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【摘要】 目的 探讨规则性脾段切除术治疗性脾破裂的疗效。方法 回顾性分析我院收治的20例外伤性脾破裂病例行规则性脾段切除术病例资料。结果 规则性脾段切除术安全可靠，疗效满意，20例病人均保留脾脏血流正常，术后无再出血及其他并发症。结论 规则性脾段切除术治疗性脾破裂是安全可靠，临床可行，值得推广应用。
【关键词】 规则性脾段切除术；外伤性脾破裂
文章编号：1004-7484（2013）-02-0595-01
外伤性脾破裂，在临床较常见，可发生在腹部闭合性损伤，也可发生在腹部开放性损伤。目前对于脾脏具有抗感染，抗肿瘤等多种功能，不可以随便切除之已达成共识。即使在严重脾外伤时，也应在保命前提下，尽量采取保脾手术[1]。2010年1月——2012年8月我院收治的外伤性脾破裂病例中20例行规则性脾段切除术治疗，效果满意，现将资料总结如下。
1 临床资料
本组病例共20例，男性14例，女性6例。年龄20-50岁，平均年龄35岁。受伤原因：交通伤16例，高空坠落2例，其他伤2例。并发肋骨骨折8例，脑震荡4例。受伤部位：脾上极6例，脾下极12例，中下极2例。出血量1000ml-2000ml，平均1600ml。脾外伤分级（Scheele法）：2级14例，3级6例。2例伴脾包膜严重撕脱。
2 手术方法
2.1 体位 一般采用平卧位，有时为便于操作，可将左腰部垫高。
2.2 切口 如术前诊断明确，一般采用左上腹直肌切口、旁正中切口或上腹部正中切口如术前未能确定，或合并肝损伤，则宜选右腹直肌探查切口。必要时再切口下端或中部向左侧横行延长形成“L”行或“-”行，以利手术野显露。
2.3 游离脾脏 进腹后先吸尽腹腔积血，控制脾脏出血。然后按常规切脾法，先游离脾结肠韧带，双重结扎脾下极血管；再将脾脏搬向内侧，寻找和游离脾肾和脾膈韧带，若未发现粗大的血管，术者可用手指钝性分离。将脾脏托出到切口外，同时，将大纱布垫数块放进脾窝内，防止脾脏滑入腹腔内。然后，游离脾胃韧带，分别结扎胃短血管；并将胰尾与脾们血管仔细分开。
2.4 规则性脾段切除 尽可能将脾蒂内的脾动、静脉分开。若分离脾动、静脉确有困难时，也可不必勉强。然后用三把血管钳在紧靠脾们处，分别钳夹脾动、静脉或脾蒂，在近脾侧的两把血管钳间分别切断脾动、静脉或脾蒂，取出损伤的脾脏。在脾动、静脉的近心侧用7号丝线分别双重结扎；在结扎线的远侧再贯穿缝扎一次。将脾蒂缝合裹埋在后腹膜内。
2.5 处理脾窝 将大紗布垫从脾窝内取出后，仔细检查和处理脾床粗糙面上的出血点和渗血创面，尤其是脾肾韧带和脾膈韧带的断面，应在缝扎止血的同时，将腹膜后的空隙对合关闭，消灭所有的粗糙面。然后再次仔细检查脾蒂、胰尾部、胃大弯、胃底和后腹膜等部位。行腹腔冲洗，直至冲洗液清亮。置有多个侧孔的硅胶管或橡胶管于脾窝最低处，并从左上腹引出体外。术后一般引流48小时，待膈下积血排尽后即可拔除。开放式引流或过长时间放置闭式引流均可增加逆行感染的机会，不宜采用。
2.6 结果 本组行脾下极切除10例，脾上极切除6例，半脾切除2例，中下极切除2例。术后引流时间48小时，平均20小时。引流量60-120ml，平均90ml。住院时间7-15天，平均12天。均未出现再出血和并发症。
3 讨论
3.1 脾破裂治疗观点的演变 近年来，外伤性脾破裂的发生率有明显增加倾向，脾破裂占腹腔内损伤的50%-70%，居首位。其中30%的脾破裂合并其他内脏伤，对外伤性脾破裂的处理直接关系到病人的生存率及生存质量。近百年来，采用脾切除术作为脾破裂的经典手术，其手术死亡率降低到1%-5%之间，而死亡病例多是由于治疗不及时或合并严重多发伤者。由此可见脾切除术作为脾破裂的标准术式是勿庸置疑的。近年来，由于免疫学对脾脏的进一步研究，发现脾脏在机体免疫方面具有重要作用。临床上发现脾切除后，可诱发许多并发症，其中以凶险性感染（OPSI）最为严重。故许多学者认为脾破裂者应尽可能保留脾脏。规则性脾段切除术可以最大限度的保留脾脏。
3.2 脾脏内动静脉分布为脾部分切除提供了解剖学基础 按照脾脏内动静脉分布，脾脏分为2个小叶，5个段。脾总动脉多数分为2支（即脾上、下叶动脉）。脾叶动脉再分成5个脾段动脉，呈楔形供应脾脏。脾静脉与动脉伴行。脾叶、段均有各自的动脉供应，同时也有各自的静脉回流。这种动脉、静脉节段性分布特点，使各脾叶、段形成一个真正独立的形态学单位。在脾叶或脾段之间存在“少血管区”平面，此平面为脾段切除或脾叶切除提供了解剖学基础[2]。
3.3 规则性脾段切除术的适应征 左上腹或左胁肋部穿透性损伤及闭合性损伤引起的脾破裂或包膜下破裂，自发性脾破裂，以及手术中损伤等，均可引起致命的大出血，须立即行脾切除术止血，挽救生命。其中，外伤性脾破裂患者更适用于规则性脾段切除术治疗。
规则性脾切除术后出血多发生在术后12小时内。主要原因是：①残脾创面渗血。②残脾血肿迟发性破裂。③脾周韧带血管结扎不牢出血，为医源性。用彭氏电刀开大功率一般止血比较彻底[3]。脾是腹部内脏中最化疗容易受损伤的器官 其发病率在开放性损伤中约为6%。闭合性损伤时约为25% 有慢性病理改变（如血吸虫病 疟疾 黑热病 传染性单核细胞增多症 淋巴瘤等）的脾更易破裂 从病理上 脾外伤分为三种：中央型破裂（破损在脾实质深部）被膜下破裂（破损在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）等三种。根据损伤的范围和程度，也有将脾外伤进行不同的分级。脾包膜下和实质内血肿者，因脾包膜完整，出血量受到限制，故临床并无明显内出血征象而不易被发现。无论哪种外伤，均可采用规则性脾段切除术治疗，疗效明显，安全可靠。
临床所见脾损伤尚85%有脾包膜及脾实质破裂 破裂部位较多见于脾上极及膈面 有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在 破裂如发生在脏面 尤其是邻近脾者 有撕裂脾蒂的可能这么 这种缺少类型的脾破裂 出血量大 症状病人可迅速发生休克，甚至未及抢救已致死亡 遇到此种情况，就要争分夺秒的进行手术治疗，以挽回患者的生命，也可用以上方法治疗。
参考文献
[1] 夏穗生.从现实出发.努力促进脾外科向前发展.中国实用外科杂志，1999，19（12）：707.
[2] 夏穗生，曹秀峰，姜洪池主编.现代脾脏外科学.第二版.江苏.江苏科学技术出版社，2000：127.
[3] 鲁葆春，王荣泉，许焕健.外伤性脾破裂保脾术后预防再出血的体会.中国实用外科杂志，1999，19（12）：767.
【关键词】 规则性脾段切除术；外伤性脾破裂
文章编号：1004-7484（2013）-02-0595-01
外伤性脾破裂，在临床较常见，可发生在腹部闭合性损伤，也可发生在腹部开放性损伤。目前对于脾脏具有抗感染，抗肿瘤等多种功能，不可以随便切除之已达成共识。即使在严重脾外伤时，也应在保命前提下，尽量采取保脾手术[1]。2010年1月——2012年8月我院收治的外伤性脾破裂病例中20例行规则性脾段切除术治疗，效果满意，现将资料总结如下。
1 临床资料
本组病例共20例，男性14例，女性6例。年龄20-50岁，平均年龄35岁。受伤原因：交通伤16例，高空坠落2例，其他伤2例。并发肋骨骨折8例，脑震荡4例。受伤部位：脾上极6例，脾下极12例，中下极2例。出血量1000ml-2000ml，平均1600ml。脾外伤分级（Scheele法）：2级14例，3级6例。2例伴脾包膜严重撕脱。
2 手术方法
2.1 体位 一般采用平卧位，有时为便于操作，可将左腰部垫高。
2.2 切口 如术前诊断明确，一般采用左上腹直肌切口、旁正中切口或上腹部正中切口如术前未能确定，或合并肝损伤，则宜选右腹直肌探查切口。必要时再切口下端或中部向左侧横行延长形成“L”行或“-”行，以利手术野显露。
2.3 游离脾脏 进腹后先吸尽腹腔积血，控制脾脏出血。然后按常规切脾法，先游离脾结肠韧带，双重结扎脾下极血管；再将脾脏搬向内侧，寻找和游离脾肾和脾膈韧带，若未发现粗大的血管，术者可用手指钝性分离。将脾脏托出到切口外，同时，将大纱布垫数块放进脾窝内，防止脾脏滑入腹腔内。然后，游离脾胃韧带，分别结扎胃短血管；并将胰尾与脾们血管仔细分开。
2.4 规则性脾段切除 尽可能将脾蒂内的脾动、静脉分开。若分离脾动、静脉确有困难时，也可不必勉强。然后用三把血管钳在紧靠脾们处，分别钳夹脾动、静脉或脾蒂，在近脾侧的两把血管钳间分别切断脾动、静脉或脾蒂，取出损伤的脾脏。在脾动、静脉的近心侧用7号丝线分别双重结扎；在结扎线的远侧再贯穿缝扎一次。将脾蒂缝合裹埋在后腹膜内。
2.5 处理脾窝 将大紗布垫从脾窝内取出后，仔细检查和处理脾床粗糙面上的出血点和渗血创面，尤其是脾肾韧带和脾膈韧带的断面，应在缝扎止血的同时，将腹膜后的空隙对合关闭，消灭所有的粗糙面。然后再次仔细检查脾蒂、胰尾部、胃大弯、胃底和后腹膜等部位。行腹腔冲洗，直至冲洗液清亮。置有多个侧孔的硅胶管或橡胶管于脾窝最低处，并从左上腹引出体外。术后一般引流48小时，待膈下积血排尽后即可拔除。开放式引流或过长时间放置闭式引流均可增加逆行感染的机会，不宜采用。
2.6 结果 本组行脾下极切除10例，脾上极切除6例，半脾切除2例，中下极切除2例。术后引流时间48小时，平均20小时。引流量60-120ml，平均90ml。住院时间7-15天，平均12天。均未出现再出血和并发症。
3 讨论
3.1 脾破裂治疗观点的演变 近年来，外伤性脾破裂的发生率有明显增加倾向，脾破裂占腹腔内损伤的50%-70%，居首位。其中30%的脾破裂合并其他内脏伤，对外伤性脾破裂的处理直接关系到病人的生存率及生存质量。近百年来，采用脾切除术作为脾破裂的经典手术，其手术死亡率降低到1%-5%之间，而死亡病例多是由于治疗不及时或合并严重多发伤者。由此可见脾切除术作为脾破裂的标准术式是勿庸置疑的。近年来，由于免疫学对脾脏的进一步研究，发现脾脏在机体免疫方面具有重要作用。临床上发现脾切除后，可诱发许多并发症，其中以凶险性感染（OPSI）最为严重。故许多学者认为脾破裂者应尽可能保留脾脏。规则性脾段切除术可以最大限度的保留脾脏。
3.2 脾脏内动静脉分布为脾部分切除提供了解剖学基础 按照脾脏内动静脉分布，脾脏分为2个小叶，5个段。脾总动脉多数分为2支（即脾上、下叶动脉）。脾叶动脉再分成5个脾段动脉，呈楔形供应脾脏。脾静脉与动脉伴行。脾叶、段均有各自的动脉供应，同时也有各自的静脉回流。这种动脉、静脉节段性分布特点，使各脾叶、段形成一个真正独立的形态学单位。在脾叶或脾段之间存在“少血管区”平面，此平面为脾段切除或脾叶切除提供了解剖学基础[2]。
3.3 规则性脾段切除术的适应征 左上腹或左胁肋部穿透性损伤及闭合性损伤引起的脾破裂或包膜下破裂，自发性脾破裂，以及手术中损伤等，均可引起致命的大出血，须立即行脾切除术止血，挽救生命。其中，外伤性脾破裂患者更适用于规则性脾段切除术治疗。
规则性脾切除术后出血多发生在术后12小时内。主要原因是：①残脾创面渗血。②残脾血肿迟发性破裂。③脾周韧带血管结扎不牢出血，为医源性。用彭氏电刀开大功率一般止血比较彻底[3]。脾是腹部内脏中最化疗容易受损伤的器官 其发病率在开放性损伤中约为6%。闭合性损伤时约为25% 有慢性病理改变（如血吸虫病 疟疾 黑热病 传染性单核细胞增多症 淋巴瘤等）的脾更易破裂 从病理上 脾外伤分为三种：中央型破裂（破损在脾实质深部）被膜下破裂（破损在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）等三种。根据损伤的范围和程度，也有将脾外伤进行不同的分级。脾包膜下和实质内血肿者，因脾包膜完整，出血量受到限制，故临床并无明显内出血征象而不易被发现。无论哪种外伤，均可采用规则性脾段切除术治疗，疗效明显，安全可靠。
临床所见脾损伤尚85%有脾包膜及脾实质破裂 破裂部位较多见于脾上极及膈面 有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在 破裂如发生在脏面 尤其是邻近脾者 有撕裂脾蒂的可能这么 这种缺少类型的脾破裂 出血量大 症状病人可迅速发生休克，甚至未及抢救已致死亡 遇到此种情况，就要争分夺秒的进行手术治疗，以挽回患者的生命，也可用以上方法治疗。
参考文献
[1] 夏穗生.从现实出发.努力促进脾外科向前发展.中国实用外科杂志，1999，19（12）：707.
[2] 夏穗生，曹秀峰，姜洪池主编.现代脾脏外科学.第二版.江苏.江苏科学技术出版社，2000：127.
[3] 鲁葆春，王荣泉，许焕健.外伤性脾破裂保脾术后预防再出血的体会.中国实用外科杂志，1999，19（12）：767.