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摘要：分级诊疗制度作为一种高效有序的就医制度，被视为我国当前突破医改瓶颈的关键。运用PEST模型，对我国分级诊疗运行环境进行分析，探讨阻碍我国分级诊疗制度推行的原因，从政治、经济、社会、技术四方面为我国分级诊疗制度提出建议。
关键词：分级诊疗；PEST模型；政策建议
中图分类号：D9文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.06.068
随着经济社会的发展，人民群众对健康的期望越来越高。今年是我国实行医改的第七年，虽然医改取得了一定的成效，但需要认识到我国医疗资源不足与不断增长的就医需求之间的矛盾仍然突出，“看病难”的问题仍未有效解决，而分级诊療制度作为一种高效有序的就医制度，被视为我国当前突破医改瓶颈的关键。分级诊疗作为一项制度，包含了基层首诊、分级就诊、双向转诊等就医流程的制度性要求，是有关就医秩序、就医流程、求医和医治行为的规范性要求。我国目前多地均展开了分级诊疗试点工作，但在推行过程中并不顺利，本文将运用PEST模型，结合我国分级诊疗运行现状，探讨制约我国分级诊疗运行的原因，为我国分级诊疗的推行提供政策建议。
1PEST模型的概念与因素确定
PEST模型是对组织宏观环境进行归纳后形成的分析模型，宏观环境又称一般环境，通常来说可以概括为以下四类：政治（P，Political）、经济（E，Economic）、社会（S，Social）和技術（T，Technological）。典型的PEST模型包含的因素众多，结合分级诊疗的目的及内涵，以及我国目前的运行情况，确定模型分析因素（表1）。
2我国分级诊疗运行环境的PEST分析
2.1政治因素（P）
2.1.1政策因素
近年来，我国在相关文件中多次提出要加快建设有序的分级诊疗体系，以缓解老百姓“看病难，看病贵”的问题。如2009年4月公布的《中国中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出：“逐步建立分级诊疗和双向转诊制度”；国务院办公厅2015年印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出：“推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式”。2015年9月，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口，开展分级诊疗试点工作。为推进分级诊疗工作，我国各省市也纷纷开展了分级诊疗试点工作，出台了相关的政策文件，为分级诊疗提供了政策保障。
但需要指出的是，我国目前关于分级诊疗的政策还不够完善，主要表现为：首先，政策的原则性强，但操作性不强，缺乏分级诊疗、双向转诊的具体转诊标准、监管措施等，使分级诊疗处于无法可依的状态，难以成功推行。其次，相关的支持性政策还不完善，分级诊疗想要成功推行，需要财政补助政策、医保政策、基本药物政策等的合理推动、共同发力，形成一套完整的激励与约束机制，但我国目前各政策与分级诊疗的衔接还不够紧密，有些甚至与分级诊疗的目标相矛盾。
2.1.2管理部门态度
分级诊疗的实现，离不开医保制度的支持与配合。而我国医疗保险和分级诊疗分别由社保部门和卫生部门管理，这无疑增加了部门间协调合作的难度。首先，社保部门方面，出于自身管理目标以及对基层首诊的观望态度，使其缺乏对分级诊疗的支持动力，难以利用医保支付来激励和约束医院下转患者。其次，卫生部门虽作为分级诊疗的管理主体，但由于医保制度对医生和患者的行为具有重要影响，使得卫生部门的影响力大大削弱；同时目前我国基层医疗卫生机构资源短缺，服务能力无法与分级诊疗的要求相匹配，使得卫生部门的改革有心无力。
2.2经济因素（E）
2.2.1医疗机构利益
随着我国由计划经济体制向市场经济体制转变，医疗服务事业也逐步被全面推向市场，医院几乎和其他企业一样，成为面对市场风险的独立法人机构。医院为了生存和发展，必须赢得更多的利润，而患者就是利益的来源。这使得各医疗机构间形成了相互竞争的局势，违背了分级诊疗对各级医疗机构分工协作的要求。而对于基层卫生服务机构而言，在这种竞争下会更加处于劣势地位，导致其经济效益差，难以吸引及留住人才，无法提供优质的卫生服务，患者信任下降，从而使经济效益更差，如此陷入恶性循环。
医疗联合体（简称“医联体”）是目前我国推动分级诊疗的重要方式。希望能通过三甲医院的综合优势带动基层卫生服务能力，以实现医联体内的双向转诊。医联体的尝试的确取得了一些成效，但多数是在行政干预下建立的，组织结构松散，也缺乏合理的利益分配机制，导致其本质仍是竞争的，患者“上传”多“下传”少的情况十分常见。可见，缺乏经济利益统一体做支撑的联合，医疗联合体就是虚构的。
2.2.2医保杠杆作用
目前，我国多地试点都利用医保报销政策，通过拉开基层与城市三级医院之间的报销差距，适当拉开不同级别医院服务项目的价差，来引导患者就医流向，促进患者合理分流。但总体来讲差距仅在10%-15%之间，这样的差距对于多数患者在经济上并没有吸引力，因此，在目前的分级诊疗中，医保的杠杆作用并没有充分发挥。
2.3社会因素（S）
2.3.1居民就医习惯
首先，我国居民长期以来有着看病到大医院，看专家，用好药的就医习惯，且居民对基层医疗机构的医疗水平存在不信任。其次，基层实行基本药物制度，而大医院并不受基药制度的限制，居民在基层的用药难以得到满足。加上宣传的不到位以及基础健康教育的不足，使得我国居民还未形成“小病在基层，大病进医院”的就诊习惯，大大制约着分级诊疗的顺利展开。
2.3.2医务人员观念
首先，我国的医学教育多数是按照专科医学的教育模式进行的，较少接受全科医学的培训与教育，医疗服务的提供更多的是以疾病为中心而不是以人为中心，缺乏全科的理念与连续性医疗的意识。其次，由于我国的医疗事业单位体制和事业单位编制制度，使得医生长期处于“单位人”的身份，加上基层与大医院福利待遇的差距，也导致医生在就业选择上也纷纷在大医院扎堆，鲜少考虑基层医院。虽然我国在推行医生多点执业，希望以此来鼓励医生到基层坐诊，但由于体制的限制以及医生观念的陈旧等原因，多点执业的推行并不成功。除上述原因外，医生对于基层医疗机构能力的不信任，分级诊疗中各方权责的划分不明等，也导致医生在分级诊疗中转诊的积极性不高。 2.4技术因素（T）
2.4.1技术人员
我国技术人员的匮乏主要表现在两方面。一方面，我国基层医疗卫生机构技术人员素质较为薄弱，根据2015年《中国卫生统计年鉴》，2014年我国基层医疗卫生机构卫生技术人员占卫生技术人员总数的28.68%，比例较小，其中32.38%为执业医师，基层执业医师数量较2010年仅增长了9.18%，增幅较小。且根据数据显示，约有50%的中国医生受教育程度在本科以下，而这些医生主要集中在基层医疗机构。另一方面，我国全科医生仍然短缺，2014年，我国已注册或已完成全科医生培训的人数已达到17万，较2013年增长了18.61%，增幅较大，但这一人数距离30万人的合理配置数量仍差距较大。
2.4.2信息技术
目前，我国多数大医院的临床信息系统建设都较为完善，实现了网上预约挂号，智能排队叫号，电子病历，“一卡通”等功能，但这些系统多数只属于医院内部运行系统，各医院的系统相互独立，形成“信息孤岛”。另一方面，基层卫生机构的信息化建设严重落后，电子健康档案和病历的电子化均为完全实现。区域医疗信息共享平台的缺失，基层医疗机构信息化的落后，使得在分级诊疗的转诊过程中患者的信息难以有效传递，往往造成重复检查，实质上并没有为患者带来应有的便利，也难以达到降低医疗费用的目的。
3对策及建议
3.1从P考虑，提高政府统筹层级，制定并完善相关政策
分级诊疗的推行需要各部门之间建立有效的横向与纵向的沟通和协调机制，加深各部门间合作的深度与广度。尽快出台分级诊疗的具体操作细则，明确转诊流程、转诊标准、监管制度、责任划分等，必要时通过立法保证分级诊疗制度的有序运行。同时通过改进医保制度、完善基本药物制度等，使其合力推动分级诊疗运行。
3.2从E考虑
3.2.1明确医疗机构职能定位，探索利益分配机制
整合区域医疗卫生资源，对各层级医疗机构的职能作出明确划分，形成分工明确，定位清晰的医疗服务分工系统，使当前医疗机构由竞争走向分工协作的局面。同时，探索有效的利益分配机制，使得在转诊过程中的利益分配明确，权责清晰，保证医疗机构间合作的可行性与积极性。
3.2.2探索与分级诊疗相适应的医保支付方式
医保支付对分级诊疗中的患者、医疗机构都具有重要的经济激励与约束作用，因此建立与分级诊疗相适应的医保支付方式，对就医流向的引导非常重要。美国的实践表明，DRGs的支付方式下，除了可以兼顾政府、医院、患者双方的利益，还可以约束患者就医行为，有利于分级诊疗的有序进行。此外还可以考虑将按人头付费等方式同基层首诊相结合，在医保支付中加入对分级诊疗绩效考核指标等方法。
3.3从S考虑
3.3.1加强宣传，改变居民就医观念
相关部门应通过新闻、社区宣传栏等方式对分级诊疗进行宣传，加深居民对分级诊疗的认知。同时基层卫生机构应通过健康教育、社区体检等方式，深入到社区居民中去，加深与居民的关系，增加居民对基层卫生机构的信任。
3.3.2改革人事制度，引导医生下基层
废除现有的医疗事业单位体制和事业单位编制体制，让医生由“单位人”变成真正的“社会人”。同时改革基层的薪酬制度，绩效考核制度等，建立优胜劣汰、多劳多得的薪酬体制，让医生无论选择在何处提供医疗服务，都能凭其能力获得基本一致的报酬，以此来调动医生到基层执业的积极性。
3.4从T考虑
3.4.1完善我国全科医生培养制度
建立严格的全科医生培养制度，完善相关政策，改变以往的专科教育观念，各医学高校应作为未来提供全科人才的主力，大力发展全科医学。同时，加强对现有基层医疗人员的全科培训，提升其技术水平，建立其全科观念，以患者为中心，提升基层的服务能力。
3.4.2加快区域医疗信息化建设
区域医疗信息化是分级诊疗有效运行的重要前提之一，患者的转诊必须以信息的有效传递为基础，才能实现真正的方便患者，降低费用的作用。政府应该加大对基层医疗机构信息化建设的投入，同时建设区域医疗信息共享平台，可通过探索电子健康档案、“一卡通”等方式来实现患者信息的整合共享。
4结语
分级诊疗作为当下突破我国医改瓶颈的关键，在我国当前的制度环境下仍存在着诸多制约。促进分级诊疗的有效运行，不仅需要政府承担起制度设计者、改革引导者的作用，也离不开医疗机构、医生、患者和社会相关部门、组织的积极参与与配合，各方目标明确，步调一致，共同推进，方能实现分级诊疗。
参考文献
[1]方少华.全民医保背景下实现分级诊疗的路径研究[J].卫生经济研究，2014，（1）：1821.
[2]井玲，颜祥建，李静等.城市医疗服务中双向转诊影响因素的探讨[J].中华医院管理雜志，2007，（11）：772774.
[3]邢春利，彭明强.我国实施分级诊疗制度的现状及其思考[J].中国医疗管理科学，2015，（2）：913.
[4]吕键.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J].中国医院管理，2014，（6）：13.
[5]李显文.对我国分级诊疗模式相关问题的思考[J].卫生经济研究，2015，（3）：1820.
[6]王寧.分级诊疗体系构建求索[J].中国医院院长，2014，（6）：3941.
[7]张雪，杨柠溪.英美分级诊疗实践及对我国的启示[J].医学与哲学（人文社会医学版），2015，（7）：7881.
关键词：分级诊疗；PEST模型；政策建议
中图分类号：D9文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.06.068
随着经济社会的发展，人民群众对健康的期望越来越高。今年是我国实行医改的第七年，虽然医改取得了一定的成效，但需要认识到我国医疗资源不足与不断增长的就医需求之间的矛盾仍然突出，“看病难”的问题仍未有效解决，而分级诊療制度作为一种高效有序的就医制度，被视为我国当前突破医改瓶颈的关键。分级诊疗作为一项制度，包含了基层首诊、分级就诊、双向转诊等就医流程的制度性要求，是有关就医秩序、就医流程、求医和医治行为的规范性要求。我国目前多地均展开了分级诊疗试点工作，但在推行过程中并不顺利，本文将运用PEST模型，结合我国分级诊疗运行现状，探讨制约我国分级诊疗运行的原因，为我国分级诊疗的推行提供政策建议。
1PEST模型的概念与因素确定
PEST模型是对组织宏观环境进行归纳后形成的分析模型，宏观环境又称一般环境，通常来说可以概括为以下四类：政治（P，Political）、经济（E，Economic）、社会（S，Social）和技術（T，Technological）。典型的PEST模型包含的因素众多，结合分级诊疗的目的及内涵，以及我国目前的运行情况，确定模型分析因素（表1）。
2我国分级诊疗运行环境的PEST分析
2.1政治因素（P）
2.1.1政策因素
近年来，我国在相关文件中多次提出要加快建设有序的分级诊疗体系，以缓解老百姓“看病难，看病贵”的问题。如2009年4月公布的《中国中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出：“逐步建立分级诊疗和双向转诊制度”；国务院办公厅2015年印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出：“推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式”。2015年9月，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口，开展分级诊疗试点工作。为推进分级诊疗工作，我国各省市也纷纷开展了分级诊疗试点工作，出台了相关的政策文件，为分级诊疗提供了政策保障。
但需要指出的是，我国目前关于分级诊疗的政策还不够完善，主要表现为：首先，政策的原则性强，但操作性不强，缺乏分级诊疗、双向转诊的具体转诊标准、监管措施等，使分级诊疗处于无法可依的状态，难以成功推行。其次，相关的支持性政策还不完善，分级诊疗想要成功推行，需要财政补助政策、医保政策、基本药物政策等的合理推动、共同发力，形成一套完整的激励与约束机制，但我国目前各政策与分级诊疗的衔接还不够紧密，有些甚至与分级诊疗的目标相矛盾。
2.1.2管理部门态度
分级诊疗的实现，离不开医保制度的支持与配合。而我国医疗保险和分级诊疗分别由社保部门和卫生部门管理，这无疑增加了部门间协调合作的难度。首先，社保部门方面，出于自身管理目标以及对基层首诊的观望态度，使其缺乏对分级诊疗的支持动力，难以利用医保支付来激励和约束医院下转患者。其次，卫生部门虽作为分级诊疗的管理主体，但由于医保制度对医生和患者的行为具有重要影响，使得卫生部门的影响力大大削弱；同时目前我国基层医疗卫生机构资源短缺，服务能力无法与分级诊疗的要求相匹配，使得卫生部门的改革有心无力。
2.2经济因素（E）
2.2.1医疗机构利益
随着我国由计划经济体制向市场经济体制转变，医疗服务事业也逐步被全面推向市场，医院几乎和其他企业一样，成为面对市场风险的独立法人机构。医院为了生存和发展，必须赢得更多的利润，而患者就是利益的来源。这使得各医疗机构间形成了相互竞争的局势，违背了分级诊疗对各级医疗机构分工协作的要求。而对于基层卫生服务机构而言，在这种竞争下会更加处于劣势地位，导致其经济效益差，难以吸引及留住人才，无法提供优质的卫生服务，患者信任下降，从而使经济效益更差，如此陷入恶性循环。
医疗联合体（简称“医联体”）是目前我国推动分级诊疗的重要方式。希望能通过三甲医院的综合优势带动基层卫生服务能力，以实现医联体内的双向转诊。医联体的尝试的确取得了一些成效，但多数是在行政干预下建立的，组织结构松散，也缺乏合理的利益分配机制，导致其本质仍是竞争的，患者“上传”多“下传”少的情况十分常见。可见，缺乏经济利益统一体做支撑的联合，医疗联合体就是虚构的。
2.2.2医保杠杆作用
目前，我国多地试点都利用医保报销政策，通过拉开基层与城市三级医院之间的报销差距，适当拉开不同级别医院服务项目的价差，来引导患者就医流向，促进患者合理分流。但总体来讲差距仅在10%-15%之间，这样的差距对于多数患者在经济上并没有吸引力，因此，在目前的分级诊疗中，医保的杠杆作用并没有充分发挥。
2.3社会因素（S）
2.3.1居民就医习惯
首先，我国居民长期以来有着看病到大医院，看专家，用好药的就医习惯，且居民对基层医疗机构的医疗水平存在不信任。其次，基层实行基本药物制度，而大医院并不受基药制度的限制，居民在基层的用药难以得到满足。加上宣传的不到位以及基础健康教育的不足，使得我国居民还未形成“小病在基层，大病进医院”的就诊习惯，大大制约着分级诊疗的顺利展开。
2.3.2医务人员观念
首先，我国的医学教育多数是按照专科医学的教育模式进行的，较少接受全科医学的培训与教育，医疗服务的提供更多的是以疾病为中心而不是以人为中心，缺乏全科的理念与连续性医疗的意识。其次，由于我国的医疗事业单位体制和事业单位编制制度，使得医生长期处于“单位人”的身份，加上基层与大医院福利待遇的差距，也导致医生在就业选择上也纷纷在大医院扎堆，鲜少考虑基层医院。虽然我国在推行医生多点执业，希望以此来鼓励医生到基层坐诊，但由于体制的限制以及医生观念的陈旧等原因，多点执业的推行并不成功。除上述原因外，医生对于基层医疗机构能力的不信任，分级诊疗中各方权责的划分不明等，也导致医生在分级诊疗中转诊的积极性不高。 2.4技术因素（T）
2.4.1技术人员
我国技术人员的匮乏主要表现在两方面。一方面，我国基层医疗卫生机构技术人员素质较为薄弱，根据2015年《中国卫生统计年鉴》，2014年我国基层医疗卫生机构卫生技术人员占卫生技术人员总数的28.68%，比例较小，其中32.38%为执业医师，基层执业医师数量较2010年仅增长了9.18%，增幅较小。且根据数据显示，约有50%的中国医生受教育程度在本科以下，而这些医生主要集中在基层医疗机构。另一方面，我国全科医生仍然短缺，2014年，我国已注册或已完成全科医生培训的人数已达到17万，较2013年增长了18.61%，增幅较大，但这一人数距离30万人的合理配置数量仍差距较大。
2.4.2信息技术
目前，我国多数大医院的临床信息系统建设都较为完善，实现了网上预约挂号，智能排队叫号，电子病历，“一卡通”等功能，但这些系统多数只属于医院内部运行系统，各医院的系统相互独立，形成“信息孤岛”。另一方面，基层卫生机构的信息化建设严重落后，电子健康档案和病历的电子化均为完全实现。区域医疗信息共享平台的缺失，基层医疗机构信息化的落后，使得在分级诊疗的转诊过程中患者的信息难以有效传递，往往造成重复检查，实质上并没有为患者带来应有的便利，也难以达到降低医疗费用的目的。
3对策及建议
3.1从P考虑，提高政府统筹层级，制定并完善相关政策
分级诊疗的推行需要各部门之间建立有效的横向与纵向的沟通和协调机制，加深各部门间合作的深度与广度。尽快出台分级诊疗的具体操作细则，明确转诊流程、转诊标准、监管制度、责任划分等，必要时通过立法保证分级诊疗制度的有序运行。同时通过改进医保制度、完善基本药物制度等，使其合力推动分级诊疗运行。
3.2从E考虑
3.2.1明确医疗机构职能定位，探索利益分配机制
整合区域医疗卫生资源，对各层级医疗机构的职能作出明确划分，形成分工明确，定位清晰的医疗服务分工系统，使当前医疗机构由竞争走向分工协作的局面。同时，探索有效的利益分配机制，使得在转诊过程中的利益分配明确，权责清晰，保证医疗机构间合作的可行性与积极性。
3.2.2探索与分级诊疗相适应的医保支付方式
医保支付对分级诊疗中的患者、医疗机构都具有重要的经济激励与约束作用，因此建立与分级诊疗相适应的医保支付方式，对就医流向的引导非常重要。美国的实践表明，DRGs的支付方式下，除了可以兼顾政府、医院、患者双方的利益，还可以约束患者就医行为，有利于分级诊疗的有序进行。此外还可以考虑将按人头付费等方式同基层首诊相结合，在医保支付中加入对分级诊疗绩效考核指标等方法。
3.3从S考虑
3.3.1加强宣传，改变居民就医观念
相关部门应通过新闻、社区宣传栏等方式对分级诊疗进行宣传，加深居民对分级诊疗的认知。同时基层卫生机构应通过健康教育、社区体检等方式，深入到社区居民中去，加深与居民的关系，增加居民对基层卫生机构的信任。
3.3.2改革人事制度，引导医生下基层
废除现有的医疗事业单位体制和事业单位编制体制，让医生由“单位人”变成真正的“社会人”。同时改革基层的薪酬制度，绩效考核制度等，建立优胜劣汰、多劳多得的薪酬体制，让医生无论选择在何处提供医疗服务，都能凭其能力获得基本一致的报酬，以此来调动医生到基层执业的积极性。
3.4从T考虑
3.4.1完善我国全科医生培养制度
建立严格的全科医生培养制度，完善相关政策，改变以往的专科教育观念，各医学高校应作为未来提供全科人才的主力，大力发展全科医学。同时，加强对现有基层医疗人员的全科培训，提升其技术水平，建立其全科观念，以患者为中心，提升基层的服务能力。
3.4.2加快区域医疗信息化建设
区域医疗信息化是分级诊疗有效运行的重要前提之一，患者的转诊必须以信息的有效传递为基础，才能实现真正的方便患者，降低费用的作用。政府应该加大对基层医疗机构信息化建设的投入，同时建设区域医疗信息共享平台，可通过探索电子健康档案、“一卡通”等方式来实现患者信息的整合共享。
4结语
分级诊疗作为当下突破我国医改瓶颈的关键，在我国当前的制度环境下仍存在着诸多制约。促进分级诊疗的有效运行，不仅需要政府承担起制度设计者、改革引导者的作用，也离不开医疗机构、医生、患者和社会相关部门、组织的积极参与与配合，各方目标明确，步调一致，共同推进，方能实现分级诊疗。
参考文献
[1]方少华.全民医保背景下实现分级诊疗的路径研究[J].卫生经济研究，2014，（1）：1821.
[2]井玲，颜祥建，李静等.城市医疗服务中双向转诊影响因素的探讨[J].中华医院管理雜志，2007，（11）：772774.
[3]邢春利，彭明强.我国实施分级诊疗制度的现状及其思考[J].中国医疗管理科学，2015，（2）：913.
[4]吕键.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J].中国医院管理，2014，（6）：13.
[5]李显文.对我国分级诊疗模式相关问题的思考[J].卫生经济研究，2015，（3）：1820.
[6]王寧.分级诊疗体系构建求索[J].中国医院院长，2014，（6）：3941.
[7]张雪，杨柠溪.英美分级诊疗实践及对我国的启示[J].医学与哲学（人文社会医学版），2015，（7）：7881.