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摘要： 目的 探讨坐位细针腰麻在急诊剖宫产术中的临床应用效果。 方法 选择急诊剖宫产术产妇200例，美国麻醉医师协会（ASA）分级I～Ⅱ级，按照随机数字表法分为2组（n=100）：A组，坐位细针腰麻组;B组，侧卧位细针腰麻组。穿刺成功后注入局麻药0.5%盐酸布比卡因注射液10 mg和芬太尼注射液25ug。记录腰麻穿刺次数、麻醉操作时间 （从产妇安置穿刺体位到麻醉平面满意的时间）、 穿刺开始到切皮时间、心率、血压以及麻醉效果。结果 坐位腰麻的穿刺次数小于侧卧位的腰麻穿刺次数，两者之间的差异具有统计学意义（P<0.05）。坐位在麻醉操作时间、穿刺开始到切皮时间上也短于侧卧位，且两者差异具有统计学意义（P<0.05）。两种体位在心率、收缩压、舒张压以及麻醉效果方面没有统计学差异（P>0.05）。结论 两种体位腰麻在贝宁地区急诊剖宫产术中的应用能达到相同的麻醉效果，坐位下穿刺所需时间短，穿刺次数少，成功率高。
关键词：坐位;侧卧位;腰麻;剖宫产术
【中图分类号】R246.3 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）01-009-02
对于接受剖宫产手术患者的麻醉方法选择与产妇的紧急程度、一般状况、意愿以及手术的相关情况等有关，单次腰麻以其起效迅速、阻滞完全、效果确切、母婴安全等优点被广泛应用于剖宫产手术中[1、9]。本研究拟观察不同穿刺体位（坐位与侧卧位）腰麻在非洲的贝宁共和国接受急诊剖宫产患者中的临床效果。
1资料与方法
1.1一般资料：选择2017年2月至2018年1月间在贝宁共和国莫诺省洛克萨中心医院急诊剖宫产手术患者200例，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄17～35岁，身高 151～171 cm，体重60～105kg。术前心、肺及肝肾等重要脏器功能正常，无凝血功能障碍及妊娠期高血压等椎管内穿刺禁忌证，排除麻醉过程中发生意外情况更改麻醉方式者。随机分为坐位笔细针腰麻组（A组，n=100）;侧卧位细针腰麻组（B组，n=100）。
1.2麻醉方式：所有患者均无术前用药，禁食8h，禁饮6h，入室后常规建立外周静脉通道，麻醉操作前快速输注乳酸钠林格液10ml/kg。常规监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）和血氧饱和度（SPO2），并给与鼻导管吸氧。坐位组产妇采取坐位，双腿伸直，双手扶在双膝上，低头，弓腰，最大限度的使腰部后凸。采用25G细针，取L2-3 或L3-4间隙正中入路穿刺法，不做局麻，双手执针，掌握方向，缓慢进针，认真感觉针穿刺时的阻力变化，如遇骨性阻力，退针至皮下，调整入针方向，重新进针。当针尖穿过黄韧带与硬脊膜时，有阻力消失的落空感，拔出针芯，可见脑脊液流出时，使穿刺针侧孔朝向头端，在10s～15s内注入局麻药0.5%盐酸布比卡因注射液10mg和芬太尼注射液25ug。注药结束后，即嘱咐产妇快速平卧。侧卧位组产妇采取左侧卧位，低头弯腰，双手抱膝，采用25G细针穿刺，用药同坐位组。所有麻醉由同一位高年资医师完成。穿刺针退至皮肤，需重新定位穿刺者，视为完成1次穿刺，穿刺次数>3次，更换穿刺间隙或改用麻醉方式视为失败。测试麻醉平面，满意后开始手术，控制麻醉平面T4以下，麻醉过程中如发生低血压，收缩压<90mmHg，加快输液速度，同时静脉注射麻黄碱5mg～10mg。如发生心动过缓，心率<50次/min时，静脉注射阿托品0.25mg～0.5mg。术毕送回病房，去枕平卧6 h。及时术后随访，询问有无头痛、腰痛、感觉异常、皮肤瘙痒等并发症，做好记录。
1.3观察指标：记录腰麻穿刺次数、麻醉操作时间 （从产妇安置穿刺体位到麻醉平面满意的时间）、 穿刺開始到切皮时间、心率、血压。麻醉效果评价：优，产妇无不适，肌肉松弛，手术顺利;良，产妇有轻微不适，伴轻度牵拉反应，但可以配合手术;差，有明显牵拉痛，肌松差，需要辅助镇静、镇痛药物完成手术。
1.4统计学分析：采用SPSS16.0统计学软件进行分析。计量资料使用均数±标准差来表示。计量资料组间比较采用单因素的方差分析，计数资料采用卡方检验，频数≥1而<5时使用校正的卡方检验。
2结果
2.1坐位腰麻的穿刺次数小于侧卧位的腰麻穿刺次数，两者之间的差异具有统计学意义（P<0.05）。坐位在麻醉操作时间、穿刺开始到切皮时间上也短于侧卧位，且两者差异具有统计学意义（P<0.05）。两种体位在心率、收缩压、舒张压方面没有统计学没有明显的差异（P>0.05）。（见表1）。
2.2两种体位在麻醉效果上的差异没有明显的统计学差异（P>0.05），（见表2）。
3讨论
本文主要观察体位及人体脊柱差异对于剖宫产患者腰麻穿刺的成功率的影响。单次腰麻因其起效迅速、阻滞完全、效果确切等优点被广泛应用于剖宫产手术中[2、10、11]。但我们在使用国内常规的麻醉操作体位并不适用于全世界所有接受剖宫产的患者，所以应根据不同的人种需要及时的更改操作方法寻找更有利于当地患者的腰麻穿刺方法。贝宁地区妇女因人种（基因因素）、肥胖（高糖饮食）、生活习惯（从小头顶重物）、政府原因（无计划生育，结婚年龄小，一夫多妻，多次妊娠）、历史及民族风俗等原因，所以在剖宫产术中腰麻穿刺操作选择坐位穿刺比例较高[3， 4、7、8]。本文中笔者就侧卧位与坐位麻醉对择期剖宫产妇影响进行研究，通过研究发现，侧卧位与坐位麻醉对择期剖宫产妇影响除操作次数与操作所用时间有显著性差异外（P< 0.05），其余项目均无显著性差异（P> 0.05）。说明坐位腰麻更适用于肥胖患者。 坐位腰麻具有如下优点：（1）操作简便，不受肥胖体形影响。（2）阻滞完善率达100%。（3）无需使用辅助药物，对呼吸、循环系统影响轻微，利于术后护理。（4）局部麻醉药中毒的发生率极低[3， 5， 6]。当要求患者在配合医生完成屈膝抱头的侧卧位姿势，患者常诉难以屈曲、呼吸困难、心慌等不适，甚至感到恐惧，因而难以达到满意的体位，增加了麻醉穿刺的困难。坐位更接近患者平时的生理体位，具有较高的配合度，体位摆放更合适，便于患者间断休息、调整呼吸，适合于只能短时间维持体位者，尤其是对于肥胖的产妇患者。
综上所述，笔者认为侧卧位与坐位腰麻对择期剖宫产产妇的影响差异不大，但对于肥胖，穿刺困难的产妇，坐位穿刺可能会减少穿刺次数以及及穿刺操作时间。
参考文献：
[1]罗惠莲， 严燕平.0.75%布比卡因等比重液与重比重液腰麻用于剖宫产手术的比较[J]海南医学. 2006（07）：134-137.
[2]周建生.腰麻-硬膜外联合麻醉对急诊剖宫产孕妇麻醉起效时间的影响[J]世界最新医学信息文摘. 2019， 19（07）：63-66.
[3]卓进德， 许海鸥， 占卫新， 曹平， 卓谦.不同体位麻醉对择期剖宫产产妇及新生儿的影响比较[J]中国现代医生. 2011， 49（15）：93-94.
[4]唐在榮.25G针侧隐窝入路单次腰麻在肥胖产妇剖宫产中的应用[J]实用临床医药杂志. 2018， 22（24）：69-71.
[5]常晓峰.坐位下不同比重腰麻液在剖宫产手术中的效果比较[J]河南外科学杂志. 2015， 21（02）：44-45.
[6]郭艳玲.腰麻联合硬膜外麻醉在80例剖宫产术中的临床应分效果观察[J]浙江创伤外科. 2018， 23（06）：1254-1255.
[7] 杨雄眺， 覃军，彭小敏，等.不同体位腰麻对肛周疾病患者心率变异性及舒适度影响研究.陕西医学杂志，2018， 47（5） 604-606，622.
[8] 花晓红. 小剂量布比卡因联合芬太尼坐位腰麻用于肛周手术的临床效果观察.中外医学研究.2017，15（10）22-23.页
[9] Jide Michael Afolayan， Peter Olufemi Areo， Patrick Temi Adegun， Comparison of ease of induction of spinal anaesthesia in sitting with legs parallel on the table versus traditional sitting position Kolawole Olubunmi Ogundipe， Aderemi Benjamin Filani.Pan Afr Med J. 2017; 28： 223.
[10] Ece Dumanlar Tan， Berrin Günayd?n.Comparison of Maternal and Neonatal Effects of Combined Spinal Epidural Anaesthesia in Either the Sitting or Lateral Position During Elective Cesarean Section.Turk J Anaesthesiol Reanim. 2014 Feb; 42（1）： 23–32.
[11] Ketan S Parikh， Shwetha Seetharamaiah.Approach to failed spinal anaesthesia for caesarean section.Indian J Anaesth. 2018 Sep; 62（9）： 691–697.
【作者简介】 张昀（1982-），男（汉族），宁夏银川，本科
【基金项目】国家自然科学基金项目（81760339）;中央高校共同资助项目（31920140073）
关键词：坐位;侧卧位;腰麻;剖宫产术
【中图分类号】R246.3 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）01-009-02
对于接受剖宫产手术患者的麻醉方法选择与产妇的紧急程度、一般状况、意愿以及手术的相关情况等有关，单次腰麻以其起效迅速、阻滞完全、效果确切、母婴安全等优点被广泛应用于剖宫产手术中[1、9]。本研究拟观察不同穿刺体位（坐位与侧卧位）腰麻在非洲的贝宁共和国接受急诊剖宫产患者中的临床效果。
1资料与方法
1.1一般资料：选择2017年2月至2018年1月间在贝宁共和国莫诺省洛克萨中心医院急诊剖宫产手术患者200例，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄17～35岁，身高 151～171 cm，体重60～105kg。术前心、肺及肝肾等重要脏器功能正常，无凝血功能障碍及妊娠期高血压等椎管内穿刺禁忌证，排除麻醉过程中发生意外情况更改麻醉方式者。随机分为坐位笔细针腰麻组（A组，n=100）;侧卧位细针腰麻组（B组，n=100）。
1.2麻醉方式：所有患者均无术前用药，禁食8h，禁饮6h，入室后常规建立外周静脉通道，麻醉操作前快速输注乳酸钠林格液10ml/kg。常规监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）和血氧饱和度（SPO2），并给与鼻导管吸氧。坐位组产妇采取坐位，双腿伸直，双手扶在双膝上，低头，弓腰，最大限度的使腰部后凸。采用25G细针，取L2-3 或L3-4间隙正中入路穿刺法，不做局麻，双手执针，掌握方向，缓慢进针，认真感觉针穿刺时的阻力变化，如遇骨性阻力，退针至皮下，调整入针方向，重新进针。当针尖穿过黄韧带与硬脊膜时，有阻力消失的落空感，拔出针芯，可见脑脊液流出时，使穿刺针侧孔朝向头端，在10s～15s内注入局麻药0.5%盐酸布比卡因注射液10mg和芬太尼注射液25ug。注药结束后，即嘱咐产妇快速平卧。侧卧位组产妇采取左侧卧位，低头弯腰，双手抱膝，采用25G细针穿刺，用药同坐位组。所有麻醉由同一位高年资医师完成。穿刺针退至皮肤，需重新定位穿刺者，视为完成1次穿刺，穿刺次数>3次，更换穿刺间隙或改用麻醉方式视为失败。测试麻醉平面，满意后开始手术，控制麻醉平面T4以下，麻醉过程中如发生低血压，收缩压<90mmHg，加快输液速度，同时静脉注射麻黄碱5mg～10mg。如发生心动过缓，心率<50次/min时，静脉注射阿托品0.25mg～0.5mg。术毕送回病房，去枕平卧6 h。及时术后随访，询问有无头痛、腰痛、感觉异常、皮肤瘙痒等并发症，做好记录。
1.3观察指标：记录腰麻穿刺次数、麻醉操作时间 （从产妇安置穿刺体位到麻醉平面满意的时间）、 穿刺開始到切皮时间、心率、血压。麻醉效果评价：优，产妇无不适，肌肉松弛，手术顺利;良，产妇有轻微不适，伴轻度牵拉反应，但可以配合手术;差，有明显牵拉痛，肌松差，需要辅助镇静、镇痛药物完成手术。
1.4统计学分析：采用SPSS16.0统计学软件进行分析。计量资料使用均数±标准差来表示。计量资料组间比较采用单因素的方差分析，计数资料采用卡方检验，频数≥1而<5时使用校正的卡方检验。
2结果
2.1坐位腰麻的穿刺次数小于侧卧位的腰麻穿刺次数，两者之间的差异具有统计学意义（P<0.05）。坐位在麻醉操作时间、穿刺开始到切皮时间上也短于侧卧位，且两者差异具有统计学意义（P<0.05）。两种体位在心率、收缩压、舒张压方面没有统计学没有明显的差异（P>0.05）。（见表1）。
2.2两种体位在麻醉效果上的差异没有明显的统计学差异（P>0.05），（见表2）。
3讨论
本文主要观察体位及人体脊柱差异对于剖宫产患者腰麻穿刺的成功率的影响。单次腰麻因其起效迅速、阻滞完全、效果确切等优点被广泛应用于剖宫产手术中[2、10、11]。但我们在使用国内常规的麻醉操作体位并不适用于全世界所有接受剖宫产的患者，所以应根据不同的人种需要及时的更改操作方法寻找更有利于当地患者的腰麻穿刺方法。贝宁地区妇女因人种（基因因素）、肥胖（高糖饮食）、生活习惯（从小头顶重物）、政府原因（无计划生育，结婚年龄小，一夫多妻，多次妊娠）、历史及民族风俗等原因，所以在剖宫产术中腰麻穿刺操作选择坐位穿刺比例较高[3， 4、7、8]。本文中笔者就侧卧位与坐位麻醉对择期剖宫产妇影响进行研究，通过研究发现，侧卧位与坐位麻醉对择期剖宫产妇影响除操作次数与操作所用时间有显著性差异外（P< 0.05），其余项目均无显著性差异（P> 0.05）。说明坐位腰麻更适用于肥胖患者。 坐位腰麻具有如下优点：（1）操作简便，不受肥胖体形影响。（2）阻滞完善率达100%。（3）无需使用辅助药物，对呼吸、循环系统影响轻微，利于术后护理。（4）局部麻醉药中毒的发生率极低[3， 5， 6]。当要求患者在配合医生完成屈膝抱头的侧卧位姿势，患者常诉难以屈曲、呼吸困难、心慌等不适，甚至感到恐惧，因而难以达到满意的体位，增加了麻醉穿刺的困难。坐位更接近患者平时的生理体位，具有较高的配合度，体位摆放更合适，便于患者间断休息、调整呼吸，适合于只能短时间维持体位者，尤其是对于肥胖的产妇患者。
综上所述，笔者认为侧卧位与坐位腰麻对择期剖宫产产妇的影响差异不大，但对于肥胖，穿刺困难的产妇，坐位穿刺可能会减少穿刺次数以及及穿刺操作时间。
参考文献：
[1]罗惠莲， 严燕平.0.75%布比卡因等比重液与重比重液腰麻用于剖宫产手术的比较[J]海南医学. 2006（07）：134-137.
[2]周建生.腰麻-硬膜外联合麻醉对急诊剖宫产孕妇麻醉起效时间的影响[J]世界最新医学信息文摘. 2019， 19（07）：63-66.
[3]卓进德， 许海鸥， 占卫新， 曹平， 卓谦.不同体位麻醉对择期剖宫产产妇及新生儿的影响比较[J]中国现代医生. 2011， 49（15）：93-94.
[4]唐在榮.25G针侧隐窝入路单次腰麻在肥胖产妇剖宫产中的应用[J]实用临床医药杂志. 2018， 22（24）：69-71.
[5]常晓峰.坐位下不同比重腰麻液在剖宫产手术中的效果比较[J]河南外科学杂志. 2015， 21（02）：44-45.
[6]郭艳玲.腰麻联合硬膜外麻醉在80例剖宫产术中的临床应分效果观察[J]浙江创伤外科. 2018， 23（06）：1254-1255.
[7] 杨雄眺， 覃军，彭小敏，等.不同体位腰麻对肛周疾病患者心率变异性及舒适度影响研究.陕西医学杂志，2018， 47（5） 604-606，622.
[8] 花晓红. 小剂量布比卡因联合芬太尼坐位腰麻用于肛周手术的临床效果观察.中外医学研究.2017，15（10）22-23.页
[9] Jide Michael Afolayan， Peter Olufemi Areo， Patrick Temi Adegun， Comparison of ease of induction of spinal anaesthesia in sitting with legs parallel on the table versus traditional sitting position Kolawole Olubunmi Ogundipe， Aderemi Benjamin Filani.Pan Afr Med J. 2017; 28： 223.
[10] Ece Dumanlar Tan， Berrin Günayd?n.Comparison of Maternal and Neonatal Effects of Combined Spinal Epidural Anaesthesia in Either the Sitting or Lateral Position During Elective Cesarean Section.Turk J Anaesthesiol Reanim. 2014 Feb; 42（1）： 23–32.
[11] Ketan S Parikh， Shwetha Seetharamaiah.Approach to failed spinal anaesthesia for caesarean section.Indian J Anaesth. 2018 Sep; 62（9）： 691–697.
【作者简介】 张昀（1982-），男（汉族），宁夏银川，本科
【基金项目】国家自然科学基金项目（81760339）;中央高校共同资助项目（31920140073）