论文部分内容阅读
慢性萎缩性胃炎（CAG）是一种常见的消化内科疾病，多由慢性非萎缩性胃炎发展而成，其病理表现为胃载膜萎缩、固有腺体减少，常伴有不同程度的幽门腺化生、肠腺化生或不典型增生。CAG作为难治性消化系统疾病，因与胃癌的发生关系密切，故被世界卫生组织列为胃癌的高危因素。
一、病因病机
CAG属于中医“胃肮痛”“痞满”“嘈杂”“纳呆”“暖气”等范畴，饮食不节、情志失调、感受外邪、劳倦过度、素体虚弱是其主要病因。其临床表现并不典型，主要症状为上腹部隐痛、胀满不适、食欲不振、恶心暖气，或伴消瘦、贫血等。CAG病机主要表现为本虚标实、虚实夹杂，本虚主要体现在脾胃虚弱、胃阴不足，标实主要体现在气滞、湿热、血疲。CAG的病机演变与病情发展密切相关，符合现代医学广泛认可的胃癌前演变规律，即“正常胃载膜、浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生（中重度）、胃癌”。CAG由慢性浅表性胃炎发展而成，初始病机主要为肝胃不和、气机升降失常，进而影响到脾胃的运化功能、湿热内生，此时胃载膜萎缩程度尚轻，主要表现为炎性细胞浸润;随着病情进展，脾胃功能进一步受损，导致脾胃虚弱、胃阴不足，此时胃载膜萎缩程度加重，腺体明显减少，影响到胃的泌酸功能;如病情迁延不愈，病久留瘀、瘀毒互阻，容易變生他病，胃载膜出现肠化生或异型增生，最终可演变为胃癌。
二、临床治疗
1、辨证论治
《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见2017年》将CAG分为肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证六型，分别采用柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸、黄芪建中汤、连朴饮、一贯煎合芍药甘草汤、失笑散合丹参饮加减治疗。CAG属本虚标实、虚实夹杂之证，在临床中上述证型可单独出现，也可以相兼出现，在治疗上不同医家又有不同的见解和体会。CAG多表现为虚实寒热错杂，宜寒热共治、升降调和，常采用半夏泻心汤合百合乌药汤加减治疗;对于肝胃不和的患者，宜疏肝理气、和胃止痛，采用柴胡桂枝汤合积术丸加减治疗;对于胃阴不足的患者，宜滋阴养胃、缓急止痛，采用沙参麦冬汤或益胃汤合一贯煎加减治疗;对于脾胃虚弱、瘀血阻络的患者，宜益气养阴、活血化瘀，采用归苓建中汤或归脾汤为基础方，佐以活血化疲、养阴之品治疗。在补土扶正方面，多采用四君子汤、四物汤、归脾汤、益胃汤、理中汤等;在调理气机方面，多采用积壳、厚朴、木香、陈皮、砂仁、积实等理气行气之品以及香附、郁金、合欢皮、紫苏叶、柴胡等疏肝解郁、调畅气机之品;在祛痰逐疲方面，多采用砂仁、政仁、半夏、陈皮、茯苓等祛湿化痰之品以及三七、延胡索等活血化瘀之品。CAG癌前病变的发生与脾胃升降失常、肝胆疏泄失职、胃络瘀血阻滞等因素密切相关，治疗上注重调脾胃、复升降，常用苓桂术甘汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、小建中汤、桂枝人参汤、泻心汤等治疗;疏肝胆、畅枢机，常用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、逍遥散等治疗;利血脉、行疲滞，常用丹参饮加蒲黄、五灵脂、水蛙、全虫、三七、山碴等治疗。
2、专方专药
采用半夏泻心汤加减治疗脾胃湿热型CAG，半夏泻心汤可降低脾胃湿热型CAG患者血清白细胞介素-2，白细胞介素-6，肿瘤坏死因子-α等炎性反应因子表达水平，提高CD3+，CD4+表达水平及CD4+/CD8+比值进而提升机体免疫功能，并能改善患者胁肋胀满、胃肮灼热、口干口苦等临床症状。采用柴芍六君子汤加减治疗肝郁脾虚型CAG，柴芍六君子汤治疗肝郁脾虚型CAG患者效果显著，且能降低西药的不良反应。采用加味逍遥散治疗肝胃不和型CAG，加味逍遥散不仅可以改善患者痞满、胃痛、纳差等临床症状，还可以改善胃载膜糜烂、颗粒增生等胃镜征象。采用十味温脾汤治疗脾胃虚弱型CAG，十味温脾汤治疗脾胃虚弱型CAG患者效果显著，且能改善患者血清胃泌素17、胃蛋白酶原I及胃蛋白酶原II表达水平。采用安胃汤（党参15g，焦白术12g，白获菩12g，黄芬9g，丹参15g，陈皮6g，羲术9g，白花蛇舌草15g，甘草6g）加味治疗脾虚血疲型CAG，安胃汤不仅可以改善脾虚血疲型CAG患者的临床症状，改善患者血液的高凝状态。
3、针灸疗法
采用针刺背俞穴配合穴位埋线治疗CAG，针刺背俞穴与穴位埋线相结合可明显改善CAG患者胃胀、胃痛、暖气反酸、饮食减少等临床症状。采用脾胃老十针（选穴：双天枢、双内关、双足三里、上肮、中肮、下肮、气海）治疗CAG伴肠上皮化生患者，脾胃老十针在改善胃载膜腺体萎缩、肠上皮化生及相关症状方面均有明确疗效。采用毫火针治疗脾胃虚寒型CAG，毫火针具有温脾散寒、消痞除胀的作用，能明显增强口服药的治疗效果。采用毫针治疗CAG，毫针治疗CAG疗效满意，且无明显不良反应。采用长针深刺背俞穴治疗CAG，长针深刺背俞穴能明显改善患者胃肮疼痛、恶心呕吐、大便不畅等症状，并缓解患者焦虑情绪。采用雷火灸灸中肮穴治疗CAG，雷火灸可明显改善患者上腹隐痛、食后胀满、嘈杂暖气等临床症状。采用合募配穴灸法治疗脾胃虚寒型CAG，合募配穴灸法能显著改善CA患者临床症状，且能增加幽门螺旋杆菌的清除率、降低复发率，其作用机制可能与上调PG I，G-17表达水平和下调PG II表达水平相关。
三、结语
近年来，中医药在治疗CAG方面取得了显著进步。大量临床实践和研究表明，中医辨证论治可扶正祛邪、调理阴阳，通过提高机体免疫力、降低炎性反应等方式，保护胃载膜、阻止病情发展。中医药治疗手段多样，充分发挥个体化诊疗优势不仅可以提高临床疗效，还可以减少疾病复发、提高患者的生活质量，这充分显示了中医药在治疗CAG这种多发难治J胜疾病中的独特优势和不容小觑的前景。与此同时，我们应当看到中医药在治疗CAG方面还存在一些不足之处，比如：辨证论治的标准化、微观辨证的应用、长期疗效的观察以及作用机制的研究等，希望今后能够推进这些方面的工作，进一步提升中医临床疗效。
一、病因病机
CAG属于中医“胃肮痛”“痞满”“嘈杂”“纳呆”“暖气”等范畴，饮食不节、情志失调、感受外邪、劳倦过度、素体虚弱是其主要病因。其临床表现并不典型，主要症状为上腹部隐痛、胀满不适、食欲不振、恶心暖气，或伴消瘦、贫血等。CAG病机主要表现为本虚标实、虚实夹杂，本虚主要体现在脾胃虚弱、胃阴不足，标实主要体现在气滞、湿热、血疲。CAG的病机演变与病情发展密切相关，符合现代医学广泛认可的胃癌前演变规律，即“正常胃载膜、浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生（中重度）、胃癌”。CAG由慢性浅表性胃炎发展而成，初始病机主要为肝胃不和、气机升降失常，进而影响到脾胃的运化功能、湿热内生，此时胃载膜萎缩程度尚轻，主要表现为炎性细胞浸润;随着病情进展，脾胃功能进一步受损，导致脾胃虚弱、胃阴不足，此时胃载膜萎缩程度加重，腺体明显减少，影响到胃的泌酸功能;如病情迁延不愈，病久留瘀、瘀毒互阻，容易變生他病，胃载膜出现肠化生或异型增生，最终可演变为胃癌。
二、临床治疗
1、辨证论治
《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见2017年》将CAG分为肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证六型，分别采用柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸、黄芪建中汤、连朴饮、一贯煎合芍药甘草汤、失笑散合丹参饮加减治疗。CAG属本虚标实、虚实夹杂之证，在临床中上述证型可单独出现，也可以相兼出现，在治疗上不同医家又有不同的见解和体会。CAG多表现为虚实寒热错杂，宜寒热共治、升降调和，常采用半夏泻心汤合百合乌药汤加减治疗;对于肝胃不和的患者，宜疏肝理气、和胃止痛，采用柴胡桂枝汤合积术丸加减治疗;对于胃阴不足的患者，宜滋阴养胃、缓急止痛，采用沙参麦冬汤或益胃汤合一贯煎加减治疗;对于脾胃虚弱、瘀血阻络的患者，宜益气养阴、活血化瘀，采用归苓建中汤或归脾汤为基础方，佐以活血化疲、养阴之品治疗。在补土扶正方面，多采用四君子汤、四物汤、归脾汤、益胃汤、理中汤等;在调理气机方面，多采用积壳、厚朴、木香、陈皮、砂仁、积实等理气行气之品以及香附、郁金、合欢皮、紫苏叶、柴胡等疏肝解郁、调畅气机之品;在祛痰逐疲方面，多采用砂仁、政仁、半夏、陈皮、茯苓等祛湿化痰之品以及三七、延胡索等活血化瘀之品。CAG癌前病变的发生与脾胃升降失常、肝胆疏泄失职、胃络瘀血阻滞等因素密切相关，治疗上注重调脾胃、复升降，常用苓桂术甘汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、小建中汤、桂枝人参汤、泻心汤等治疗;疏肝胆、畅枢机，常用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、逍遥散等治疗;利血脉、行疲滞，常用丹参饮加蒲黄、五灵脂、水蛙、全虫、三七、山碴等治疗。
2、专方专药
采用半夏泻心汤加减治疗脾胃湿热型CAG，半夏泻心汤可降低脾胃湿热型CAG患者血清白细胞介素-2，白细胞介素-6，肿瘤坏死因子-α等炎性反应因子表达水平，提高CD3+，CD4+表达水平及CD4+/CD8+比值进而提升机体免疫功能，并能改善患者胁肋胀满、胃肮灼热、口干口苦等临床症状。采用柴芍六君子汤加减治疗肝郁脾虚型CAG，柴芍六君子汤治疗肝郁脾虚型CAG患者效果显著，且能降低西药的不良反应。采用加味逍遥散治疗肝胃不和型CAG，加味逍遥散不仅可以改善患者痞满、胃痛、纳差等临床症状，还可以改善胃载膜糜烂、颗粒增生等胃镜征象。采用十味温脾汤治疗脾胃虚弱型CAG，十味温脾汤治疗脾胃虚弱型CAG患者效果显著，且能改善患者血清胃泌素17、胃蛋白酶原I及胃蛋白酶原II表达水平。采用安胃汤（党参15g，焦白术12g，白获菩12g，黄芬9g，丹参15g，陈皮6g，羲术9g，白花蛇舌草15g，甘草6g）加味治疗脾虚血疲型CAG，安胃汤不仅可以改善脾虚血疲型CAG患者的临床症状，改善患者血液的高凝状态。
3、针灸疗法
采用针刺背俞穴配合穴位埋线治疗CAG，针刺背俞穴与穴位埋线相结合可明显改善CAG患者胃胀、胃痛、暖气反酸、饮食减少等临床症状。采用脾胃老十针（选穴：双天枢、双内关、双足三里、上肮、中肮、下肮、气海）治疗CAG伴肠上皮化生患者，脾胃老十针在改善胃载膜腺体萎缩、肠上皮化生及相关症状方面均有明确疗效。采用毫火针治疗脾胃虚寒型CAG，毫火针具有温脾散寒、消痞除胀的作用，能明显增强口服药的治疗效果。采用毫针治疗CAG，毫针治疗CAG疗效满意，且无明显不良反应。采用长针深刺背俞穴治疗CAG，长针深刺背俞穴能明显改善患者胃肮疼痛、恶心呕吐、大便不畅等症状，并缓解患者焦虑情绪。采用雷火灸灸中肮穴治疗CAG，雷火灸可明显改善患者上腹隐痛、食后胀满、嘈杂暖气等临床症状。采用合募配穴灸法治疗脾胃虚寒型CAG，合募配穴灸法能显著改善CA患者临床症状，且能增加幽门螺旋杆菌的清除率、降低复发率，其作用机制可能与上调PG I，G-17表达水平和下调PG II表达水平相关。
三、结语
近年来，中医药在治疗CAG方面取得了显著进步。大量临床实践和研究表明，中医辨证论治可扶正祛邪、调理阴阳，通过提高机体免疫力、降低炎性反应等方式，保护胃载膜、阻止病情发展。中医药治疗手段多样，充分发挥个体化诊疗优势不仅可以提高临床疗效，还可以减少疾病复发、提高患者的生活质量，这充分显示了中医药在治疗CAG这种多发难治J胜疾病中的独特优势和不容小觑的前景。与此同时，我们应当看到中医药在治疗CAG方面还存在一些不足之处，比如：辨证论治的标准化、微观辨证的应用、长期疗效的观察以及作用机制的研究等，希望今后能够推进这些方面的工作，进一步提升中医临床疗效。