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[摘要]目的探讨反向添加疗法联合促性腺激素释放激素激动剂对中重度子宫内膜异位症保守性手术后的效果。方法选择我院2014年1～12月期间90例中重度子宫内膜异位症患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组各45例，研究组患者采用促性腺激素释放激素激动剂联合反向添加疗法进行治疗，对照组患者采用单一的促性腺激素释放激素激动剂治疗，比较分析经过治疗后的两组患者雌二醇（E2）、血钙、血磷、腰椎骨密度水平（L-BMD）以及病情改善情况。结果研究组与对照组的患者经过治疗后FsH和LH指标差异无统计学意义（P>0.05）；研究组患者经过治疗后E2、血钙、血磷、L-BMD含量明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）；研究组的缓解率（93.33%）明显高于对照组的缓解率（77.78%），差异具有统计学意义（P<0.05）。结论采用促性腺激素释放激素激动剂联合反向添加疗法对中重度子宫内膜异位症保守性手术的患者具有显著的效果，能够显著的提升患者的E2、血钙、血磷、L-BMD水平和治疗缓解率，故值得在临床上推广使用。
[关键词]促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）；反向添加疗法；中重度子宫内膜异位症保守性手术；腰椎骨密度
子宫内膜异位症是常导致不孕的一种难治性妇科疾病，随着剖宫产、人工流产等手术的兴起，中重度子宫内膜异位症的发生率在逐年增加。子宫内膜异位症是由于子宫内膜腺体和问质入侵子宫肌层，通过形成弥漫性的病变而导致不孕。保守性手术的常见治疗方案使术后配合辅助性药物进行治疗，通过结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化处理。辅助性药物多为促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a），但是GnGH-a会降低患者的雌激素水平，在临床上的应用也是具有一定局限性。本研究通过实际观察并记录患者病症的的缓释情况和不良反应，对比分析单一药物的治疗方法和反向添加疗法对进行了保守手术的患者临床治疗效果差异，以期为子宫内膜异位症保守性手术后的辅助性更有效治疗提供依据，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2014年1～12月期间90例中重度子宫内膜异位症患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和研究组，每组各45例。对照组患者，年龄27～43岁，平均（33.7±2.1）岁；病情严重程度：中度20例，重度25例；研究组患者，年龄24～42岁，平均（32.2±1.7）岁；病情严重程度：中度21例，重度24例。两组间年龄、体重、EM病情程度等一般资料比较差异没有统计学意义（P>0.05），均衡性良好，是具有可比性的。本研究经我院伦理委员会研究通过。
1.2手术方法
患者进行全身麻醉或者硬膜麻醉，通过CO2造成人工氣腹，在腹腔镜的引导下从脐部穿过直径为10mm的套管针，在保留患者子宫的前提下对盆腔子宫内膜异位病灶进行切除。
1.3术后治疗方法
1.3.1对照组在患者月经恢复的3d内，腹部皮下注射促性腺激素释放激素激动剂（成都天台山制药有限公司，H20058648）3.6mg，每4周注射一次，一共持续6次，持续治疗6个月。
1.3.2研究组
本组患者在注射促性腺激素释放激素激动剂第5次开始增加使用反向添加疗法，配合使用药物为结合雌激素片（新疆新姿源制药有限公司，H20090172）0.6255mg/d和醋酸甲羟孕酮片（浙江仙琚制药有限公司，H33023715）5mg/d口服，两个月，其他治疗措施与对照组相同。
1.4纳入及排除标准
纳入标准：（1）术前3个月未服用任何激素类药物，且排除有毒品或药物依赖；（2）均已被告知本次科研的目的、方法及参与意义，是自愿参加本科研并签署知情同意书者；（3）患者的血、尿常规和肝、肾功能正常。排除标准：中途退出治疗计划者。
1.5观察指标
在使用药物之前即卵泡早期和反向治疗后均采用放射免疫法测定血清中卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，使用酶联免疫吸附试验测定两组患者的骨代谢生化指标（血钙、血磷）水平以及x线测腰椎骨密度。
1.6疗效评价标准
完全缓解：因手术造成的盆腔触痛结节完全消失且疼痛明显缓解；部分缓解：因手术造成的盆腔触痛结节明显缩小且疼痛得到缓解；复发：经超声检查有卵巢囊状肿块，疼痛症状复发并未得到缓解。缓解率=（总患者数一每组复发患者例数）/每组总患者数x100%。
1.7统计学方法
采用Excel录入数据，SPSS19.0软件进行数据结果分析。用（x±s）来表示计量资料，组问比较采用f进行检验；计数资料采用百分比（%）表示，数据对比采取x2校验，以P<0.05作为差异具有统计学意义的检验标准。
2结果
2.1用药后两组各项生理指标比较
两组的患者经过治疗后FSH和LH指标差异无统计学意义（P>0.05），研究组患者经过治疗后E2显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组患者在治疗后骨代谢生化指标和腰椎骨密度含量比较
研究组患者的血钙、血磷、以及腰椎骨密度（L-BMD）含量明显高于对照组，各种指标差异均具有显著性意义（P<0.05），见表2。
2.3两组患者临床缓解率比较
研究组的缓解率为93.33%，明显高于对照组的77.78%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
3讨论
中重度子宫内膜异位症（EM）是常发于育龄期妇女中的一类难治性疾病，保守性手术后配合辅助性药物治疗是该病的常见治疗方案。保守性手术是通过去除病灶中的粘连，改善输卵管的通畅度，恢复其解剖结构从而实现妊娠的，性腺激素释放激素激动剂是EM患者常用的术后辅助性药物，经学者探讨一致认为患者术后需要进行6个月的性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）药物治疗，GnRH-a在痛经症状控制和缩小子宫内膜异位囊肿体积上具有显著效果，进一步使手术中残留的、无法切除的病灶萎缩、退化，从而达到预防或延缓EM复发的目的。GnRH-a具有低不良反应，对肝肾功能损害较小，不会导致人体水钠潴留，在妇科治疗中广泛应用，在内异症药物治疗中起着重要作用，但是长期使用GnRH-a会导致患者雌激素水平大大下降，故该方法在临床上具有限制。外源性的使用小剂量的雌激素，通过升高体内的雌激素水平并维持其在窗口水平可使子宫内膜进入冬眠状态，然后加用结合雌激素片和醋酸甲羟孕酮片来升高体内的雌激素，降低内膜异位灶对E2的反应性，不易刺激内膜反应，同时明显克服更年期症状和骨钙流失现象，达到降低EM复发率的目的。
本研究通过分析采用反向添加疗法（结合雌激素片和醋酸甲羟孕酮片）联合促性腺激素释放激素激动剂的EM患者血清中各项生理指标和缓解率与进行常规治疗患者的差异，来寻找一种更有效的治疗方法，以减少EM患者的复发率，并提高其妊娠率。通过对两组经过保守性手术的EM患者的生理指标、缓解率分析比较得出，研究组经过治疗后，骨代谢生化指标、腰椎骨密度均高于对照组，研究组的复发率低于对照组，两组患者各项指标问的差异具有显著性意义（P<0.05）。
综上所述，EM患者术后在应用促性腺激素释放激素激动剂联合反向添加疗法可以有效的缓解疼痛，同时降低单一药物引发的不良反应，安全性良好且提高妊娠率，该疗法通过维持患者体内的雌激素水平提升了患者患者体内的E2、血钙、血磷.L-BMD水平和治疗缓解率，故值得在临床上推广使用的。
[关键词]促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）；反向添加疗法；中重度子宫内膜异位症保守性手术；腰椎骨密度
子宫内膜异位症是常导致不孕的一种难治性妇科疾病，随着剖宫产、人工流产等手术的兴起，中重度子宫内膜异位症的发生率在逐年增加。子宫内膜异位症是由于子宫内膜腺体和问质入侵子宫肌层，通过形成弥漫性的病变而导致不孕。保守性手术的常见治疗方案使术后配合辅助性药物进行治疗，通过结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化处理。辅助性药物多为促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a），但是GnGH-a会降低患者的雌激素水平，在临床上的应用也是具有一定局限性。本研究通过实际观察并记录患者病症的的缓释情况和不良反应，对比分析单一药物的治疗方法和反向添加疗法对进行了保守手术的患者临床治疗效果差异，以期为子宫内膜异位症保守性手术后的辅助性更有效治疗提供依据，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2014年1～12月期间90例中重度子宫内膜异位症患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和研究组，每组各45例。对照组患者，年龄27～43岁，平均（33.7±2.1）岁；病情严重程度：中度20例，重度25例；研究组患者，年龄24～42岁，平均（32.2±1.7）岁；病情严重程度：中度21例，重度24例。两组间年龄、体重、EM病情程度等一般资料比较差异没有统计学意义（P>0.05），均衡性良好，是具有可比性的。本研究经我院伦理委员会研究通过。
1.2手术方法
患者进行全身麻醉或者硬膜麻醉，通过CO2造成人工氣腹，在腹腔镜的引导下从脐部穿过直径为10mm的套管针，在保留患者子宫的前提下对盆腔子宫内膜异位病灶进行切除。
1.3术后治疗方法
1.3.1对照组在患者月经恢复的3d内，腹部皮下注射促性腺激素释放激素激动剂（成都天台山制药有限公司，H20058648）3.6mg，每4周注射一次，一共持续6次，持续治疗6个月。
1.3.2研究组
本组患者在注射促性腺激素释放激素激动剂第5次开始增加使用反向添加疗法，配合使用药物为结合雌激素片（新疆新姿源制药有限公司，H20090172）0.6255mg/d和醋酸甲羟孕酮片（浙江仙琚制药有限公司，H33023715）5mg/d口服，两个月，其他治疗措施与对照组相同。
1.4纳入及排除标准
纳入标准：（1）术前3个月未服用任何激素类药物，且排除有毒品或药物依赖；（2）均已被告知本次科研的目的、方法及参与意义，是自愿参加本科研并签署知情同意书者；（3）患者的血、尿常规和肝、肾功能正常。排除标准：中途退出治疗计划者。
1.5观察指标
在使用药物之前即卵泡早期和反向治疗后均采用放射免疫法测定血清中卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，使用酶联免疫吸附试验测定两组患者的骨代谢生化指标（血钙、血磷）水平以及x线测腰椎骨密度。
1.6疗效评价标准
完全缓解：因手术造成的盆腔触痛结节完全消失且疼痛明显缓解；部分缓解：因手术造成的盆腔触痛结节明显缩小且疼痛得到缓解；复发：经超声检查有卵巢囊状肿块，疼痛症状复发并未得到缓解。缓解率=（总患者数一每组复发患者例数）/每组总患者数x100%。
1.7统计学方法
采用Excel录入数据，SPSS19.0软件进行数据结果分析。用（x±s）来表示计量资料，组问比较采用f进行检验；计数资料采用百分比（%）表示，数据对比采取x2校验，以P<0.05作为差异具有统计学意义的检验标准。
2结果
2.1用药后两组各项生理指标比较
两组的患者经过治疗后FSH和LH指标差异无统计学意义（P>0.05），研究组患者经过治疗后E2显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组患者在治疗后骨代谢生化指标和腰椎骨密度含量比较
研究组患者的血钙、血磷、以及腰椎骨密度（L-BMD）含量明显高于对照组，各种指标差异均具有显著性意义（P<0.05），见表2。
2.3两组患者临床缓解率比较
研究组的缓解率为93.33%，明显高于对照组的77.78%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
3讨论
中重度子宫内膜异位症（EM）是常发于育龄期妇女中的一类难治性疾病，保守性手术后配合辅助性药物治疗是该病的常见治疗方案。保守性手术是通过去除病灶中的粘连，改善输卵管的通畅度，恢复其解剖结构从而实现妊娠的，性腺激素释放激素激动剂是EM患者常用的术后辅助性药物，经学者探讨一致认为患者术后需要进行6个月的性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）药物治疗，GnRH-a在痛经症状控制和缩小子宫内膜异位囊肿体积上具有显著效果，进一步使手术中残留的、无法切除的病灶萎缩、退化，从而达到预防或延缓EM复发的目的。GnRH-a具有低不良反应，对肝肾功能损害较小，不会导致人体水钠潴留，在妇科治疗中广泛应用，在内异症药物治疗中起着重要作用，但是长期使用GnRH-a会导致患者雌激素水平大大下降，故该方法在临床上具有限制。外源性的使用小剂量的雌激素，通过升高体内的雌激素水平并维持其在窗口水平可使子宫内膜进入冬眠状态，然后加用结合雌激素片和醋酸甲羟孕酮片来升高体内的雌激素，降低内膜异位灶对E2的反应性，不易刺激内膜反应，同时明显克服更年期症状和骨钙流失现象，达到降低EM复发率的目的。
本研究通过分析采用反向添加疗法（结合雌激素片和醋酸甲羟孕酮片）联合促性腺激素释放激素激动剂的EM患者血清中各项生理指标和缓解率与进行常规治疗患者的差异，来寻找一种更有效的治疗方法，以减少EM患者的复发率，并提高其妊娠率。通过对两组经过保守性手术的EM患者的生理指标、缓解率分析比较得出，研究组经过治疗后，骨代谢生化指标、腰椎骨密度均高于对照组，研究组的复发率低于对照组，两组患者各项指标问的差异具有显著性意义（P<0.05）。
综上所述，EM患者术后在应用促性腺激素释放激素激动剂联合反向添加疗法可以有效的缓解疼痛，同时降低单一药物引发的不良反应，安全性良好且提高妊娠率，该疗法通过维持患者体内的雌激素水平提升了患者患者体内的E2、血钙、血磷.L-BMD水平和治疗缓解率，故值得在临床上推广使用的。