术等方面逐渐趋于规范、完善，但针对患者个体营养支持等辅助治疗手段多缺乏应用。本文通过分析结核病的发生发展与营养学的关系，探讨在抗结核药物治疗同时，应用健康管理模式，采取以膳食营养指导为重点的干预措施，达到提高抗结核药物治疗效果、促进痊愈的目的。
1 营养-免疫-结核病之间的关系
营养状况、免疫功能和结核病之间存在着复杂的动态相互作用。营养不良可致细胞免疫功能下降，成为结核病从感染到发病的一个主要原因，并使病情进展、恶化。结核病发病后，机体一系列病理、生理变化又可导致或加重营养不良。
1.1 营养不良状态下，蛋白质减少影响免疫器官发育、结构和功能。营养不良者T淋巴细胞及其亚群的计数发生变化，细胞免疫功能存在缺陷，且营养不良程度与免疫受损程度相关[2]。
结核病免疫是T淋巴细胞介导的细胞免疫，CD4+细胞在结核病免疫中发挥了关键作用。外周血CD4+细胞与肺结核病情严重性相关，病情越严重，细胞数越低[3]。当结核菌初次进入人体，首先被巨噬细胞吞噬、溶解，结核菌抗原复合物附着于巨噬细胞表面，强烈吸引T淋巴细胞。CD4+细胞完成抗原识别变成致敏的T淋巴细胞，发生母细胞化，在淋巴结皮质区或脾脏中央小动脉周围迅速繁殖分裂，大部分成为效应T细胞。效应T细胞如再次接触结核菌，在与其所释放的多种淋巴因子的协同、综合作用下，完成杀灭、清除等细胞免疫效应的全过程。
因此，营养不良可使免疫功能下降，结核菌在组织内大量繁殖而致病。严重营养不良和免疫功能低下会导致病情迁延不愈、进展和恶化。
1.2 结核病发病后，患者长期低热、咳嗽、气促等症状使基础代谢率增加50%～150%，盗汗增加了氮和氨基酸从汗液中丢失，干酪样坏死病变修复过程增加了蛋白质等的消耗。食欲减退和胃肠道药物不良反应又使得摄入量减少。上述变化导致摄入与消耗出现负平衡，脂肪、肌肉组织分解代谢增加，出现消瘦、乏力和体重减轻。因此，结核病治疗更加需营养支持，以保持正氮平衡。
1.3 增加不同营养素的摄入，对增加药物治疗效果和促进痊愈有积极意义。适当增加碳水化合物和脂肪以补充热量消耗，增加蛋白质摄入不仅可提高机体免疫力，还可维持血清白蛋白水平，确保抗痨药物的有效血药浓度。维生素A 能增强机体免疫力，B族维生素有改善食欲的作用，维生素C有利于病灶愈合和血红蛋白合成，维生素D能促进钙吸收。补充铁剂可改善因咯血引起的血红蛋白下降，钙剂可促进病灶钙化趋向稳定。
了解营养-免疫-结核病之间的关系，有助于理解在药物治疗同时，应用健康管理模式对患者生活方式进行干预的必要性和重要性。
2 结核病与健康管理
健康管理主要是通过监测、分析、评估、健康咨询和指导等手段，对健康危险因素进行干预的全过程。结核病患者个体营养状况对疾病康复有较大影响，在此，简单探讨药物治疗过程中，以膳食营养指导为重点健康管理干预措施的应用。
2.1膳食指导遵循“高热量、高蛋白和高维生素”原则，适当补充钙、铁、锌等无机盐。
2.1.1热量摄入应略高于正常人，建议结合营养水平、体力劳动和疾病状况将摄入总量控制在2000～3000千卡。合并糖尿病合者应坚持胰岛素治疗，在糖尿病饮食基础上适当增加摄入。脂肪虽可供给人体较多的热量，但过多的脂肪会增加消化系统负担。
2.1.2 蛋白质是供给细胞生长、组织修复和制造抗体的来源，其摄入以量足质优为原则。建议每日摄入量达到80～100克，以优质蛋白为主，如畜禽肉类、鱼肉类、乳制品及大豆制品。肉类中兔肉脂肪含量极低，且多为不饱和脂肪酸，长期食用也不会引起脂肪在体内的堆积[3]。大豆（黄豆、黑豆、青豆）含蛋白质达到35%～40%，适宜作为结核病患者补充蛋白质的食材。
2.1.3 维生素补充以鲜蔬、水果为主。结核病患者食谱应保证足够的蔬菜和水果，其中蔬菜摄入不低于500克/天。不同蔬菜中营养素的组成和含量各异，建议每日选择不同品种烹调，既满足口味又能满足多种营养素需要。
2.1.4铁和钙的补充相当重要。动物肝脏、动物血、蕈类、绿叶蔬菜等食材富含铁，但应注意动物内脏引起胆固醇升高的风险。豆浆较牛奶含有更多铁，每天早餐500毫升豆浆，配以面包、馒头等主食可满足营养需要。每百毫升牛奶中含钙在100毫克以上，牛奶也易吸收的优质蛋白，推荐每日饮用250～500毫升牛奶，可同时补充蛋白质和钙。
2.2 心理辅导、戒烟等其他干预措施
结核病治疗期间，通过多种途径随时予以健康指导和心理辅导，帮助树立治疗决心，可提高治疗的依从性，减少并发症。养成并保持健康生活方式，合理膳食，适量运动，戒烟限酒、心理平衡是最适宜推广的结核病非药物治疗手段。
参考文献：
[1] 唐神结，高文，等.临床结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2011：324.
[2] 汪学智，王琳，等.肺结核患者营养不良程度与细胞免疫状态的关系[J].临床肺科杂志，2010，15（8）：1132.
[3] 李德宪，张天托，等.治疗期肺结核患者外周血CD4+T细胞变化的临床意义[J].细胞与分子免疫学杂志，2010，26（7）：684.
[4] 张军辉.浅谈肺结核病人的饮食护理[J].中外健康文摘，2009，31：201.
作者简介：
曾祥荣（1978～），男，主治医师。主要研究方向：临床结核病；健康管理。
【关键词】结核病；健康管理；干预模式
【中图分类号】R51 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0774—02
結核病是种古老的传染病，如今全球结核病仍呈持续蔓延状态。结核病的发生发展与结核菌的毒力和数量有关，同时也和感染者营养状况和机体免疫力水平密切相关[1]。目前，在结核病的治疗和管理过程中，各类患者化疗方案使用、药物不良反应的监测、抗药性研究和督导管理技术等方面逐渐趋于规范、完善，但针对患者个体营养支持等辅助治疗手段多缺乏应用。本文通过分析结核病的发生发展与营养学的关系，探讨在抗结核药物治疗同时，应用健康管理模式，采取以膳食营养指导为重点的干预措施，达到提高抗结核药物治疗效果、促进痊愈的目的。
1 营养-免疫-结核病之间的关系
营养状况、免疫功能和结核病之间存在着复杂的动态相互作用。营养不良可致细胞免疫功能下降，成为结核病从感染到发病的一个主要原因，并使病情进展、恶化。结核病发病后，机体一系列病理、生理变化又可导致或加重营养不良。
1.1 营养不良状态下，蛋白质减少影响免疫器官发育、结构和功能。营养不良者T淋巴细胞及其亚群的计数发生变化，细胞免疫功能存在缺陷，且营养不良程度与免疫受损程度相关[2]。
结核病免疫是T淋巴细胞介导的细胞免疫，CD4+细胞在结核病免疫中发挥了关键作用。外周血CD4+细胞与肺结核病情严重性相关，病情越严重，细胞数越低[3]。当结核菌初次进入人体，首先被巨噬细胞吞噬、溶解，结核菌抗原复合物附着于巨噬细胞表面，强烈吸引T淋巴细胞。CD4+细胞完成抗原识别变成致敏的T淋巴细胞，发生母细胞化，在淋巴结皮质区或脾脏中央小动脉周围迅速繁殖分裂，大部分成为效应T细胞。效应T细胞如再次接触结核菌，在与其所释放的多种淋巴因子的协同、综合作用下，完成杀灭、清除等细胞免疫效应的全过程。
因此，营养不良可使免疫功能下降，结核菌在组织内大量繁殖而致病。严重营养不良和免疫功能低下会导致病情迁延不愈、进展和恶化。
1.2 结核病发病后，患者长期低热、咳嗽、气促等症状使基础代谢率增加50%～150%，盗汗增加了氮和氨基酸从汗液中丢失，干酪样坏死病变修复过程增加了蛋白质等的消耗。食欲减退和胃肠道药物不良反应又使得摄入量减少。上述变化导致摄入与消耗出现负平衡，脂肪、肌肉组织分解代谢增加，出现消瘦、乏力和体重减轻。因此，结核病治疗更加需营养支持，以保持正氮平衡。
1.3 增加不同营养素的摄入，对增加药物治疗效果和促进痊愈有积极意义。适当增加碳水化合物和脂肪以补充热量消耗，增加蛋白质摄入不仅可提高机体免疫力，还可维持血清白蛋白水平，确保抗痨药物的有效血药浓度。维生素A 能增强机体免疫力，B族维生素有改善食欲的作用，维生素C有利于病灶愈合和血红蛋白合成，维生素D能促进钙吸收。补充铁剂可改善因咯血引起的血红蛋白下降，钙剂可促进病灶钙化趋向稳定。
了解营养-免疫-结核病之间的关系，有助于理解在药物治疗同时，应用健康管理模式对患者生活方式进行干预的必要性和重要性。
2 结核病与健康管理
健康管理主要是通过监测、分析、评估、健康咨询和指导等手段，对健康危险因素进行干预的全过程。结核病患者个体营养状况对疾病康复有较大影响，在此，简单探讨药物治疗过程中，以膳食营养指导为重点健康管理干预措施的应用。
2.1膳食指导遵循“高热量、高蛋白和高维生素”原则，适当补充钙、铁、锌等无机盐。
2.1.1热量摄入应略高于正常人，建议结合营养水平、体力劳动和疾病状况将摄入总量控制在2000～3000千卡。合并糖尿病合者应坚持胰岛素治疗，在糖尿病饮食基础上适当增加摄入。脂肪虽可供给人体较多的热量，但过多的脂肪会增加消化系统负担。
2.1.2 蛋白质是供给细胞生长、组织修复和制造抗体的来源，其摄入以量足质优为原则。建议每日摄入量达到80～100克，以优质蛋白为主，如畜禽肉类、鱼肉类、乳制品及大豆制品。肉类中兔肉脂肪含量极低，且多为不饱和脂肪酸，长期食用也不会引起脂肪在体内的堆积[3]。大豆（黄豆、黑豆、青豆）含蛋白质达到35%～40%，适宜作为结核病患者补充蛋白质的食材。
2.1.3 维生素补充以鲜蔬、水果为主。结核病患者食谱应保证足够的蔬菜和水果，其中蔬菜摄入不低于500克/天。不同蔬菜中营养素的组成和含量各异，建议每日选择不同品种烹调，既满足口味又能满足多种营养素需要。
2.1.4铁和钙的补充相当重要。动物肝脏、动物血、蕈类、绿叶蔬菜等食材富含铁，但应注意动物内脏引起胆固醇升高的风险。豆浆较牛奶含有更多铁，每天早餐500毫升豆浆，配以面包、馒头等主食可满足营养需要。每百毫升牛奶中含钙在100毫克以上，牛奶也易吸收的优质蛋白，推荐每日饮用250～500毫升牛奶，可同时补充蛋白质和钙。
2.2 心理辅导、戒烟等其他干预措施
结核病治疗期间，通过多种途径随时予以健康指导和心理辅导，帮助树立治疗决心，可提高治疗的依从性，减少并发症。养成并保持健康生活方式，合理膳食，适量运动，戒烟限酒、心理平衡是最适宜推广的结核病非药物治疗手段。
参考文献：
[1] 唐神结，高文，等.临床结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2011：324.
[2] 汪学智，王琳，等.肺结核患者营养不良程度与细胞免疫状态的关系[J].临床肺科杂志，2010，15（8）：1132.
[3] 李德宪，张天托，等.治疗期肺结核患者外周血CD4+T细胞变化的临床意义[J].细胞与分子免疫学杂志，2010，26（7）：684.
[4] 张军辉.浅谈肺结核病人的饮食护理[J].中外健康文摘，2009，31：201.
作者简介：
曾祥荣（1978～），男，主治医师。主要研究方向：临床结核病；健康管理。