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【摘要】 目的 讨论卵巢支持-间质细胞瘤的临床病理学表现。方法 分析两例卵巢支持-间质细胞瘤的临床资料、病理表现、辅助检查并查阅文献进行归纳总结。结果 卵巢支持-间质细胞瘤多以盆腔肿物就诊，血游离睾酮水平升高，结合组织病理镜下诊断，免疫组织化学检查等可以确诊。结论 卵巢支持-间质细胞瘤诊断主要依靠病理检查，可结合临床表现、辅助检查等等。
【关键词】 卵巢肿瘤；支持-间质细胞瘤；临床病理学表现
文章编号：1004-7484（2013）-12-7083-02
卵巢支持-间质细胞瘤（Sertoli-Leydig cell tumor）是一类少见的肿瘤，病理特征是出现不同比例和不同分化水平的Sertoli细胞、Leydig细胞和纤维母细胞。现经过分析今年发现的两例卵巢支持-间质细胞瘤的临床表现、辅助检查、病理检查等，旨在提高该肿瘤的诊断水平。
1 临床资料
病例1：女，39岁，平素月经规律，停经3月，发现盆腔肿物3日，查血游离睾酮3.02ng/ml，结合患者高雄体征，考虑为多囊卵巢综合征，给予醋酸甲羟孕酮片及达因35调经，一月后无明显诱因出现下腹胀痛，偶有肛门坠胀感，以盆腔肿物性质待查收入院手术。手术见左侧卵巢囊肿直径6厘米，表面光滑，色灰白，壁薄。
病例2：女，29岁，主因月经紊乱一年，下腹痛一月就诊。近一年3-6个月月经来潮一次，B超提示卵巢巧克力囊肿，建议手术，患者拒绝，自行去外院口服中药治疗，一月后下腹痛加重，二次来院就诊，B超提示卵巢囊实性占位，查血游离睾酮1.49ng/ml，结合月经稀发，考虑卵巢囊肿，多囊卵巢综合症有可能，行腹腔镜探查术。术中见左侧卵巢肿物直径5厘米，逆时针旋转720度，表面光滑，色灰白，囊实性。
2 病理检查及诊断
临床送检标本大体检查后，经10%中性福尔马林固定，常规制成石蜡切片，行HE染色镜下诊断及免疫组织化学检查。
病例1：送检灰黄色囊皮样组织一块，体积3cmx2cmx2cm，壁厚0.3cm，部分区域增厚突起，可见小囊腔。镜下可见肿瘤细胞弥漫分布，部分区域条索状或实心小管状，肿瘤细胞核小，圆形或卵圆形，胞浆少，核分裂像可见，局部区域可见裂隙样结构和囊腔，内衬单层或数层立方形细胞，并可见胃肠道上皮。免疫组织化学检查inhibin（+），calretinin（+），CD99（+），EMA（-），CD68（-），Syn（-）。病理诊断：伴有网状分化的支持-间质细胞瘤，伴异源性成分。
病例2：送检灰白灰黄相间碎组织一堆，体积4cmx3cmx3cm，质韧。镜下可见肿瘤细胞排列为实心小管，细胞柱状，胞核向基底，小管被纤维组织分隔，局部区域肿瘤细胞排列为条索状。核卵圆形，核仁不明显，无核沟。免疫组织化学检查inhibin（+），calretinin（+），CD99（-），CEA（-），EMA（-）。病理诊断：支持-间质细胞瘤（高-中分化）。
3 讨 论
卵巢支持-间质细胞瘤是非常少见的卵巢肿瘤，也称男性母细胞瘤、睾丸母细胞瘤。有人统计仅占性索间质肿瘤的1%，而占卵巢原发肿瘤的1‰左右[1]。一般分为5类：分化良好的肿瘤，中度分化肿瘤，分化不良肿瘤，含有异源成分的肿瘤和网状型肿瘤。含有异源成分的约占此类肿瘤的20%，自1982年以来，仅有散在病例报道[2]。支持-间质细胞瘤主要发生于10-30岁（平均25岁），青春期罕见，绝经后不到10%.也有人报道网状型肿瘤发生于较年轻妇女（平均年龄17岁）。分化良好的肿瘤平均发生年龄为35岁，分化中等及分化不良肿瘤则在平均年龄25岁好发。75%患者表现出雄激素过多的症状或体征，包括早期出现月经稀发，继之闭经[3]。乳房萎瘪、痤疮、多毛、秃发、声调变低及阴蒂肥大等。血浆睾酮等雄激素水平可能升高。本組两例均表现为月经稀发，病例1出现多毛，病例2体征不明显，二者血游离睾酮为3.02ng/ml及1.49ng/ml，均呈不同程度增高，故临床均考虑为多囊卵巢综合症。
支持-间质细胞瘤一般较大，98%为单侧发生，界限清楚，平均大小为13cm。切面实性，可见小囊或局灶出血，质硬，灰黄色，结节状。中-低分化者瘤体平均直径15cm，切面呈囊实性，内含透明黄色液体，囊内壁有时可见息肉状突起，实性区常呈分叶状，出血坏死较明显。网状型支持-间质细胞瘤体积比一般的支持-间质细胞瘤大，平均17cm，部分切面呈海绵状，伴出血，常有囊腔形成，囊壁光滑或见乳头状或息肉状突起。而含有异源成分的肿瘤体积较大，有时切面可见明显的出血坏死及充满黏液的囊腔，灰黄色，质脆。本组病例肿瘤体积均未超过10cm。例1肿物为灰黄色囊性，囊皮增厚区域切面可见小囊腔，内充满黏液。病例2肿物为囊实性，以灰白灰黄色相间实性为主。由于两例均为腹腔镜手术，送检为破碎的组织。
高分化的肿瘤由一致的空心或实性小管结构组成，衬以分化较好的支持细胞，管内可见嗜酸性分泌物。间质内Leydig细胞含量不等，可呈巢状分布于小管间，少数也可成片块状排列。细胞一般无异型性，核分裂象罕见。中分化与低分化肿瘤组织学表现有多种类型及各种细胞的混合，通常在同一个瘤体内的不同部位显示不同分化。两种细胞皆可呈现不同程度的未成熟性。中等分化的肿瘤细胞常呈结节状或小叶状分布，由疏松的纤维性间质分隔。瘤细胞排列为空心小管状、窄而短的条索状或轮廓不清的片块状。瘤细胞呈柱状、圆形、多边形，细胞胞浆少或淡染，核小，圆形或有棱角，典型的呈高柱状，葵花子样，一端尖细，一端钝圆。支持细胞和Leydig细胞可以含胞浆内脂质空泡，核异型性不大，偶尔也见奇异核，核分裂象少。纤维性间质中可见较成熟的Leydig细胞成簇、单个或成片分布。低分化肿瘤一般为梭形细胞呈片状排列，核异型性大，这些肉瘤样区域核分裂象多见。 网状型是指肿瘤组织呈相互吻合的裂隙样腔隙结构，重演睾丸网样的小管状网状结构。這一类型仅见于中、低分化支持-间质细胞瘤，当网状成分占整个瘤体的90%以上时，才诊断为网状型支持-间质细胞瘤；如果网状成分不足90%，则诊断为“支持-间质细胞瘤伴网状成分”。网状结构为局灶状或呈大片状，网状腔隙衬以扁平、立方或柱状细胞，胞质少，细胞核规则，有小核仁，有丝分裂象少见；腔隙内常含有浓缩的嗜酸性胶状物，并见乳头突起，乳头大小不一，可有分枝。肿瘤间质为纤维性组织或类似于卵巢皮质样，可夹杂有Leydig细胞成分。
约20%的中、低分化以及网状型支持-间质细胞瘤中可见异源性成分。最多见的异源性成分是胃肠道黏液上皮[4]。黏液上皮分化良好，少数可表现异型性。黏液上皮成分在肿瘤中所占的比例相差较大，少者只是镜下局灶发现，多者可占瘤组织绝大部分。除黏液上皮外，其他异源性成分的相对比例和分化程度亦不等，既往已有报道的有不成熟软骨岛、骨骼肌、平滑肌、骨、脂肪、肝细胞、横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤、类癌等成分。大约5%含有不成熟的骨骼肌和（或）软骨[5]。如果异源成分为黏液上皮，支持/间质细胞常为中等分化，而当出现间叶成分或肉瘤时，支持/间质细胞也往往分化较差。肿瘤中的异源性成分是不影响患者的临床经过和内分泌特点的。
免疫组化研究显示，支持细胞的免疫表达inhibin，calretinin，低分子量角蛋白（CAM5.2）、广谱角蛋白（AE1/AE3），还表达Vimentin、SMA、CD10，CD99等，不表达EMA。血清AFP升高者，肿瘤细胞也可呈AFP阳性。另外支持细胞内常含雌二醇、睾酮，少数含孕酮。间质细胞一般含睾酮，少数含雌二醇，偶尔还表达孕酮。本组2例均表达inhibin，calretinin，1例表达CD99。
这些肿瘤临床恶性的发生率是10-30%，最可靠的恶性指征是在分期剖腹探查时发现有卵巢外扩散或转移的证据，所有这些肿瘤都有侵袭性。疾病期别、肿瘤分化程度、存在胃肠以外的异源成分及手术时肿瘤破裂均影响预后[6]。明显的早期复发和转移通常发生在12个月之内。如果保留生育功能，建议行单侧附件切除术，否则行全子宫及双侧附件切除术。
参考文献
[1] Rosai J，女性生殖系统；高子芬，潘增刚，裴斐.译.见Rosai J，主编.回允中.主译.阿克曼外科病理学.下卷.第8版.沈阳：辽宁教育出版社，1999：1513-1537.
[2] Tsai CC；Collins SH，Swanger SJ Ovarian Sertoli-Leydig cell tumor in an amenorrheic hirsute patient.Changgeng Yi Xue Za Zhi，1996：191-195.
[3] 李聪，王辉.卵巢支持-间质细胞瘤分泌雌激素1例报道.重庆医科大学学报，2012年第37卷第2期182.
[4] Ayhan A，Tuncer ZS，Hakverdi AU，et al.Sertoli-Leydig cell tumor of the ovary：a clinicopathologic study of 10 cases.Eur J Gynaecol Oncol，1996，17：75-78.
[5] Young R H 1993 Sertoli-Leydig cell tumors of the ovary：review with emphasis on historical aspects and unusual variants.International Journal of Gynecological Pathology 12：141-147.
[6] 袁耀萼，主译.临床妇科病理学.北京：人民卫生出版社，1998：454.
【关键词】 卵巢肿瘤；支持-间质细胞瘤；临床病理学表现
文章编号：1004-7484（2013）-12-7083-02
卵巢支持-间质细胞瘤（Sertoli-Leydig cell tumor）是一类少见的肿瘤，病理特征是出现不同比例和不同分化水平的Sertoli细胞、Leydig细胞和纤维母细胞。现经过分析今年发现的两例卵巢支持-间质细胞瘤的临床表现、辅助检查、病理检查等，旨在提高该肿瘤的诊断水平。
1 临床资料
病例1：女，39岁，平素月经规律，停经3月，发现盆腔肿物3日，查血游离睾酮3.02ng/ml，结合患者高雄体征，考虑为多囊卵巢综合征，给予醋酸甲羟孕酮片及达因35调经，一月后无明显诱因出现下腹胀痛，偶有肛门坠胀感，以盆腔肿物性质待查收入院手术。手术见左侧卵巢囊肿直径6厘米，表面光滑，色灰白，壁薄。
病例2：女，29岁，主因月经紊乱一年，下腹痛一月就诊。近一年3-6个月月经来潮一次，B超提示卵巢巧克力囊肿，建议手术，患者拒绝，自行去外院口服中药治疗，一月后下腹痛加重，二次来院就诊，B超提示卵巢囊实性占位，查血游离睾酮1.49ng/ml，结合月经稀发，考虑卵巢囊肿，多囊卵巢综合症有可能，行腹腔镜探查术。术中见左侧卵巢肿物直径5厘米，逆时针旋转720度，表面光滑，色灰白，囊实性。
2 病理检查及诊断
临床送检标本大体检查后，经10%中性福尔马林固定，常规制成石蜡切片，行HE染色镜下诊断及免疫组织化学检查。
病例1：送检灰黄色囊皮样组织一块，体积3cmx2cmx2cm，壁厚0.3cm，部分区域增厚突起，可见小囊腔。镜下可见肿瘤细胞弥漫分布，部分区域条索状或实心小管状，肿瘤细胞核小，圆形或卵圆形，胞浆少，核分裂像可见，局部区域可见裂隙样结构和囊腔，内衬单层或数层立方形细胞，并可见胃肠道上皮。免疫组织化学检查inhibin（+），calretinin（+），CD99（+），EMA（-），CD68（-），Syn（-）。病理诊断：伴有网状分化的支持-间质细胞瘤，伴异源性成分。
病例2：送检灰白灰黄相间碎组织一堆，体积4cmx3cmx3cm，质韧。镜下可见肿瘤细胞排列为实心小管，细胞柱状，胞核向基底，小管被纤维组织分隔，局部区域肿瘤细胞排列为条索状。核卵圆形，核仁不明显，无核沟。免疫组织化学检查inhibin（+），calretinin（+），CD99（-），CEA（-），EMA（-）。病理诊断：支持-间质细胞瘤（高-中分化）。
3 讨 论
卵巢支持-间质细胞瘤是非常少见的卵巢肿瘤，也称男性母细胞瘤、睾丸母细胞瘤。有人统计仅占性索间质肿瘤的1%，而占卵巢原发肿瘤的1‰左右[1]。一般分为5类：分化良好的肿瘤，中度分化肿瘤，分化不良肿瘤，含有异源成分的肿瘤和网状型肿瘤。含有异源成分的约占此类肿瘤的20%，自1982年以来，仅有散在病例报道[2]。支持-间质细胞瘤主要发生于10-30岁（平均25岁），青春期罕见，绝经后不到10%.也有人报道网状型肿瘤发生于较年轻妇女（平均年龄17岁）。分化良好的肿瘤平均发生年龄为35岁，分化中等及分化不良肿瘤则在平均年龄25岁好发。75%患者表现出雄激素过多的症状或体征，包括早期出现月经稀发，继之闭经[3]。乳房萎瘪、痤疮、多毛、秃发、声调变低及阴蒂肥大等。血浆睾酮等雄激素水平可能升高。本組两例均表现为月经稀发，病例1出现多毛，病例2体征不明显，二者血游离睾酮为3.02ng/ml及1.49ng/ml，均呈不同程度增高，故临床均考虑为多囊卵巢综合症。
支持-间质细胞瘤一般较大，98%为单侧发生，界限清楚，平均大小为13cm。切面实性，可见小囊或局灶出血，质硬，灰黄色，结节状。中-低分化者瘤体平均直径15cm，切面呈囊实性，内含透明黄色液体，囊内壁有时可见息肉状突起，实性区常呈分叶状，出血坏死较明显。网状型支持-间质细胞瘤体积比一般的支持-间质细胞瘤大，平均17cm，部分切面呈海绵状，伴出血，常有囊腔形成，囊壁光滑或见乳头状或息肉状突起。而含有异源成分的肿瘤体积较大，有时切面可见明显的出血坏死及充满黏液的囊腔，灰黄色，质脆。本组病例肿瘤体积均未超过10cm。例1肿物为灰黄色囊性，囊皮增厚区域切面可见小囊腔，内充满黏液。病例2肿物为囊实性，以灰白灰黄色相间实性为主。由于两例均为腹腔镜手术，送检为破碎的组织。
高分化的肿瘤由一致的空心或实性小管结构组成，衬以分化较好的支持细胞，管内可见嗜酸性分泌物。间质内Leydig细胞含量不等，可呈巢状分布于小管间，少数也可成片块状排列。细胞一般无异型性，核分裂象罕见。中分化与低分化肿瘤组织学表现有多种类型及各种细胞的混合，通常在同一个瘤体内的不同部位显示不同分化。两种细胞皆可呈现不同程度的未成熟性。中等分化的肿瘤细胞常呈结节状或小叶状分布，由疏松的纤维性间质分隔。瘤细胞排列为空心小管状、窄而短的条索状或轮廓不清的片块状。瘤细胞呈柱状、圆形、多边形，细胞胞浆少或淡染，核小，圆形或有棱角，典型的呈高柱状，葵花子样，一端尖细，一端钝圆。支持细胞和Leydig细胞可以含胞浆内脂质空泡，核异型性不大，偶尔也见奇异核，核分裂象少。纤维性间质中可见较成熟的Leydig细胞成簇、单个或成片分布。低分化肿瘤一般为梭形细胞呈片状排列，核异型性大，这些肉瘤样区域核分裂象多见。 网状型是指肿瘤组织呈相互吻合的裂隙样腔隙结构，重演睾丸网样的小管状网状结构。這一类型仅见于中、低分化支持-间质细胞瘤，当网状成分占整个瘤体的90%以上时，才诊断为网状型支持-间质细胞瘤；如果网状成分不足90%，则诊断为“支持-间质细胞瘤伴网状成分”。网状结构为局灶状或呈大片状，网状腔隙衬以扁平、立方或柱状细胞，胞质少，细胞核规则，有小核仁，有丝分裂象少见；腔隙内常含有浓缩的嗜酸性胶状物，并见乳头突起，乳头大小不一，可有分枝。肿瘤间质为纤维性组织或类似于卵巢皮质样，可夹杂有Leydig细胞成分。
约20%的中、低分化以及网状型支持-间质细胞瘤中可见异源性成分。最多见的异源性成分是胃肠道黏液上皮[4]。黏液上皮分化良好，少数可表现异型性。黏液上皮成分在肿瘤中所占的比例相差较大，少者只是镜下局灶发现，多者可占瘤组织绝大部分。除黏液上皮外，其他异源性成分的相对比例和分化程度亦不等，既往已有报道的有不成熟软骨岛、骨骼肌、平滑肌、骨、脂肪、肝细胞、横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤、类癌等成分。大约5%含有不成熟的骨骼肌和（或）软骨[5]。如果异源成分为黏液上皮，支持/间质细胞常为中等分化，而当出现间叶成分或肉瘤时，支持/间质细胞也往往分化较差。肿瘤中的异源性成分是不影响患者的临床经过和内分泌特点的。
免疫组化研究显示，支持细胞的免疫表达inhibin，calretinin，低分子量角蛋白（CAM5.2）、广谱角蛋白（AE1/AE3），还表达Vimentin、SMA、CD10，CD99等，不表达EMA。血清AFP升高者，肿瘤细胞也可呈AFP阳性。另外支持细胞内常含雌二醇、睾酮，少数含孕酮。间质细胞一般含睾酮，少数含雌二醇，偶尔还表达孕酮。本组2例均表达inhibin，calretinin，1例表达CD99。
这些肿瘤临床恶性的发生率是10-30%，最可靠的恶性指征是在分期剖腹探查时发现有卵巢外扩散或转移的证据，所有这些肿瘤都有侵袭性。疾病期别、肿瘤分化程度、存在胃肠以外的异源成分及手术时肿瘤破裂均影响预后[6]。明显的早期复发和转移通常发生在12个月之内。如果保留生育功能，建议行单侧附件切除术，否则行全子宫及双侧附件切除术。
参考文献
[1] Rosai J，女性生殖系统；高子芬，潘增刚，裴斐.译.见Rosai J，主编.回允中.主译.阿克曼外科病理学.下卷.第8版.沈阳：辽宁教育出版社，1999：1513-1537.
[2] Tsai CC；Collins SH，Swanger SJ Ovarian Sertoli-Leydig cell tumor in an amenorrheic hirsute patient.Changgeng Yi Xue Za Zhi，1996：191-195.
[3] 李聪，王辉.卵巢支持-间质细胞瘤分泌雌激素1例报道.重庆医科大学学报，2012年第37卷第2期182.
[4] Ayhan A，Tuncer ZS，Hakverdi AU，et al.Sertoli-Leydig cell tumor of the ovary：a clinicopathologic study of 10 cases.Eur J Gynaecol Oncol，1996，17：75-78.
[5] Young R H 1993 Sertoli-Leydig cell tumors of the ovary：review with emphasis on historical aspects and unusual variants.International Journal of Gynecological Pathology 12：141-147.
[6] 袁耀萼，主译.临床妇科病理学.北京：人民卫生出版社，1998：454.