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摘 要 目的：探讨纤维支气管镜检查对菌阴肺结核的诊断价值。方法：采用回顾性分析法，对100例肺结核患者的纤维支气管镜检查结果进行统计分析，了解刷检、冲洗、钳检和术后痰涂片检查4种不同取材方法对肺结核诊断的阳性率。结果：刷检涂片、冲洗液培养结核杆菌、钳检和术后痰涂片检查的阳性率分别为30%、66%、72.4%和20%，四者联合病理取材的阳性率为83%。结论：纤维支气管镜检查可提高菌阴肺结核的诊断率。
关键词 纤维支气管镜 肺结核 诊断
目前菌阴肺结核的诊断仍有困难，仅根据临床症状、胸部X线征像、肺CT和PPD试验等有其局限性，存在漏诊和误诊的几率。本院通过对100例肺结核患者的纤支镜检查结果进行分析，旨在探讨经纤维支气管镜刷检、冲洗、钳检和术后痰涂片检查4种不同取材方法对菌阴肺结核的诊断价值。
资料与方法
病例选择：100例均为2005年2月～2008年2月我院的住院患者，男34例，女66例，年龄17～68岁，平均39.4岁。所有患者在纤支镜检查前均做＞6次的痰涂片抗酸杆菌检查，其结果均为阴性，但综合临床症状、胸部X 线片、肺CT、PPD 试验、血沉、血结核抗体、治疗分析等资料，临床诊断为肺结核。
方法：采用Olympus P20型纤支镜，按常规方法局麻和镜检，仔细观察各肺段支气管黏膜情况，在病变明显的部位依次行钳检2次、刷片3张；如果镜下病变不明显，则在肺CT所示病变的肺段刷片。然后将纤支镜嵌入上述肺段，并用长塑料导管顺纤支镜活检孔插入支气管远端，经导管注入生理盐水30ml，迅速拔出导管，用纤支镜吸引，吸引导管之间连接自制的冲洗液收集装置，每例患者可以收集8～12ml。收集的冲洗液连同刷片立即送检，术后24小时内留取3次痰标本涂片检查。
结 果
100 例患者均摄肺CT。肺CT所见：左肺病变56例，右肺病变66例。片状及结节状影83例，肺不张15例，团块状阴影8例，纹理增多8例，其中合并空洞30例。
镜下病变分型与病理取材方法：镜下表现异常100例，其中黏膜慢性充血肿胀41例，溃疡糜烂15例，远端出血6例，增厚粗糙、纵形皱襞9例，管口或管腔瘢痕狭窄8例，米粒样结节8例，肉芽肿样肿物13例，其中钳检取材58例。患者均行刷检、冲洗和术后痰涂片检查。
4种不同采样方法检查结果比较：直接刷片检出抗酸杆菌30例(30%)；经纤支镜支气管冲洗液检出抗酸杆菌66例(66%)；钳检病理可行取材58例，病检检查阳性42例，阳性率72.4%；术后24小时痰涂片检出抗酸杆菌20例(20%)；4种方法联合检出83例(83%)，并且单一阳性例数分别为：7、24、16、11例。见表1。
讨 论
肺结核是一种常见病，但临床症状及X线片表现不典型，加上化疗、免疫功能障碍，结核杆菌的某些生物学特性发生变异，常规涂片检查往往不易发现结核杆菌；同时，痰菌含量少或呈L型结核菌，肺部病灶局限未与引流支气管相通等因素，均可致使痰涂片检查阴性而缺乏肺结核诊断依据成为目前肺结核诊断中的难题，常造成误诊或漏诊。在实际的结核病诊治工作中，菌阴肺结核患者总是占活动性患者的多数，新发现的肺结核患者中有50%～70%得不到细菌学的证实。有报道288例痰菌涂片阴性可疑肺结核，随访过程中有63.5%逐渐阳转，因此，对临床表现不典型，同时缺乏细菌学和病理学证据的患者，纤维支气管镜检查，对明确诊断有重要价值。
菌阴肺结核在肺结核病人中占有很大的比例。据资料统计，许多国家菌阴肺结核占肺结核病例的50%以上，某些地区可高达70%。临床实践中，菌阴肺结核的诊断、治疗和管理更具有复杂性，所以在结核病控制工作中重点控制菌阳病人的同时，必须对菌阴肺结核予以关注。世界卫生组织建议，对痰涂片阴性肺结核应进行深入的研究。菌阴肺结核是指痰涂片和培养阴性的活动性肺结核，在《肺结核诊断和治疗指南》中将其定义为：“3次痰涂片及1次痰培养阴性的肺结核”。概念中有两个重点，一是涂片和培养阴性，二是有活动性肺结核。
纤支镜用于菌阴肺结核的诊断，许多学者已做了大量的研究，本组100例患者纤支镜检查经刷检阳性30%，低于王氏［1］报道。虽然钳检病理检查得到72.4%的阳性率，但由于可取材患者仅58例，总体阳性率仅42%，这与肺结核患者气管、支气管结核的发生率有关，可取材患者获得72.4%的阳性率也说明钳检病理检查在部分患者中的高效性。本组患者冲洗液培养结核菌阳性率66%，冲洗液检出率高的原因可能是：将生理盐水注入远端气道及肺实质中，进而负压吸引收集冲洗液，深部的结核杆菌有可能被收集到冲洗液中，生理盐水对支气管的轻度刺激作用可诱发一部分患者出现不同程度的咳嗽，有利于深部结核杆菌排出。因此，支气管冲洗液培养结核菌应作为菌阴肺结核的诊断常规检查项目。
本组100例患者术后痰检阳性20例。其中19例纤支镜刷片检查阴性，而这种术前阴性而术后出现痰阳性，我们认为纤支镜检查对肺及支气管机械刺激，使术后近期痰量增多，有利于结核杆菌的排出。因此术后痰中查结核杆菌有利于提高诊断，应给予高度重视。
对本组100例患者结合4种采样方法联合诊断，确诊率83%，4种采样方法联合检查的总阳性率均高于支气管肺泡灌洗、刷检、活检及术后痰检等单一采样检查的阳性率，而且4种方法又都有其独立的阳性检出结果，因此，纤支镜检查时应强调多种采样方法相互配合，减少单一检查方法的局限性，从而提高菌阴肺结核的诊断。因此，纤支镜检查可提高菌阴肺结核的诊断率。
参考文献
1 王安湖，吴彬.纤维支气管镜检查在可疑肺结核诊断的应用价值.中华结核和呼吸杂志，1993，3(1)：12.
关键词 纤维支气管镜 肺结核 诊断
目前菌阴肺结核的诊断仍有困难，仅根据临床症状、胸部X线征像、肺CT和PPD试验等有其局限性，存在漏诊和误诊的几率。本院通过对100例肺结核患者的纤支镜检查结果进行分析，旨在探讨经纤维支气管镜刷检、冲洗、钳检和术后痰涂片检查4种不同取材方法对菌阴肺结核的诊断价值。
资料与方法
病例选择：100例均为2005年2月～2008年2月我院的住院患者，男34例，女66例，年龄17～68岁，平均39.4岁。所有患者在纤支镜检查前均做＞6次的痰涂片抗酸杆菌检查，其结果均为阴性，但综合临床症状、胸部X 线片、肺CT、PPD 试验、血沉、血结核抗体、治疗分析等资料，临床诊断为肺结核。
方法：采用Olympus P20型纤支镜，按常规方法局麻和镜检，仔细观察各肺段支气管黏膜情况，在病变明显的部位依次行钳检2次、刷片3张；如果镜下病变不明显，则在肺CT所示病变的肺段刷片。然后将纤支镜嵌入上述肺段，并用长塑料导管顺纤支镜活检孔插入支气管远端，经导管注入生理盐水30ml，迅速拔出导管，用纤支镜吸引，吸引导管之间连接自制的冲洗液收集装置，每例患者可以收集8～12ml。收集的冲洗液连同刷片立即送检，术后24小时内留取3次痰标本涂片检查。
结 果
100 例患者均摄肺CT。肺CT所见：左肺病变56例，右肺病变66例。片状及结节状影83例，肺不张15例，团块状阴影8例，纹理增多8例，其中合并空洞30例。
镜下病变分型与病理取材方法：镜下表现异常100例，其中黏膜慢性充血肿胀41例，溃疡糜烂15例，远端出血6例，增厚粗糙、纵形皱襞9例，管口或管腔瘢痕狭窄8例，米粒样结节8例，肉芽肿样肿物13例，其中钳检取材58例。患者均行刷检、冲洗和术后痰涂片检查。
4种不同采样方法检查结果比较：直接刷片检出抗酸杆菌30例(30%)；经纤支镜支气管冲洗液检出抗酸杆菌66例(66%)；钳检病理可行取材58例，病检检查阳性42例，阳性率72.4%；术后24小时痰涂片检出抗酸杆菌20例(20%)；4种方法联合检出83例(83%)，并且单一阳性例数分别为：7、24、16、11例。见表1。
讨 论
肺结核是一种常见病，但临床症状及X线片表现不典型，加上化疗、免疫功能障碍，结核杆菌的某些生物学特性发生变异，常规涂片检查往往不易发现结核杆菌；同时，痰菌含量少或呈L型结核菌，肺部病灶局限未与引流支气管相通等因素，均可致使痰涂片检查阴性而缺乏肺结核诊断依据成为目前肺结核诊断中的难题，常造成误诊或漏诊。在实际的结核病诊治工作中，菌阴肺结核患者总是占活动性患者的多数，新发现的肺结核患者中有50%～70%得不到细菌学的证实。有报道288例痰菌涂片阴性可疑肺结核，随访过程中有63.5%逐渐阳转，因此，对临床表现不典型，同时缺乏细菌学和病理学证据的患者，纤维支气管镜检查，对明确诊断有重要价值。
菌阴肺结核在肺结核病人中占有很大的比例。据资料统计，许多国家菌阴肺结核占肺结核病例的50%以上，某些地区可高达70%。临床实践中，菌阴肺结核的诊断、治疗和管理更具有复杂性，所以在结核病控制工作中重点控制菌阳病人的同时，必须对菌阴肺结核予以关注。世界卫生组织建议，对痰涂片阴性肺结核应进行深入的研究。菌阴肺结核是指痰涂片和培养阴性的活动性肺结核，在《肺结核诊断和治疗指南》中将其定义为：“3次痰涂片及1次痰培养阴性的肺结核”。概念中有两个重点，一是涂片和培养阴性，二是有活动性肺结核。
纤支镜用于菌阴肺结核的诊断，许多学者已做了大量的研究，本组100例患者纤支镜检查经刷检阳性30%，低于王氏［1］报道。虽然钳检病理检查得到72.4%的阳性率，但由于可取材患者仅58例，总体阳性率仅42%，这与肺结核患者气管、支气管结核的发生率有关，可取材患者获得72.4%的阳性率也说明钳检病理检查在部分患者中的高效性。本组患者冲洗液培养结核菌阳性率66%，冲洗液检出率高的原因可能是：将生理盐水注入远端气道及肺实质中，进而负压吸引收集冲洗液，深部的结核杆菌有可能被收集到冲洗液中，生理盐水对支气管的轻度刺激作用可诱发一部分患者出现不同程度的咳嗽，有利于深部结核杆菌排出。因此，支气管冲洗液培养结核菌应作为菌阴肺结核的诊断常规检查项目。
本组100例患者术后痰检阳性20例。其中19例纤支镜刷片检查阴性，而这种术前阴性而术后出现痰阳性，我们认为纤支镜检查对肺及支气管机械刺激，使术后近期痰量增多，有利于结核杆菌的排出。因此术后痰中查结核杆菌有利于提高诊断，应给予高度重视。
对本组100例患者结合4种采样方法联合诊断，确诊率83%，4种采样方法联合检查的总阳性率均高于支气管肺泡灌洗、刷检、活检及术后痰检等单一采样检查的阳性率，而且4种方法又都有其独立的阳性检出结果，因此，纤支镜检查时应强调多种采样方法相互配合，减少单一检查方法的局限性，从而提高菌阴肺结核的诊断。因此，纤支镜检查可提高菌阴肺结核的诊断率。
参考文献
1 王安湖，吴彬.纤维支气管镜检查在可疑肺结核诊断的应用价值.中华结核和呼吸杂志，1993，3(1)：12.