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摘要：目的 探讨和验证早发型与迟发型呼吸机相关性肺炎（VAP）病原菌构成及耐药性差异，为防治VAP提供依据。方法 资料来自于我院2007-2010年监测资料，分析医院入住ICU使用呼吸机4155例患者进行队列随访，统计比较早发型和迟发型VAP病原菌和耐药率。结果 共868例患者诊断为VAP，其中早发型VAP352例、迟发型VAP516例；VAP发病率为20.89%，发病密度为28.90/1000机械通气日；早发型VAP患者前3位病原菌依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、嗜麦芽寡养单胞菌，分别占14.71%、13.21%、12.31%；迟发型依次为铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌，分别占23.58%、19.65%、9.82%；两型VAP病原菌构成比较，差异有统计学意义；迟发型VAP病原菌耐药率普遍高于早发型VAP，耐药率两组之间比较差异有统计学意义。结论 早发型与迟发型VAP病原菌构成和耐药率之间有显著差异，诊疗VAP患者时应注意区别。
关键词：呼吸机相关肺炎；病原菌；耐药率；重症监护病房
目前临床上一些急危重症患者往往存在各种器官衰竭的情况，常需要机械通气的方法来维持患者呼吸功能。由于急危重症患者免疫力低下，而机械通气在切开气道过程中使人体内环境与外界环境相互接触，使组织也受到一定损伤，最终导致呼吸机相关性肺炎VAP。VAP的发病率高达40 %-70 %，病死率达15 %-76 %，可能与病原菌耐药的流行密切相关。本研究回顾性分析2007年1月-2010年12月我院收治的598例机械通气患者的临床资料，筛选出VAP患者并对其下呼吸道分泌物病原菌分布及耐药情况进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1研究资料
本研究对我院ICU进行调查分析，资料来自于我院感染监控网2007-2010年的监测资料。研究期间所有入住ICU > 48 h的患者均纳入监测，排除未接受机械通气或在发生肺炎后才开始使用机械通气的患者。
1.2 监测方法
资料收集由感染控制人员和ICU医护人员共同完成，每天填报ICU患者日志，填写ICU患者信息登记表。患者转出ICU后，仍跟踪调查48 h，以避免漏诊VAP。
1.3 微生物检测
细菌药敏试验采用纸片扩散法，使用质控菌株进行室内质控，包括金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大肠埃希菌ATCC25922。
1.4统计分析
所有监测资料建立数据库，采用SAS 8.2软件统计分析；根据VAP患者数和机械通气总日数计算VAP发病密度及95%可信区间；病原菌构成比和耐药率比较采用χ2检验，以P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 发病率
共4155例机械通气患者纳入本研究，机械通气日累计为30035 d；共868例患者诊断为VAP，其中早发型 VAP 352例、迟发型 VAP 516例。VAP发病率为20.89%（95%CI：19.65%～22.13%），发病密度为28.90/1000机械通气日（95% CI：27.01～30.79）。
2.2 VAP病原菌构成
该研究中667例VAP患者呼吸道送检标本检出842株病原菌，VAP病原菌以革兰阴性菌最多占72.80%，其次为革兰阳性菌占15.56%，真菌占11.64%。两型VAP病原菌构成比较，差异有统计学意义（χ2=16.64，P<0.01），见表1。
2.3 VAP病原菌耐药性 早发型和迟发型 VAP病原菌耐药率有不同，见表2。
3讨论
近年来，VAP的监测与干预越来越受到重视。周晴等报道，2009-2010年间在上海市65所医院ICU监测中，呼吸机相关肺炎的发病率为16.3/1000机械通气日。陈修文等报道，某儿童医院ICU3年监测VAP发病率平均为22.58/1000机械通气日。国际医院感染控制联盟报道的36个国家2004-2009年监测显示VAP发病率平均为15.8/1000机械通气日。各研究报告的VAP发病率不同甚至差异较大，这可能一方面与各研究中的VAP患者判断标准不同，研究人群不同，以及监测方法的差异有关。另外，VAP的发病率差异也有可能代表不同的感染控制工作水平。因此，在对监测发病率进行比较时需要考虑到相关因素，进行谨慎客观地分析判断。本调查显示：早发型与迟发型VAP在病原菌构成方面存在差异，其中早发型VAP的病原菌中革兰阳性球菌比例相对比迟发型高，迟发型VAP检出病原菌以革兰阴性菌为主，革兰阳性菌及厌氧菌较少；同时在耐药性方面，早发型和迟发型VAP病原菌耐药率有不同，其中迟发型VAP病原菌耐药率普遍高于早发型，部分耐药率差异有统计学意义，这与郭献阳等的研究结果类似。早发型与迟发型VAP病原菌构成和耐药率的不同，也解释了两组患者在预后等方面存在較大差异的原因，同时提示在经验治疗VAP时，应注意早发型与迟发型的用药区别。
参考文献：
[1]Nguile-Makao M1，Zahar JR，Fran?ais A，et al.Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia：respective impact of main characteristics at ICU admission and VAP onset using conditional logistic regression and multi-state models[J].Intensive Care Med，2010，36（5），781-789.
[2]Joseph NM1，Sistla S，Dutta TK，et al.Ventilator-associated pneumonia in a tertiary care hospital in India：role of multi-drug resistant pathogens[J].J Infect Dev Ctries，2010，4（4）：218-225.
[3]周晴，胡必杰，高晓东等.2009-2010年上海市65所医院ICU导管相关性感染目标性监测分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（12）：2408-2410.
[4]陈修文，张小康，罗晓黎.2009-2011年医院感染目标性监测结果及变化趋势[J].中华医院感染学杂志，2013，23（7）：1507-1509.
[5]郭献阳，章义利，林孟相等.早发型与迟发型呼吸机相关性肺炎的对比分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（9）：2189-2191.
关键词：呼吸机相关肺炎；病原菌；耐药率；重症监护病房
目前临床上一些急危重症患者往往存在各种器官衰竭的情况，常需要机械通气的方法来维持患者呼吸功能。由于急危重症患者免疫力低下，而机械通气在切开气道过程中使人体内环境与外界环境相互接触，使组织也受到一定损伤，最终导致呼吸机相关性肺炎VAP。VAP的发病率高达40 %-70 %，病死率达15 %-76 %，可能与病原菌耐药的流行密切相关。本研究回顾性分析2007年1月-2010年12月我院收治的598例机械通气患者的临床资料，筛选出VAP患者并对其下呼吸道分泌物病原菌分布及耐药情况进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1研究资料
本研究对我院ICU进行调查分析，资料来自于我院感染监控网2007-2010年的监测资料。研究期间所有入住ICU > 48 h的患者均纳入监测，排除未接受机械通气或在发生肺炎后才开始使用机械通气的患者。
1.2 监测方法
资料收集由感染控制人员和ICU医护人员共同完成，每天填报ICU患者日志，填写ICU患者信息登记表。患者转出ICU后，仍跟踪调查48 h，以避免漏诊VAP。
1.3 微生物检测
细菌药敏试验采用纸片扩散法，使用质控菌株进行室内质控，包括金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大肠埃希菌ATCC25922。
1.4统计分析
所有监测资料建立数据库，采用SAS 8.2软件统计分析；根据VAP患者数和机械通气总日数计算VAP发病密度及95%可信区间；病原菌构成比和耐药率比较采用χ2检验，以P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 发病率
共4155例机械通气患者纳入本研究，机械通气日累计为30035 d；共868例患者诊断为VAP，其中早发型 VAP 352例、迟发型 VAP 516例。VAP发病率为20.89%（95%CI：19.65%～22.13%），发病密度为28.90/1000机械通气日（95% CI：27.01～30.79）。
2.2 VAP病原菌构成
该研究中667例VAP患者呼吸道送检标本检出842株病原菌，VAP病原菌以革兰阴性菌最多占72.80%，其次为革兰阳性菌占15.56%，真菌占11.64%。两型VAP病原菌构成比较，差异有统计学意义（χ2=16.64，P<0.01），见表1。
2.3 VAP病原菌耐药性 早发型和迟发型 VAP病原菌耐药率有不同，见表2。
3讨论
近年来，VAP的监测与干预越来越受到重视。周晴等报道，2009-2010年间在上海市65所医院ICU监测中，呼吸机相关肺炎的发病率为16.3/1000机械通气日。陈修文等报道，某儿童医院ICU3年监测VAP发病率平均为22.58/1000机械通气日。国际医院感染控制联盟报道的36个国家2004-2009年监测显示VAP发病率平均为15.8/1000机械通气日。各研究报告的VAP发病率不同甚至差异较大，这可能一方面与各研究中的VAP患者判断标准不同，研究人群不同，以及监测方法的差异有关。另外，VAP的发病率差异也有可能代表不同的感染控制工作水平。因此，在对监测发病率进行比较时需要考虑到相关因素，进行谨慎客观地分析判断。本调查显示：早发型与迟发型VAP在病原菌构成方面存在差异，其中早发型VAP的病原菌中革兰阳性球菌比例相对比迟发型高，迟发型VAP检出病原菌以革兰阴性菌为主，革兰阳性菌及厌氧菌较少；同时在耐药性方面，早发型和迟发型VAP病原菌耐药率有不同，其中迟发型VAP病原菌耐药率普遍高于早发型，部分耐药率差异有统计学意义，这与郭献阳等的研究结果类似。早发型与迟发型VAP病原菌构成和耐药率的不同，也解释了两组患者在预后等方面存在較大差异的原因，同时提示在经验治疗VAP时，应注意早发型与迟发型的用药区别。
参考文献：
[1]Nguile-Makao M1，Zahar JR，Fran?ais A，et al.Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia：respective impact of main characteristics at ICU admission and VAP onset using conditional logistic regression and multi-state models[J].Intensive Care Med，2010，36（5），781-789.
[2]Joseph NM1，Sistla S，Dutta TK，et al.Ventilator-associated pneumonia in a tertiary care hospital in India：role of multi-drug resistant pathogens[J].J Infect Dev Ctries，2010，4（4）：218-225.
[3]周晴，胡必杰，高晓东等.2009-2010年上海市65所医院ICU导管相关性感染目标性监测分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（12）：2408-2410.
[4]陈修文，张小康，罗晓黎.2009-2011年医院感染目标性监测结果及变化趋势[J].中华医院感染学杂志，2013，23（7）：1507-1509.
[5]郭献阳，章义利，林孟相等.早发型与迟发型呼吸机相关性肺炎的对比分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（9）：2189-2191.