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【摘 要】目的：评估下颌骨骨折小型钛板坚固内固定的可靠性及其效果，与颌间夹板固定进行比较探讨其优缺点。方法：78例病人进行分析比较共156处下颌骨骨折进行弓夹板固定与小型钛板固定比较。复位技术及小型钛板的固定位置均参考Champy的方法。结果：78例患者术后伤口均无感染，2例局部缝线裂开，3例牙弓夹板固定松动，其余均I 期愈合或牙弓夹板固定良好。74例病人恢复到术前咬合关系，仅有4例出现局部咬合关系不良。术后张口度>/37mm 者75例X线复查未见骨愈合不良或假关节形成。结论：下颌骨骨折小型钛板坚固内固定与颌间夹板固定的可靠性及其效果进行分析比较小型钛板坚固内固定的可靠性及其效果优于颌间夹板固定，避免了颌间结扎对口腔卫生及颞下颌关节功能影响；口内手术入路避免了面部皮肤瘢痕。
【关键词】下颌骨骨折；小型钛板坚固内固定；颌间夹板固定
【中图分类号】R78 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0589-02
传统下颌骨骨折一般采用颌间夹板固定 ，这样做口腔即不卫生又易引起颞下颌关节功能紊乱，引起口腔功能紊乱；随着应用小型钛板或不锈钢板对下颌骨骨折复位坚固内固定在西方发达国家的广泛应用，使口腔颌面外科取得进一步的发展。我们将78例患者进行小型钛板坚固内固定与颌间夹板固定分析比较的结果报告如下。
1 材料与方法
临床资料：78例下颌骨骨折患者，男性56例，女性22例，年龄平均为19～62岁之间，其中以21～48岁之间为多。其主要原因年轻人外出比较多，干活的危险性比较大；故易出现此比例关系。
固定材料：小型钛板{厚度为1mm，长度规格有4孔。6孔。8孔等}，螺钉直径为2.0，长度为7.0mm{ 德国马丁公司和中国西安中邦公司产品}。
夹板材料：铝丝（0.25mm）或不锈钢卡环丝。弯丝钳。切钳。0.4mm的无弹性结扎不锈钢丝。或用成品牙弓夹板及正畸托槽贴片；弹性牵引用输液乳胶管剪成宽2.0mm的橡皮圈。平钳。钢丝剪。
固定方法：⑴麻醉：单发性下颌骨骨折均采用局麻下复位小型钛板固定或牙弓夹板固定；多发性上.下颌骨均采用经鼻。气管插管全身麻醉下进行。⑵手术入路：均采用口内入路复位小型钛板固定。牙弓夹板固定的方法是 首先在局麻下手法复位，然后再牙弓夹板固定无弹性结扎不锈钢丝结扎。⑶固定位置：小型钛板固定位置根据Champy等对下颌骨应力曲线摸似分析结果所提出的理想位置而定，即两颏孔间的骨折线上应平行固定两个小型钛板；而颏孔后方及下颌角区域的骨折线沿张力曲线固定1个钛板。⑷手术方法：小型钛板固定手术首先确认和恢复患者受伤前咬合关系，行临时颌间结扎，然后固定小型钛板。小型钛板应与下颌骨表面无张力密合。完成小型钛板固定后，打开颌间结扎。牙弓夹板固定要一直结扎3～4周。
2 结果
78例患者术后除牙弓夹板固定颌间结扎有2例清微感染，其余均无感染，术后伤口缝线局部裂开2例，经局部冲洗换药，延期愈合。3例牙弓夹板固定松动，重新结扎固定；其余76例均I期愈合或牙弓夹板固定良好。局部咬合关系不良者4例，术后3个月时张口度>37mm 者70例，张口度<37mm者8例，其中以牙弓夹板固定颌间牙弓夹板固定者为7例，小型钛板固定术后效果好，术后3个月时张口度>37mm；78例患者术后3个月时X线片复查未见骨折线愈合不良或假关节形成者。术后3个月时未能随访患者3例。
2.骨折患者类型：78例病人共156处下颌骨骨折，63例患者为单发性骨折，15例为多发性骨折。其主要原因是下颌骨一个活动关节位于头颅的前下部，位置比较突出，而且下颌骨是一孤立条所状关节骨，故易发生骨折；而上颌骨是一与颅骨相连整体骨，故不易发生骨折。
3下颌骨关节骨，血液循环没有上颌骨丰富，血管也没有上颌骨多，故易发生感染；而上颌骨是一与颅骨相连整体骨，血液循环丰富，血管分支多，故骨折抗感染能力强。
4骨折牙弓夹板固定与小型钛板固定情况：骨折后牙弓夹板固定，固定牙弓夹板易松动，局部咬合关系不良；小型钛板固定牢固，不易松动，固位比较好。其主要原因是骨折牙弓夹板固定活动不便，结扎丝易松动；小型钛板固定不影响活动，固定小型钛板不易脱落。
5.骨折牙弓夹板固定与小型钛板固定口内卫生情况：骨折后牙弓夹板固定口内卫生不易清洁，口腔卫生状况差，不易保持良好的口腔卫生；小型钛板固定不影响口腔卫生的清洁，易保持良好的口腔卫生。
6.骨折牙弓夹板固定与小型钛板固定感染情况：小型钛板固定牢固，不易松动，固位比较好。口腔卫生易清洁，活动自如，牙齿自洁作用好。牙弓夹板固定牙齿自洁作用差，易松动，固位比较差。
下颌骨是颌面部骨中之唯一能动骨，骨折后牙弓夹板固定比较差，牙齿自洁作用不好，骨折部位易活动，口腔卫生不易清洁，，牙弓夹板固定容易引起感染，特别是下颌骨。小型钛板固定，口腔卫生易清洁，活动自如，牙齿自洁作用好，故抗感染能力强。
6.术后处理：行小型钛板固定复位的患者术后均不行颌间结扎{合并关节囊内髁突高位骨折者除外}；牙弓夹板结扎患者术后均需保留牙弓夹板，无论那种方法，术后常规给予抗生素7天，并嘱患者每日用0.05%洗必泰液漱口，行小型钛板固定术后第1天进半流食，术后第3天进软食（伴有高位髁突骨折者进流食10天）。行牙弓夹板结扎患者术后均需进流食3～4周。
7.疗效检查：临床检查包括伤口愈合情况及下颌骨骨折固定术前。术后咬合关系及口度的对比观察。 X线检查：常规拍摄头颅正侧位片。曲面体层片，术后1周。3个月时X线片复查，观察骨折线愈合情况。
3 讨论
1.牙弓夹板固定与小型钛板固定
牙弓夹板固定治疗曾经是处理颌面部骨折者的传统方法。但随着时代发展牙弓夹板固定在生理上并不是一个好的固定方法，它能引起口腔卫生差，创口感染，牙弓夹板固定松动，唇夹受到创伤。
2.小型钛板固定术后4周平均张口度达42mm，而前者术后15周时，平均张口度仅达35mm. 两组患者术后体重变化差异有显著性，后者术后第1周体重平均减轻3公斤，4周内可恢复到正常；前者术后第1周体重平均减轻5公斤，而且以后继续下降至第3周，第11周时体重才恢复到术前水平。
3.牙弓夹板固定造成患者术后张口度受限，使患者术后张口度需要漫漫恢复。小型钛板固定治疗颌面部骨折者术后张口度基本正常，两组患者术后张口度有显著差异性，牙弓夹板固定，术后3个月时张口度<37mm，小型钛板固定术后3个月时张口度>37mm。
4.总之，牙弓夹板固定处理颌面部骨折已经过时，小型钛板固定已经成为一种流行趋势但它需要治疗费用增加，而且部分患者需要在全麻下进行手术治疗。
【关键词】下颌骨骨折；小型钛板坚固内固定；颌间夹板固定
【中图分类号】R78 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0589-02
传统下颌骨骨折一般采用颌间夹板固定 ，这样做口腔即不卫生又易引起颞下颌关节功能紊乱，引起口腔功能紊乱；随着应用小型钛板或不锈钢板对下颌骨骨折复位坚固内固定在西方发达国家的广泛应用，使口腔颌面外科取得进一步的发展。我们将78例患者进行小型钛板坚固内固定与颌间夹板固定分析比较的结果报告如下。
1 材料与方法
临床资料：78例下颌骨骨折患者，男性56例，女性22例，年龄平均为19～62岁之间，其中以21～48岁之间为多。其主要原因年轻人外出比较多，干活的危险性比较大；故易出现此比例关系。
固定材料：小型钛板{厚度为1mm，长度规格有4孔。6孔。8孔等}，螺钉直径为2.0，长度为7.0mm{ 德国马丁公司和中国西安中邦公司产品}。
夹板材料：铝丝（0.25mm）或不锈钢卡环丝。弯丝钳。切钳。0.4mm的无弹性结扎不锈钢丝。或用成品牙弓夹板及正畸托槽贴片；弹性牵引用输液乳胶管剪成宽2.0mm的橡皮圈。平钳。钢丝剪。
固定方法：⑴麻醉：单发性下颌骨骨折均采用局麻下复位小型钛板固定或牙弓夹板固定；多发性上.下颌骨均采用经鼻。气管插管全身麻醉下进行。⑵手术入路：均采用口内入路复位小型钛板固定。牙弓夹板固定的方法是 首先在局麻下手法复位，然后再牙弓夹板固定无弹性结扎不锈钢丝结扎。⑶固定位置：小型钛板固定位置根据Champy等对下颌骨应力曲线摸似分析结果所提出的理想位置而定，即两颏孔间的骨折线上应平行固定两个小型钛板；而颏孔后方及下颌角区域的骨折线沿张力曲线固定1个钛板。⑷手术方法：小型钛板固定手术首先确认和恢复患者受伤前咬合关系，行临时颌间结扎，然后固定小型钛板。小型钛板应与下颌骨表面无张力密合。完成小型钛板固定后，打开颌间结扎。牙弓夹板固定要一直结扎3～4周。
2 结果
78例患者术后除牙弓夹板固定颌间结扎有2例清微感染，其余均无感染，术后伤口缝线局部裂开2例，经局部冲洗换药，延期愈合。3例牙弓夹板固定松动，重新结扎固定；其余76例均I期愈合或牙弓夹板固定良好。局部咬合关系不良者4例，术后3个月时张口度>37mm 者70例，张口度<37mm者8例，其中以牙弓夹板固定颌间牙弓夹板固定者为7例，小型钛板固定术后效果好，术后3个月时张口度>37mm；78例患者术后3个月时X线片复查未见骨折线愈合不良或假关节形成者。术后3个月时未能随访患者3例。
2.骨折患者类型：78例病人共156处下颌骨骨折，63例患者为单发性骨折，15例为多发性骨折。其主要原因是下颌骨一个活动关节位于头颅的前下部，位置比较突出，而且下颌骨是一孤立条所状关节骨，故易发生骨折；而上颌骨是一与颅骨相连整体骨，故不易发生骨折。
3下颌骨关节骨，血液循环没有上颌骨丰富，血管也没有上颌骨多，故易发生感染；而上颌骨是一与颅骨相连整体骨，血液循环丰富，血管分支多，故骨折抗感染能力强。
4骨折牙弓夹板固定与小型钛板固定情况：骨折后牙弓夹板固定，固定牙弓夹板易松动，局部咬合关系不良；小型钛板固定牢固，不易松动，固位比较好。其主要原因是骨折牙弓夹板固定活动不便，结扎丝易松动；小型钛板固定不影响活动，固定小型钛板不易脱落。
5.骨折牙弓夹板固定与小型钛板固定口内卫生情况：骨折后牙弓夹板固定口内卫生不易清洁，口腔卫生状况差，不易保持良好的口腔卫生；小型钛板固定不影响口腔卫生的清洁，易保持良好的口腔卫生。
6.骨折牙弓夹板固定与小型钛板固定感染情况：小型钛板固定牢固，不易松动，固位比较好。口腔卫生易清洁，活动自如，牙齿自洁作用好。牙弓夹板固定牙齿自洁作用差，易松动，固位比较差。
下颌骨是颌面部骨中之唯一能动骨，骨折后牙弓夹板固定比较差，牙齿自洁作用不好，骨折部位易活动，口腔卫生不易清洁，，牙弓夹板固定容易引起感染，特别是下颌骨。小型钛板固定，口腔卫生易清洁，活动自如，牙齿自洁作用好，故抗感染能力强。
6.术后处理：行小型钛板固定复位的患者术后均不行颌间结扎{合并关节囊内髁突高位骨折者除外}；牙弓夹板结扎患者术后均需保留牙弓夹板，无论那种方法，术后常规给予抗生素7天，并嘱患者每日用0.05%洗必泰液漱口，行小型钛板固定术后第1天进半流食，术后第3天进软食（伴有高位髁突骨折者进流食10天）。行牙弓夹板结扎患者术后均需进流食3～4周。
7.疗效检查：临床检查包括伤口愈合情况及下颌骨骨折固定术前。术后咬合关系及口度的对比观察。 X线检查：常规拍摄头颅正侧位片。曲面体层片，术后1周。3个月时X线片复查，观察骨折线愈合情况。
3 讨论
1.牙弓夹板固定与小型钛板固定
牙弓夹板固定治疗曾经是处理颌面部骨折者的传统方法。但随着时代发展牙弓夹板固定在生理上并不是一个好的固定方法，它能引起口腔卫生差，创口感染，牙弓夹板固定松动，唇夹受到创伤。
2.小型钛板固定术后4周平均张口度达42mm，而前者术后15周时，平均张口度仅达35mm. 两组患者术后体重变化差异有显著性，后者术后第1周体重平均减轻3公斤，4周内可恢复到正常；前者术后第1周体重平均减轻5公斤，而且以后继续下降至第3周，第11周时体重才恢复到术前水平。
3.牙弓夹板固定造成患者术后张口度受限，使患者术后张口度需要漫漫恢复。小型钛板固定治疗颌面部骨折者术后张口度基本正常，两组患者术后张口度有显著差异性，牙弓夹板固定，术后3个月时张口度<37mm，小型钛板固定术后3个月时张口度>37mm。
4.总之，牙弓夹板固定处理颌面部骨折已经过时，小型钛板固定已经成为一种流行趋势但它需要治疗费用增加，而且部分患者需要在全麻下进行手术治疗。