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摘要： 随着全膝关节置换术（Total knee arthroplasty，TKA）的广泛开展，TKA后假体周围骨折的发生率也在增加，其中股骨远端骨折最常见，此类骨折常常由于伴有骨质疏松或骨折呈粉碎性而变得复杂。治疗全膝关节置换术后的股骨侧假体周围骨折对许多关节外科医生来说具有一定的挑战性。对于复杂的骨折，手术治疗通常是必要的。本篇综述旨在描述全膝关节置换术后假体周围骨折的流行病学，分类，治疗方式及临床效果。
关键词：假体周围骨折，全膝关节置换术，膝关节，股骨远端骨折
【中图分类号】R816.8 【文獻标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）01-020-02
1 概述
在初次行全膝关节置换术的患者中，股骨侧假体周围骨折占0.2–1.8%[1-3]。伴有骨质疏松、绝经后的老年女性患者往往有较高的股骨侧假体周围骨折风险[3，4]。 其他危险因素包括使用类固醇类药物，类风湿性关节炎，翻修术后，神经系统异常和股骨前皮质刻痕[3，5]。有学者认为股骨前皮质刻痕对TKA后股骨侧假体周围骨折无明显影响[6]。 然而，有研究报道认为，TKA后股骨侧带有刻痕发生骨折的时间更早[5]。限制性假体因其生物力学特点，可能增加假体周围骨折发生的风险。
2 分类
2.1 Rorabeck and Taylor 分型 （ Rorabeck 分型） [7]
Ⅰ型： 无骨折端移位，无假体松动
Ⅱ型： 骨折端移位，无假体松动
Ⅲ型： 骨折端移位或无移位，假体松动或破坏
2.2 Kim 分型[9]
Ⅰ型： 骨量好，假体位置和固定均好
ⅠA 型： 骨折无移位或易复位的，可选择非手术治疗
ⅠB 型： 骨折不能复位的，应选择切开复位内固定
Ⅱ型： 骨量好，骨折可复位， 但假体已松动或对位不齐，应行翻修术
Ⅲ型： 严重的粉碎性骨折，远端骨量减少，假体位置不佳，需要股骨远端置换
2.3 Backstein 分型[10]
F1型：远端骨折块足以为逆行髓内钉的锁定螺钉提供足够的骨量。
F2型：远端骨折块无法为逆行髓内钉的锁定螺钉提供足够的骨量。
3 治疗
TKA术后股骨侧假体周围骨折有多种治疗方法。对于骨折端稳定的假体周围骨折，非手术治疗可作为一种治疗方式。 对于骨折断端移位明显、假体稳定的股骨侧假体周围骨折，通常采用切开复位内固定（Open reduction and internal fixation，ORIF）或髓内钉治疗。 对于假体不稳定的骨折，可选择股骨远端假体翻修术。 TKA术后股骨侧假体周围骨折治疗方式的选择取决于骨折的稳定性、假体的稳定性、骨折断端骨量及假体的设计类型。
3.1 非手术治疗
TKA术后股骨侧假体周围骨折的非手术治疗方式包括牵引、夹板及支具治疗，治疗周期长，并发症较多，包括压力性溃疡，静脉血栓栓塞事件甚至死亡[1]。非手术治疗适用于骨折断端及假体稳定的骨折，亦有文献报道，通过夹板固定和牵引成功治疗了膝关节假体周围股骨髁上粉碎性骨折[11]。对于TKA术后假体周围骨折的系统评价表明，与手术治疗相比，非手术治疗的不愈合风险增加[12]。
3.2 切开复位内固定
对于Lewis-Rorabeck II型及因假体设计因素无法使用髓内钉的TKA术后股骨侧假体周围骨折，切开复位内固定术是一种良好的治疗方式[13]。 在切开复位内固定术中，锁定钢板的发展允许对骨折断端提供角度稳定性。 多轴锁定螺钉的使用可更好的利用骨折断端剩余骨质。对于TKA术后股骨侧假体周围骨折的手术治疗，维持膝关节力线对远期疗效至关重要，锁定钢板提供良好的角稳定性，因此对于此类骨折，锁定钢板已逐渐取代非锁定钢板[14]。
3.3 髓内钉固定
应用逆行髓内钉治疗TKA术后股骨侧假体周围骨折，其假体设计方式为限制性因素，股骨侧假体内外侧髁间空间应达到11–12 mm，术中膝关节至少屈曲60°[16]。 由于髁间空间必须与股骨髓腔共线才能插入髓内钉，因此并非所有人工膝关节股骨侧假体周围骨折都适合这种治疗。 Currall等人在逆行髓内定治疗TKA术后股骨侧假体周围骨折的一项研究中发现，即使某些人工膝关节股骨假体髁间空间合适，由于假体特殊的设计因素，仍不能使用常规髓内钉治疗[16]。与其他手术治疗方式相比，髓内钉可以提供足够的稳定性，骨折断端血供较少的暴露及早期的功能锻炼，表现出了较好的临床疗效[15，17]。
3.4 股骨远端置换术
对于假体松动及骨量缺损严重的TKA术后股骨侧假体周围骨折，人工膝关节翻修术可作为有效的治疗方式，其中可选择肿瘤型假体。此类手术要求假体之间匹配，因此需要行全膝关节翻修术，创伤较大，手术时间较长[18]，死亡率高达36%[19]。
4 小结
TKA术后的股骨侧假体周围骨折在治疗方面仍然具有一定的挑战性，其分类方法尚未有统一的标准。 切开复位内固定和髓内钉为最常采用的治疗方式。 人工膝关节假体周围骨折的治疗较为复杂，应根据患者自身情况、骨折类型、骨质情况评估病情，进而选择合适的治疗方案。根据目前研究，人工膝关节假体周围骨折的最佳治疗方式仍有待进一步研究。 參考文献
[1]Rorabeck CH， Taylor JW （1999） Periprosthetic fractures of the femur complicating total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am 30：265–277.
[2]Welch T， Iorio R， Marcantonio AJ et al （2016） Incidence of distal femoral periprosthetic fractures after total knee arthroplasty. Bull Hosp Joint Dis 74：287–292.
[3]Berry DJ （1999） Epidemiology： hip and knee. Orthop Clin North Am 30：183–190.
[4]Lizaur-Utrilla A， Miralles-Mu?oz FA， Sanz-Reig J （2013） Functional outcome of total knee arthroplasty after periprosthetic distal femoral fracture. J Arthroplasty 28：1585–1588.
[5].Platzer P， Schuster R， Aldrian S et al （2010） Management and outcome of periprosthetic fractures after total knee arthroplasty. J Trauma 68：1464–1470.
[6]Ritter MA， Thong AE， Keating EM et al （2005） The efect of femoral notching during total knee arthroplasty on the prevalence of postoperative femoral fractures and on clinical outcome. J Bone Joint Surg Am 87：2411–2414.
[7]Rorabeck CH， Taylor JW. Periprosthetic fractures of the femur complicating total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am. 1999;30：265-77.
[8]Su ET， DeWal H， Di Cesare PE. Periprosthetic femoral fractures above total knee replacements. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12：12-20.
[9]Kim KI， Egol KA， Hozack WJ， Parvizi J. Periprosthetic fractures after total knee arthroplasties. Clin Orthop Relat Res. 2006;446：167-75.
[10]Backstein D， Safir O， Gross A. Periprosthetic fractures of the knee. J Arthroplasty. 2007;22（4 Suppl 1）：45-9.
[11]Sochart DH， Hardinge K （1997） Nonsurgical management of supracondylar fracture above total knee arthroplasty. Still the nineties option. J Arthroplasty 12：830–834.
[12]Herrera DA， Kregor PJ， Cole PA et al （2008） Treatment of acute distal femur fractures above a total knee arthroplasty： systematic review of 415 cases （1981–2006）. Acta Orthop 79：22–27.
[13]Chen F， Mont MA， Bachner RS （1994） Management of ipsilateral supracondylar femur fractures following total knee arthroplasty. J Arthroplasty 9：521–526.
[14]Ristevski B， Nauth A， Williams DS et al （2014） Systematic review of the treatment of periprosthetic distal femur fractures. J Orthop Trauma 28：307–312.
[15]Figgie MP， Goldberg VM， Figgie HE， Sobel M （1990） The results of treatment of supracondylar fracture above total knee arthroplasty. J Arthroplasty 5：267–276.
[16].Currall VA， Kulkarni M， Harries WJ （2007） Retrograde nailing for supracondylar fracture around total knee replacement： a compatibility study using the Trigen supracondylar nail. Knee 14：208–211.
[17]Kolb W， Guhlmann H， Windisch C et al （2010） Fixation of periprosthetic femur fractures above total knee arthroplasty with the less invasive stabilization system： a midterm follow-up study. J Trauma 69：670–676.
[18]. Saidi K， Ben-Lulu O， Tsuji M et al （2014） Supracondylar periprosthetic fractures of the knee in the elderly patients： a comparison of treatment using allograft-implant composites， standard revision components， distal femoral replacement prosthesis. J Arthroplasty 29：110–114.
[19]Windhager R， Schreiner M， Staats K， Apprich S （2016） Megaprostheses in the treatment of periprosthetic fractures of the knee joint： indication， technique， results and review of literature. Int Orthop 40：935–943.
关键词：假体周围骨折，全膝关节置换术，膝关节，股骨远端骨折
【中图分类号】R816.8 【文獻标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）01-020-02
1 概述
在初次行全膝关节置换术的患者中，股骨侧假体周围骨折占0.2–1.8%[1-3]。伴有骨质疏松、绝经后的老年女性患者往往有较高的股骨侧假体周围骨折风险[3，4]。 其他危险因素包括使用类固醇类药物，类风湿性关节炎，翻修术后，神经系统异常和股骨前皮质刻痕[3，5]。有学者认为股骨前皮质刻痕对TKA后股骨侧假体周围骨折无明显影响[6]。 然而，有研究报道认为，TKA后股骨侧带有刻痕发生骨折的时间更早[5]。限制性假体因其生物力学特点，可能增加假体周围骨折发生的风险。
2 分类
2.1 Rorabeck and Taylor 分型 （ Rorabeck 分型） [7]
Ⅰ型： 无骨折端移位，无假体松动
Ⅱ型： 骨折端移位，无假体松动
Ⅲ型： 骨折端移位或无移位，假体松动或破坏
2.2 Kim 分型[9]
Ⅰ型： 骨量好，假体位置和固定均好
ⅠA 型： 骨折无移位或易复位的，可选择非手术治疗
ⅠB 型： 骨折不能复位的，应选择切开复位内固定
Ⅱ型： 骨量好，骨折可复位， 但假体已松动或对位不齐，应行翻修术
Ⅲ型： 严重的粉碎性骨折，远端骨量减少，假体位置不佳，需要股骨远端置换
2.3 Backstein 分型[10]
F1型：远端骨折块足以为逆行髓内钉的锁定螺钉提供足够的骨量。
F2型：远端骨折块无法为逆行髓内钉的锁定螺钉提供足够的骨量。
3 治疗
TKA术后股骨侧假体周围骨折有多种治疗方法。对于骨折端稳定的假体周围骨折，非手术治疗可作为一种治疗方式。 对于骨折断端移位明显、假体稳定的股骨侧假体周围骨折，通常采用切开复位内固定（Open reduction and internal fixation，ORIF）或髓内钉治疗。 对于假体不稳定的骨折，可选择股骨远端假体翻修术。 TKA术后股骨侧假体周围骨折治疗方式的选择取决于骨折的稳定性、假体的稳定性、骨折断端骨量及假体的设计类型。
3.1 非手术治疗
TKA术后股骨侧假体周围骨折的非手术治疗方式包括牵引、夹板及支具治疗，治疗周期长，并发症较多，包括压力性溃疡，静脉血栓栓塞事件甚至死亡[1]。非手术治疗适用于骨折断端及假体稳定的骨折，亦有文献报道，通过夹板固定和牵引成功治疗了膝关节假体周围股骨髁上粉碎性骨折[11]。对于TKA术后假体周围骨折的系统评价表明，与手术治疗相比，非手术治疗的不愈合风险增加[12]。
3.2 切开复位内固定
对于Lewis-Rorabeck II型及因假体设计因素无法使用髓内钉的TKA术后股骨侧假体周围骨折，切开复位内固定术是一种良好的治疗方式[13]。 在切开复位内固定术中，锁定钢板的发展允许对骨折断端提供角度稳定性。 多轴锁定螺钉的使用可更好的利用骨折断端剩余骨质。对于TKA术后股骨侧假体周围骨折的手术治疗，维持膝关节力线对远期疗效至关重要，锁定钢板提供良好的角稳定性，因此对于此类骨折，锁定钢板已逐渐取代非锁定钢板[14]。
3.3 髓内钉固定
应用逆行髓内钉治疗TKA术后股骨侧假体周围骨折，其假体设计方式为限制性因素，股骨侧假体内外侧髁间空间应达到11–12 mm，术中膝关节至少屈曲60°[16]。 由于髁间空间必须与股骨髓腔共线才能插入髓内钉，因此并非所有人工膝关节股骨侧假体周围骨折都适合这种治疗。 Currall等人在逆行髓内定治疗TKA术后股骨侧假体周围骨折的一项研究中发现，即使某些人工膝关节股骨假体髁间空间合适，由于假体特殊的设计因素，仍不能使用常规髓内钉治疗[16]。与其他手术治疗方式相比，髓内钉可以提供足够的稳定性，骨折断端血供较少的暴露及早期的功能锻炼，表现出了较好的临床疗效[15，17]。
3.4 股骨远端置换术
对于假体松动及骨量缺损严重的TKA术后股骨侧假体周围骨折，人工膝关节翻修术可作为有效的治疗方式，其中可选择肿瘤型假体。此类手术要求假体之间匹配，因此需要行全膝关节翻修术，创伤较大，手术时间较长[18]，死亡率高达36%[19]。
4 小结
TKA术后的股骨侧假体周围骨折在治疗方面仍然具有一定的挑战性，其分类方法尚未有统一的标准。 切开复位内固定和髓内钉为最常采用的治疗方式。 人工膝关节假体周围骨折的治疗较为复杂，应根据患者自身情况、骨折类型、骨质情况评估病情，进而选择合适的治疗方案。根据目前研究，人工膝关节假体周围骨折的最佳治疗方式仍有待进一步研究。 參考文献
[1]Rorabeck CH， Taylor JW （1999） Periprosthetic fractures of the femur complicating total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am 30：265–277.
[2]Welch T， Iorio R， Marcantonio AJ et al （2016） Incidence of distal femoral periprosthetic fractures after total knee arthroplasty. Bull Hosp Joint Dis 74：287–292.
[3]Berry DJ （1999） Epidemiology： hip and knee. Orthop Clin North Am 30：183–190.
[4]Lizaur-Utrilla A， Miralles-Mu?oz FA， Sanz-Reig J （2013） Functional outcome of total knee arthroplasty after periprosthetic distal femoral fracture. J Arthroplasty 28：1585–1588.
[5].Platzer P， Schuster R， Aldrian S et al （2010） Management and outcome of periprosthetic fractures after total knee arthroplasty. J Trauma 68：1464–1470.
[6]Ritter MA， Thong AE， Keating EM et al （2005） The efect of femoral notching during total knee arthroplasty on the prevalence of postoperative femoral fractures and on clinical outcome. J Bone Joint Surg Am 87：2411–2414.
[7]Rorabeck CH， Taylor JW. Periprosthetic fractures of the femur complicating total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am. 1999;30：265-77.
[8]Su ET， DeWal H， Di Cesare PE. Periprosthetic femoral fractures above total knee replacements. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12：12-20.
[9]Kim KI， Egol KA， Hozack WJ， Parvizi J. Periprosthetic fractures after total knee arthroplasties. Clin Orthop Relat Res. 2006;446：167-75.
[10]Backstein D， Safir O， Gross A. Periprosthetic fractures of the knee. J Arthroplasty. 2007;22（4 Suppl 1）：45-9.
[11]Sochart DH， Hardinge K （1997） Nonsurgical management of supracondylar fracture above total knee arthroplasty. Still the nineties option. J Arthroplasty 12：830–834.
[12]Herrera DA， Kregor PJ， Cole PA et al （2008） Treatment of acute distal femur fractures above a total knee arthroplasty： systematic review of 415 cases （1981–2006）. Acta Orthop 79：22–27.
[13]Chen F， Mont MA， Bachner RS （1994） Management of ipsilateral supracondylar femur fractures following total knee arthroplasty. J Arthroplasty 9：521–526.
[14]Ristevski B， Nauth A， Williams DS et al （2014） Systematic review of the treatment of periprosthetic distal femur fractures. J Orthop Trauma 28：307–312.
[15]Figgie MP， Goldberg VM， Figgie HE， Sobel M （1990） The results of treatment of supracondylar fracture above total knee arthroplasty. J Arthroplasty 5：267–276.
[16].Currall VA， Kulkarni M， Harries WJ （2007） Retrograde nailing for supracondylar fracture around total knee replacement： a compatibility study using the Trigen supracondylar nail. Knee 14：208–211.
[17]Kolb W， Guhlmann H， Windisch C et al （2010） Fixation of periprosthetic femur fractures above total knee arthroplasty with the less invasive stabilization system： a midterm follow-up study. J Trauma 69：670–676.
[18]. Saidi K， Ben-Lulu O， Tsuji M et al （2014） Supracondylar periprosthetic fractures of the knee in the elderly patients： a comparison of treatment using allograft-implant composites， standard revision components， distal femoral replacement prosthesis. J Arthroplasty 29：110–114.
[19]Windhager R， Schreiner M， Staats K， Apprich S （2016） Megaprostheses in the treatment of periprosthetic fractures of the knee joint： indication， technique， results and review of literature. Int Orthop 40：935–943.