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摘 要 在手外伤中,约1/3的病例出现皮肤软组织缺损，伴有神经、肌键、血管有骨外露。因病情重，创伤面积大，采用局部、邻近皮瓣等方法无法使伤口修复。用交臂、腹部皮瓣移植术，建立新的血运来完成修复组织缺损，尽可能保留肢体长度，恢复手功能的方法，效果良好。同时根据创伤类型、皮瓣种类等特点，做好病人术前心理护理，术后抗感染治疗和合理的使用止痛药，严密观察皮瓣血运，处理好制动与功能锻炼的关系，是保证皮瓣移植、修复组织缺损成功的关键。
关键词 交臂 腹部皮瓣 组织缺损 护理
资料与方法
本组26例患者资料：其中男19例，女7例，年龄5~53岁。创伤类型：切割伤6例，挤压挫裂伤8例，脱套伤3例，机械绞伤3例，车祸致伤4例，爆炸伤2例。创伤面积最大为29cm×15cm，最小10cm×6cm。移植类型：交臂皮瓣10例，腹壁插袋皮瓣12例，管型腹部皮瓣4例。26例患者中，皮瓣成活率100％，从外观与功能判断(包括外形有无畸形，皮瓣血运是否正常，皮瓣有无破溃，负重有无疼痛等检查)，优良率96％。
特点：本组病人大部分为开放伤，有神经、血管、肌腱、骨和关节等深层组织外露。因术后4周做断蒂术，所以制动时间长，患者生活不能自理，护理难度大。
手术情况：术中要彻底清创，用生理盐水、3％双氧水和0.1％新洁尔灭反复冲洗浸泡伤口。皮瓣设计时要注意其长宽比例、皮瓣蒂部位血运顺畅及患者体位舒适。术后需要绷带固定和制动，后期要断蒂，所以恢复期长。
护 理
(1)术前护理：根据患者不同年龄、性别和伤情，用理解的态度、诚恳的语言、我科大夫们的精湛医术及大量成功的事实，安慰疏导病人。让他们了解其他患者的手术事例，特别是相同术式患者的功能康复情况，来消除患者的疑惑、紧张和恐惧心理，增强患者治疗信心。
(2)术后护理：一般护理：保持病房安静，室内温度应在25℃。严禁患者及他人吸烟，以防止烟碱导致血管痉挛。生活不能自理者，护士应主动照顾他们的日常生活。对于伤口疼痛患者适当应用止痛药，同时采取疼痛护理措施。尽量减少各种生理、心理及社会因素对患者的不良反应，满足病人合理需求。
体位护理:保持正确体位，避免皮瓣蒂部受压和牵拉，对腹部皮瓣移植术来说尤为重要。术后患者要卧床休息，以平卧或半卧位为宜，尽量使病人保持舒适、协调的体位。交臂皮瓣位于关节或关节附近者需用石膏托外固定，敷料绷带松紧度要合适。这些制动与固定降低了局部组织的耗氧，促进了白细胞自由基的产生，提高了皮瓣氧化杀菌能力，为再建血运创造了有利条件[1]。本组有位5岁患者，腹部皮瓣术后第2天，因不合作哭闹牵拉，致使敷料包扎松脱，引起皮瓣裂伤出血。我们发现问题立即通知医生，重新手术缝合包扎，经及时处理后皮瓣恢复正常。
并发症观察及护理:本组患者多为开放伤，组织挫伤污染严重，术后易导致切口愈合差或感染。皮瓣移植时皮下积液，也是导致伤口感染的潜在因素。在术后3日内，每日更换敷料1~2次，以后每3~5日更换1次。并观察切口有无渗出及红肿热痛等变化。本组有2例患者，术后切口出现红肿，体温升高，伤口有渗液。即给予静脉补液抗炎治疗，局部烤灯照射、2次、日、每次30分钟。双氯酚酸钠栓2枚入肛。经治疗患者温度恢复正常，肿胀消除，1周后切口愈合，无感染发生。
血运的观察：术后要严密观察移植区皮瓣血运、色泽、温度、肿胀程度及毛细血管的充盈反应，皮瓣表面皮肤复温后色泽较健侧红。如果皮肤颜色苍白，皮纹增多，弹性减退，皮温低于健侧3~4℃毛细血管充盈时间2秒或不明显，提示可能出现动脉危象：如皮瓣颜色呈青紫色，皮瓣肿胀严重，出现弹力性水疱，毛细血管充盈时间<1秒，皮温先高后低，提示可能出现静脉危象[2]。本组有1例交臂皮瓣患者，在术后第1天，出现静脉危象早期症状；表现为皮瓣颜色发紫，温度变低，皮肤肿胀，毛细血管充盈时间<1秒，立即通知医生找原因，发现血管蒂部止血不彻底，局部血肿形成压迫血管蒂所致。处理措施；抬高患肢，拆除局部缝线，排除积血，放引流条，重新止血缝合。并给予罂粟碱30mg肌注，2次/日。静脉滴注消炎和抗凝药物治疗，血管危象得到解除。
制动与功能锻炼：交臂、腹部皮瓣移植术后，患者需要卧3~4周，长时间制动，肢体活动受限，易导致患肢血运障碍。因此术后7~10天，在护士指导下，让患者进行肩部肌群有节奏的收缩运动，每日2次，每次30分钟腹部皮瓣移植患者：让健侧手按压在患侧腹部皮瓣手的上面，使患肢腕部做伸屈肌力及腕关节活动。交臂皮瓣移植患者：可进行肩部关节沿轴位方向做旋前、旋后及抬臂活动。通过上述锻炼，可促进患肢静脉回流、消除肿胀，使皮瓣弹性增加、伸长，有利于伤口关闭缝合。
皮管断蒂前训练：皮管断蒂为术后第3~4周，具体时间根据皮瓣的血运情况来定。因此，在术后2周开始断蒂训练。方法：用夹子夹住供皮区端皮管蒂部，然后再用橡皮筋固定夹子另一端。开始每日阻断1次，每次5分钟，当血运正常后，每日次数逐渐增加，时间也逐渐延长。通过这种方法可锻炼受皮区皮瓣与肢体逐步建立新的血运关系。最后达到每日4次，每次2小时以上，观察到皮瓣血运、色泽、温度、毛细血管充盈均正常即可断蒂。
讨 论
在手术治疗皮肤软组织缺损、深部组织外露过程中，采用正确、及时、合理的护理方法，是交臂、腹部皮瓣移植术成功的有力保障。根据患者的不同心理障碍，进行必要而有效的心理护理，同时在术后严密观察皮瓣的血运情况，做好切口的抗感染治疗，解决好制动与功能锻炼的关系，收到良好的治疗恢复效果。
参考文献
1 王翠珍，刘思洋，王庆兰.皮瓣移植治疗放射性皮肤溃疡的护理.中华护理杂志,1998,33(10).573~575
2 吴文栩,柳昊,魏立坤,等.桡神经血管骨皮复合瓣转位术后血液循环观察与护理.中华护理学杂志,2006,41(8).703~704
关键词 交臂 腹部皮瓣 组织缺损 护理
资料与方法
本组26例患者资料：其中男19例，女7例，年龄5~53岁。创伤类型：切割伤6例，挤压挫裂伤8例，脱套伤3例，机械绞伤3例，车祸致伤4例，爆炸伤2例。创伤面积最大为29cm×15cm，最小10cm×6cm。移植类型：交臂皮瓣10例，腹壁插袋皮瓣12例，管型腹部皮瓣4例。26例患者中，皮瓣成活率100％，从外观与功能判断(包括外形有无畸形，皮瓣血运是否正常，皮瓣有无破溃，负重有无疼痛等检查)，优良率96％。
特点：本组病人大部分为开放伤，有神经、血管、肌腱、骨和关节等深层组织外露。因术后4周做断蒂术，所以制动时间长，患者生活不能自理，护理难度大。
手术情况：术中要彻底清创，用生理盐水、3％双氧水和0.1％新洁尔灭反复冲洗浸泡伤口。皮瓣设计时要注意其长宽比例、皮瓣蒂部位血运顺畅及患者体位舒适。术后需要绷带固定和制动，后期要断蒂，所以恢复期长。
护 理
(1)术前护理：根据患者不同年龄、性别和伤情，用理解的态度、诚恳的语言、我科大夫们的精湛医术及大量成功的事实，安慰疏导病人。让他们了解其他患者的手术事例，特别是相同术式患者的功能康复情况，来消除患者的疑惑、紧张和恐惧心理，增强患者治疗信心。
(2)术后护理：一般护理：保持病房安静，室内温度应在25℃。严禁患者及他人吸烟，以防止烟碱导致血管痉挛。生活不能自理者，护士应主动照顾他们的日常生活。对于伤口疼痛患者适当应用止痛药，同时采取疼痛护理措施。尽量减少各种生理、心理及社会因素对患者的不良反应，满足病人合理需求。
体位护理:保持正确体位，避免皮瓣蒂部受压和牵拉，对腹部皮瓣移植术来说尤为重要。术后患者要卧床休息，以平卧或半卧位为宜，尽量使病人保持舒适、协调的体位。交臂皮瓣位于关节或关节附近者需用石膏托外固定，敷料绷带松紧度要合适。这些制动与固定降低了局部组织的耗氧，促进了白细胞自由基的产生，提高了皮瓣氧化杀菌能力，为再建血运创造了有利条件[1]。本组有位5岁患者，腹部皮瓣术后第2天，因不合作哭闹牵拉，致使敷料包扎松脱，引起皮瓣裂伤出血。我们发现问题立即通知医生，重新手术缝合包扎，经及时处理后皮瓣恢复正常。
并发症观察及护理:本组患者多为开放伤，组织挫伤污染严重，术后易导致切口愈合差或感染。皮瓣移植时皮下积液，也是导致伤口感染的潜在因素。在术后3日内，每日更换敷料1~2次，以后每3~5日更换1次。并观察切口有无渗出及红肿热痛等变化。本组有2例患者，术后切口出现红肿，体温升高，伤口有渗液。即给予静脉补液抗炎治疗，局部烤灯照射、2次、日、每次30分钟。双氯酚酸钠栓2枚入肛。经治疗患者温度恢复正常，肿胀消除，1周后切口愈合，无感染发生。
血运的观察：术后要严密观察移植区皮瓣血运、色泽、温度、肿胀程度及毛细血管的充盈反应，皮瓣表面皮肤复温后色泽较健侧红。如果皮肤颜色苍白，皮纹增多，弹性减退，皮温低于健侧3~4℃毛细血管充盈时间2秒或不明显，提示可能出现动脉危象：如皮瓣颜色呈青紫色，皮瓣肿胀严重，出现弹力性水疱，毛细血管充盈时间<1秒，皮温先高后低，提示可能出现静脉危象[2]。本组有1例交臂皮瓣患者，在术后第1天，出现静脉危象早期症状；表现为皮瓣颜色发紫，温度变低，皮肤肿胀，毛细血管充盈时间<1秒，立即通知医生找原因，发现血管蒂部止血不彻底，局部血肿形成压迫血管蒂所致。处理措施；抬高患肢，拆除局部缝线，排除积血，放引流条，重新止血缝合。并给予罂粟碱30mg肌注，2次/日。静脉滴注消炎和抗凝药物治疗，血管危象得到解除。
制动与功能锻炼：交臂、腹部皮瓣移植术后，患者需要卧3~4周，长时间制动，肢体活动受限，易导致患肢血运障碍。因此术后7~10天，在护士指导下，让患者进行肩部肌群有节奏的收缩运动，每日2次，每次30分钟腹部皮瓣移植患者：让健侧手按压在患侧腹部皮瓣手的上面，使患肢腕部做伸屈肌力及腕关节活动。交臂皮瓣移植患者：可进行肩部关节沿轴位方向做旋前、旋后及抬臂活动。通过上述锻炼，可促进患肢静脉回流、消除肿胀，使皮瓣弹性增加、伸长，有利于伤口关闭缝合。
皮管断蒂前训练：皮管断蒂为术后第3~4周，具体时间根据皮瓣的血运情况来定。因此，在术后2周开始断蒂训练。方法：用夹子夹住供皮区端皮管蒂部，然后再用橡皮筋固定夹子另一端。开始每日阻断1次，每次5分钟，当血运正常后，每日次数逐渐增加，时间也逐渐延长。通过这种方法可锻炼受皮区皮瓣与肢体逐步建立新的血运关系。最后达到每日4次，每次2小时以上，观察到皮瓣血运、色泽、温度、毛细血管充盈均正常即可断蒂。
讨 论
在手术治疗皮肤软组织缺损、深部组织外露过程中，采用正确、及时、合理的护理方法，是交臂、腹部皮瓣移植术成功的有力保障。根据患者的不同心理障碍，进行必要而有效的心理护理，同时在术后严密观察皮瓣的血运情况，做好切口的抗感染治疗，解决好制动与功能锻炼的关系，收到良好的治疗恢复效果。
参考文献
1 王翠珍，刘思洋，王庆兰.皮瓣移植治疗放射性皮肤溃疡的护理.中华护理杂志,1998,33(10).573~575
2 吴文栩,柳昊,魏立坤,等.桡神经血管骨皮复合瓣转位术后血液循环观察与护理.中华护理学杂志,2006,41(8).703~704