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摘要：目的 观察益气活血中药联合常规西药治疗冠心病心肌缺血气虚血瘀证的疗效。方法 将124例冠心病心肌缺血中医证属气虚血瘀证患者随机分为治疗组（78例）和对照组（46例），治疗组采用常规西药+益气活血中药治疗，对照组仅用常规西药治疗。疗程6周。观察2组患者心电图、左心室功能和临床症状等变化情况。结果 治疗组心电图∑ST、NST和左心室功能改善、心绞痛缓解情况明显优于对照组，且对胸闷、心悸、气短、乏力等改善作用显著（P<0.05或P<0.01）。结论 益气活血中药联合西医常规治疗可明显提高冠心病心肌缺血气虚血瘀证的临床疗效。
关键词：心肌缺血；左心室功能；气虚血瘀；益气活血；中西医结合疗法
中图分类号：R259.414 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）09-0015-03
冠心病心肌缺血是临床常见病和多发病，严重危害着中老年人的健康。多年来，笔者在临床中应用辨病与辨证结合、中药与西药结合方法治疗心血管疾病取得了满意疗效。研究表明，益气活血中药配合西药治疗冠心病心绞痛疗效显著[1]，且对改善心肌缺血心肌细胞损伤及其对细胞因子、心肌细胞凋亡等变化作用明显[2-3]。因此，本研究观察了益气活血中药治疗124例冠心病心肌缺血气虚血瘀证患者的临床症状及心电图、左室功能变化，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2009年9月-2012年5月在北京中医药大学国医堂中医门诊就诊的冠心病心肌缺血中医证属气虚血瘀证患者124例。依照就诊先后顺序（考虑到患者就诊目的是加服中药，因此每诊治5例为1个随机分组单元，即治疗、对照、治疗、对照、治疗，对照组因各种原因脱落病例6例）随机分为2组。治疗组78例，男62例，女16例，年龄48～76岁，平均
（61.9±10.1）岁；对照组46例，男38例，女8例，年龄46～71，平均（60.8±9.6）岁。2组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 西医诊断标准
参照1979年国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组的报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[4]明确诊断为冠心病心肌缺血。
1.3 中医辨证标准
中医气虚血瘀证按照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]的辨证标准，主要表现为胸痛胸闷、心悸气短、神疲乏力、面色紫黯、舌质淡紫或紫黯或有瘀斑、脉沉细或结代。
1.4 病例纳入标准
符合西医诊断标准和中医气虚血瘀证辨证标准；患者对治疗方案知情同意。
1.5 病例排除标准
其他心脏疾病、重度神经官能症、围绝经期症候群、颈椎病等所致胸痛者；合并重度心肺功能不全，重度心律失常，肝、肾、造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；对本药过敏以及不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。
2 方法
2.1 治疗方法
对照组采用常规西药治疗，包括硝酸盐制剂、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和小剂量阿司匹林，心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油。治疗组在常规西药治疗基础上，加用益气活血中药治疗。基本方：黄芪30 g，当归10 g，人参10 g，川芎15 g，三七（冲服）6 g等。水煎2次，兑和，滤取药液约300 mL，将三七粉兑入，每次服用150 mL，每日2次。6周后进行疗效分析。
2.2 观察指标与方法
2.2.1 心电图 观察治疗前后心电图各导联ST段压低值总和（∑ST）与ST段压低导联数之和（NST）的变化，以评价心肌缺血的改变情况。
2.2.2 左心室功能 采用心脏多普勒彩色超声仪测量计算治疗前后患者左心室舒张末期内径（LVIDd）、左心室射血分数（LVEF）及心排量（CO）的变化，以评价在冠心病心肌缺血状态下左心室结构与功能的改变情况。
2.2.3 临床症状 观察冠胸痛（心绞痛）、胸闷、心悸、气短、乏力等变化情况。依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]进行胸痛、胸闷、心悸、气短、神疲乏力等主症的分级量化（轻、中、重分别计1、2、3分）。
2.3 疗效标准
以心电图、左心室功能及临床症状变化作为疗效判定的主要依据。参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]、1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会制定的“冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准”[6]和《现代中医心病学》[7]有关标准判定。心电图疗效标准：显效为心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”；有效为相关导联降低的ST段经治疗后回升0.05 mV以上，在主要导联T波变浅达到50%以上或由平坦转为直立；无效为心电图与治疗前基本相同。左室功能参照《实用内科学》心功能不全和左室功能评价标准[8]进行判定。胸痛（心绞痛）疗效标准：显效为同等劳力程度不引起心绞痛或心绞痛发作次数及硝酸甘油用量减少80%以上；有效为心绞痛发作次数及硝酸甘油用量减少50%～80%；无效为心绞痛发作次数及硝酸甘油用量减少不足50%。症状疗效标准：显效为症状基本或完全消失，积分减少大于等于70%；有效为积分减少大于等于30%；无效为积分减少不足30%。
2.4 统计学方法
采用SPSS12.0统计软件进行分析，计量资料用—x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 心电图疗效和心电图∑ST、NST变化（见表1、表2）
3.2 左心室功能变化情况
治疗组和对照组左心室功能异常变化者分别为54、32例。左心室功能疗效见表3，LVIDd、LVEF及CO变化情况见表4。 3.3 2组临床症状疗效比较（见表5、表6）
4 讨论
冠状动脉供血不足，心肌缺血缺氧所引起的心脏病变，是临床常见、多发、危害性较大的疾患。如何改善心肌缺血，缓解心绞痛，改善心功能，预防心肌梗死、心力衰竭和心脏猝死的发生，是本领域研究的重要课题。中医药在该类疾患的治疗中具有一定的优势。笔者临床发现采用中西医结合治疗，对改善临床症状、心电图异常、预防疾病的进展以及减少一些西药用量有较为理想的作用。本研究提示，在冠心病心肌缺血状态下，通过常规西药+益气活血中药治疗，可显著改善心电图缺血、左心功能降低及临床症状，体现了中西医结合的治疗优势。
气虚血瘀证是冠心病心肌缺血常见证候之一，气虚血瘀为本虚标实之证，心主血脉，脉为血府，以气为本。“气为血帅”，气虚则无力帅血，血流不畅，瘀血阻络，形成气虚血瘀之病理。在治疗时应标本兼顾，使心气足、瘀血祛，则血脉通。因此，本研究着眼于病证结合，观察冠心病心肌缺血气虚血瘀证患者的相关指标变化情况，结果显示，治疗组心肌缺血、左心室功能改善和心绞痛缓解情况明显优于对照组，且对气短、胸闷、心悸、乏力等改善作用显著（P<0.05或P<0.01），说明准确辨证治疗冠心病心肌缺血，可进一步提高临床疗效。
本研究所用益气活血方药是经过多年临床实践，总结筛选的中药复方。以当归补血汤为基础方，益气药有黄芪、人参，活血药有当归、川芎、三七，诸药同用，增强了益气活血之功。现代药理研究表明，黄芪可拮抗肾上腺素，扩张血管，具有增加心肌供血、提高机体免疫力作用；人参对中枢系统有兴奋作用，能增强机体的耐缺氧能力，改善心肌能量代谢，进而改善心肌营养，促进损伤心肌的恢复，增强心肌收缩力，并可改善血液流变学，能保护血管内皮对抗氧自由基损伤，与黄芪伍用可改善心肌细胞的代谢；当归、川芎、三七等具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、降低心肌耗氧量、抑制血小板黏附和聚集、改善微循环等作用[9]。此外，方中以大剂量黄芪配合人参益气药为主，伍以活血药，针对“气为血帅”、“气行血行”而发挥益气帅血活血作用，对改善心肌缺血有重要的理论意义与应用价值。
参考文献：
[1] 郭书文，王国华.益气活血药配合常规西药治疗冠心病心绞痛临床研究[J].中国中医药信息杂志，2009，16（9）：12-13.
[2] 黄培培，郭书文，杨蟠储，等.心肌缺血大鼠血清TNF-α、IL-6变化及益气活血药对其的影响[J].北京中医药大学学报，2010，33（9）：614-617.
[3] 郭书文，崔巍，王硕仁，等.血管紧张素Ⅱ诱导心肌细胞凋亡与增值的时相特征及益气活血药对其影响[J].中国中西医结合杂志，2005，25（11）：1004-1007.
[4] 陈灏珠.内科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，1989：263-265.
[5] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：68-73.
[6] 中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会.冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准（1979年9月上海）[J].中国药事，1987，1（2）：71.
[7] 国家中医药管理局医政司胸痹急症协作组.现代中医心病学[M].北京：北京科学技术出版社，1997：529-550.
[8] 上海医科大学《实用内科学》编辑委员会.实用内科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，1994：968-973.
[9] 王国华，卢志雁，崔德彬.简明中药临床手册[M].北京：中国医药科技出版社，2005：446，481，689，695，743.
（收稿日期：2012-07-13，编辑：陈静）
关键词：心肌缺血；左心室功能；气虚血瘀；益气活血；中西医结合疗法
中图分类号：R259.414 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）09-0015-03
冠心病心肌缺血是临床常见病和多发病，严重危害着中老年人的健康。多年来，笔者在临床中应用辨病与辨证结合、中药与西药结合方法治疗心血管疾病取得了满意疗效。研究表明，益气活血中药配合西药治疗冠心病心绞痛疗效显著[1]，且对改善心肌缺血心肌细胞损伤及其对细胞因子、心肌细胞凋亡等变化作用明显[2-3]。因此，本研究观察了益气活血中药治疗124例冠心病心肌缺血气虚血瘀证患者的临床症状及心电图、左室功能变化，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2009年9月-2012年5月在北京中医药大学国医堂中医门诊就诊的冠心病心肌缺血中医证属气虚血瘀证患者124例。依照就诊先后顺序（考虑到患者就诊目的是加服中药，因此每诊治5例为1个随机分组单元，即治疗、对照、治疗、对照、治疗，对照组因各种原因脱落病例6例）随机分为2组。治疗组78例，男62例，女16例，年龄48～76岁，平均
（61.9±10.1）岁；对照组46例，男38例，女8例，年龄46～71，平均（60.8±9.6）岁。2组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 西医诊断标准
参照1979年国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组的报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[4]明确诊断为冠心病心肌缺血。
1.3 中医辨证标准
中医气虚血瘀证按照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]的辨证标准，主要表现为胸痛胸闷、心悸气短、神疲乏力、面色紫黯、舌质淡紫或紫黯或有瘀斑、脉沉细或结代。
1.4 病例纳入标准
符合西医诊断标准和中医气虚血瘀证辨证标准；患者对治疗方案知情同意。
1.5 病例排除标准
其他心脏疾病、重度神经官能症、围绝经期症候群、颈椎病等所致胸痛者；合并重度心肺功能不全，重度心律失常，肝、肾、造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；对本药过敏以及不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。
2 方法
2.1 治疗方法
对照组采用常规西药治疗，包括硝酸盐制剂、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和小剂量阿司匹林，心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油。治疗组在常规西药治疗基础上，加用益气活血中药治疗。基本方：黄芪30 g，当归10 g，人参10 g，川芎15 g，三七（冲服）6 g等。水煎2次，兑和，滤取药液约300 mL，将三七粉兑入，每次服用150 mL，每日2次。6周后进行疗效分析。
2.2 观察指标与方法
2.2.1 心电图 观察治疗前后心电图各导联ST段压低值总和（∑ST）与ST段压低导联数之和（NST）的变化，以评价心肌缺血的改变情况。
2.2.2 左心室功能 采用心脏多普勒彩色超声仪测量计算治疗前后患者左心室舒张末期内径（LVIDd）、左心室射血分数（LVEF）及心排量（CO）的变化，以评价在冠心病心肌缺血状态下左心室结构与功能的改变情况。
2.2.3 临床症状 观察冠胸痛（心绞痛）、胸闷、心悸、气短、乏力等变化情况。依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]进行胸痛、胸闷、心悸、气短、神疲乏力等主症的分级量化（轻、中、重分别计1、2、3分）。
2.3 疗效标准
以心电图、左心室功能及临床症状变化作为疗效判定的主要依据。参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]、1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会制定的“冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准”[6]和《现代中医心病学》[7]有关标准判定。心电图疗效标准：显效为心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”；有效为相关导联降低的ST段经治疗后回升0.05 mV以上，在主要导联T波变浅达到50%以上或由平坦转为直立；无效为心电图与治疗前基本相同。左室功能参照《实用内科学》心功能不全和左室功能评价标准[8]进行判定。胸痛（心绞痛）疗效标准：显效为同等劳力程度不引起心绞痛或心绞痛发作次数及硝酸甘油用量减少80%以上；有效为心绞痛发作次数及硝酸甘油用量减少50%～80%；无效为心绞痛发作次数及硝酸甘油用量减少不足50%。症状疗效标准：显效为症状基本或完全消失，积分减少大于等于70%；有效为积分减少大于等于30%；无效为积分减少不足30%。
2.4 统计学方法
采用SPSS12.0统计软件进行分析，计量资料用—x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 心电图疗效和心电图∑ST、NST变化（见表1、表2）
3.2 左心室功能变化情况
治疗组和对照组左心室功能异常变化者分别为54、32例。左心室功能疗效见表3，LVIDd、LVEF及CO变化情况见表4。 3.3 2组临床症状疗效比较（见表5、表6）
4 讨论
冠状动脉供血不足，心肌缺血缺氧所引起的心脏病变，是临床常见、多发、危害性较大的疾患。如何改善心肌缺血，缓解心绞痛，改善心功能，预防心肌梗死、心力衰竭和心脏猝死的发生，是本领域研究的重要课题。中医药在该类疾患的治疗中具有一定的优势。笔者临床发现采用中西医结合治疗，对改善临床症状、心电图异常、预防疾病的进展以及减少一些西药用量有较为理想的作用。本研究提示，在冠心病心肌缺血状态下，通过常规西药+益气活血中药治疗，可显著改善心电图缺血、左心功能降低及临床症状，体现了中西医结合的治疗优势。
气虚血瘀证是冠心病心肌缺血常见证候之一，气虚血瘀为本虚标实之证，心主血脉，脉为血府，以气为本。“气为血帅”，气虚则无力帅血，血流不畅，瘀血阻络，形成气虚血瘀之病理。在治疗时应标本兼顾，使心气足、瘀血祛，则血脉通。因此，本研究着眼于病证结合，观察冠心病心肌缺血气虚血瘀证患者的相关指标变化情况，结果显示，治疗组心肌缺血、左心室功能改善和心绞痛缓解情况明显优于对照组，且对气短、胸闷、心悸、乏力等改善作用显著（P<0.05或P<0.01），说明准确辨证治疗冠心病心肌缺血，可进一步提高临床疗效。
本研究所用益气活血方药是经过多年临床实践，总结筛选的中药复方。以当归补血汤为基础方，益气药有黄芪、人参，活血药有当归、川芎、三七，诸药同用，增强了益气活血之功。现代药理研究表明，黄芪可拮抗肾上腺素，扩张血管，具有增加心肌供血、提高机体免疫力作用；人参对中枢系统有兴奋作用，能增强机体的耐缺氧能力，改善心肌能量代谢，进而改善心肌营养，促进损伤心肌的恢复，增强心肌收缩力，并可改善血液流变学，能保护血管内皮对抗氧自由基损伤，与黄芪伍用可改善心肌细胞的代谢；当归、川芎、三七等具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、降低心肌耗氧量、抑制血小板黏附和聚集、改善微循环等作用[9]。此外，方中以大剂量黄芪配合人参益气药为主，伍以活血药，针对“气为血帅”、“气行血行”而发挥益气帅血活血作用，对改善心肌缺血有重要的理论意义与应用价值。
参考文献：
[1] 郭书文，王国华.益气活血药配合常规西药治疗冠心病心绞痛临床研究[J].中国中医药信息杂志，2009，16（9）：12-13.
[2] 黄培培，郭书文，杨蟠储，等.心肌缺血大鼠血清TNF-α、IL-6变化及益气活血药对其的影响[J].北京中医药大学学报，2010，33（9）：614-617.
[3] 郭书文，崔巍，王硕仁，等.血管紧张素Ⅱ诱导心肌细胞凋亡与增值的时相特征及益气活血药对其影响[J].中国中西医结合杂志，2005，25（11）：1004-1007.
[4] 陈灏珠.内科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，1989：263-265.
[5] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：68-73.
[6] 中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会.冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准（1979年9月上海）[J].中国药事，1987，1（2）：71.
[7] 国家中医药管理局医政司胸痹急症协作组.现代中医心病学[M].北京：北京科学技术出版社，1997：529-550.
[8] 上海医科大学《实用内科学》编辑委员会.实用内科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，1994：968-973.
[9] 王国华，卢志雁，崔德彬.简明中药临床手册[M].北京：中国医药科技出版社，2005：446，481，689，695，743.
（收稿日期：2012-07-13，编辑：陈静）