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子宫内膜异位症（endometriosis，EMT），简称内异症，是指有功能及生长活力的子宫内膜组织在子宫腔以外的部位异常生长，是一种雌激素依赖性疾病。病因及发病机制目前尚不明确。内异症虽为良性疾病，但其病情复杂，病变分布广泛，具有浸润、种植生长、破坏周围组织和远处转移的类似恶性肿瘤的生物学行为，且治疗后容易复发的特点，目前内异症的临床治疗依然是医务工作者共同关注的焦点。内异症的治疗目的是减灭异位病灶、解除组织粘连，缓解疼痛、改善生育能力、减少复发。采取个体化和规范化的治疗原则。目前治疗方法主要分为手术治疗、药物治疗、手术联合药物治疗等。
手术治疗
手术治疗是内异症的基本治疗，手术主要是切除异位病灶，改善不育以及预防及延迟复发为目的。手术方式的选择要依据患者的年龄生育要求病变的范围等综合考虑。
手术方式：①保留生育功能的手术：是指尽可能切除，烧灼肉眼可见病灶、保留子宫和附件，同时分离盆腔粘连，尽可能恢复或保持盆腔解剖结构和环境，保留患者的生育能力。适用于年轻有生育要求的患者，特别是药物治疗无效者，术后复发率较高；②保留卵巢功能的手术：切除子宫和病灶，保留卵巢。适用于无生育要求但要求保留卵巢内分泌功能者。术后约80%患者症状缓解；③根治性手术：切除全子宫和双附件以及肉眼所见病灶。适用于年龄较大、没有生育要求、症状较重或者多种治疗无效者。
手术方法：可采用腹腔镜手术或开腹手术。①腹腔镜是首选术式，创伤轻，对腹腔干扰小，术后恢复快，能有效减少术后盆腔粘连，，能够更精确地将细小病灶或周边病灶切除；②开腹手术仅适用于病灶粘连严重、病灶广泛及巨大卵巢内异症囊肿患者。保留生育功能的手术大多通过腹腔镜完成。腹腔镜检查是诊断子宫内膜异位症的金标准［1］，腹腔镜手术可将诊断和治疗在一次手术中完成。腹腔镜可以在直视下剥除病灶，分离卵巢组织、输卵管周围的粘连，同时行输卵管伞端造口术及输卵管通液术，直接观察输卵管通畅度。对于中重度患者，腹腔镜手术后妊娠率高于开腹手术。保留生育功能手术基本上只能祛除肉眼所见的子宫内膜异位病灶，术后辅助药物治疗，可以有效抑制卵巢功能和子宫内膜增生及异位内膜的生长。子宫内膜异位症术后的病人多采用口服药物巩固治疗以防复发，但由于药物的各种不良反应［2］，降低了患者的依从性，增加了内异症术后的复发。
药物治疗
药物治疗是内异症的重要的辅助治疗，治疗目的在于改变月经周期激素状态，造成假孕、假绝经或持续无排卵。内异症的治疗药物主要分为口服避孕药物、高效孕激素、雄激素衍生物和促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等。
口服避孕药物：是最早用于治疗子宫内膜异位症的激素类药物，适用于轻度的内异症患者。主要可减少经血逆流，抑制排卵，使子宫内膜和异位内膜萎缩，减少经量，缓解痛经。可连续或周期用药。常用药有妈富隆，不良反应较少，偶有消化道症状或肝功能异常等。
高效孕激素：能直接抑制子宫内膜间质细胞的增生，引起内膜组织蜕膜样改变，最终导致内膜萎缩。同时负反馈作用于下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制垂体促性腺激素的释放。孕激素的优点是价廉，有效，顺应性好。常用药有安宫黄体酮。药物不良反应主要为阴道突破性出血，乳房胀痛，体重增加，消化道症状及肝功能异常。
雄激素衍生物：用于治疗内异症的雄激素衍生物有：①达那唑：可抑制垂体促性腺激素的分泌和卵巢功能，从而抑制排卵；还可直接作用于子宫内膜和卵巢，与子宫内膜的雌激素和孕激素受体结合，导致子宫内膜萎缩。不良反应主要有毛发增多、痤疮、潮热、性欲减退，此外，还能影响脂类蛋白代谢，引发肝功能损害以及体重增加等。因不良反应重，临床应用逐渐减少；②孕三烯酮：具有抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效应，可抑制排卵，降低性激素结合蛋白水平，以及升高血中游离睾酮水平。与达那唑相比，疗效相近，不良反应较低，对肝功影响较小，临床较常应用。
GnRH-a：GnRH-a是目前公认治疗子宫内膜异位症的首选药物。GnRH-a是人工合成的十肽类化合物，作用与体内GnRH相同，能促进垂体黄体生成素和促卵泡素释放，抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，引起异位内膜萎缩及不排卵。可使肉眼看不到的病灶发生坏死和吸收，病灶萎缩，达到缩小病灶，防止和延缓复发的目的。目前国内常用的药物有达菲林、诺雷德等。起不良反应主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、失眠、骨质丢失等，部分患者需反向添加治疗。反向添加治疗基本概念是指GnRH-a治疗期间加用不同药物，以减轻或消除不良反应而维持疗效不变。由于骨髓对于性激素的依赖性强于子宫内膜，故在应用GnRH-a治疗内膜异位症的同时，给予合理剂量的雌激素和（或）孕激素，使体内的雌激素水平达到所谓“窗口剂量”，既不影响内异症的治疗，又可最大限度地减少低雌激素影响。反向添加疗法与CnRH-a单独使用及口服避孕药比较，可长期、有效地控制内膜异位症疼痛，减少骨钙丢失，提供良好的生活质量。该药单独应用于内膜异位症治疗时只能使用6个月［3］。一般在应用反向添加药物治疗时，GnRH-a可安全、有效地使用12个月，但是最佳治疗时间及反向添加疗法最适期限有待进一步的研究确定还有很多药物用于治疗内异症，如三苯氧胺、米非司酮等，由于这些药物的不良反应或者缺乏说服力对比研究，而未被广泛使用。
手术联合药物治疗：单纯药物治疗和手术治疗均有局限性，药物治疗可缓解疼痛，但停药后短期会复发，手术治疗不能防止新的病灶生长，手术联合药物治疗可减少炎症反应，减少血管形成，使病灶萎缩，降低手术难度，增加手术的安全性以及减少术后粘连的几率。对病变较重，估计手术难以彻底切除或手术有可能损伤重要器官者，术前可短暂用药3个月。对于术后出现疼痛症状或盆腔病变严重或不能彻底清除病灶者，可以术后用药3～6个月。
综上所述，目前子宫内膜异位症的各种治疗方法均存在一定程度的缺陷，但随着内异症的临床治疗的不断进展，一些新的方法如细胞因子调控，免疫及基因治疗等有望实现，还需学者们更深入的研究。
参考文献
1 尚慧玲,李光仪,刘海虹,等.腹腔镜手术联合米非司酮治疗卵巢子宫内膜异位囊肿.中国实用妇科与产科杂志,2005,21（3）:175.
2 Lockhat FB,Emembolu JO,Konje JC.The efficacy,side-effects and continuation rates in women with symptomatic endometriosis undergoing treatment with Rn intra-uterineadministered progestogen（Levonorgestre1）:A 3 year followup.Obstet Gynecol Surv,2005,60（7）:443.
3 Gargiulo AR,Horostein MD.The role of Gn RH agonists plus add-back therapy in the treatment of endometfiosis.Semin Reprod Endoerinol,1997,15:273.
手术治疗
手术治疗是内异症的基本治疗，手术主要是切除异位病灶，改善不育以及预防及延迟复发为目的。手术方式的选择要依据患者的年龄生育要求病变的范围等综合考虑。
手术方式：①保留生育功能的手术：是指尽可能切除，烧灼肉眼可见病灶、保留子宫和附件，同时分离盆腔粘连，尽可能恢复或保持盆腔解剖结构和环境，保留患者的生育能力。适用于年轻有生育要求的患者，特别是药物治疗无效者，术后复发率较高；②保留卵巢功能的手术：切除子宫和病灶，保留卵巢。适用于无生育要求但要求保留卵巢内分泌功能者。术后约80%患者症状缓解；③根治性手术：切除全子宫和双附件以及肉眼所见病灶。适用于年龄较大、没有生育要求、症状较重或者多种治疗无效者。
手术方法：可采用腹腔镜手术或开腹手术。①腹腔镜是首选术式，创伤轻，对腹腔干扰小，术后恢复快，能有效减少术后盆腔粘连，，能够更精确地将细小病灶或周边病灶切除；②开腹手术仅适用于病灶粘连严重、病灶广泛及巨大卵巢内异症囊肿患者。保留生育功能的手术大多通过腹腔镜完成。腹腔镜检查是诊断子宫内膜异位症的金标准［1］，腹腔镜手术可将诊断和治疗在一次手术中完成。腹腔镜可以在直视下剥除病灶，分离卵巢组织、输卵管周围的粘连，同时行输卵管伞端造口术及输卵管通液术，直接观察输卵管通畅度。对于中重度患者，腹腔镜手术后妊娠率高于开腹手术。保留生育功能手术基本上只能祛除肉眼所见的子宫内膜异位病灶，术后辅助药物治疗，可以有效抑制卵巢功能和子宫内膜增生及异位内膜的生长。子宫内膜异位症术后的病人多采用口服药物巩固治疗以防复发，但由于药物的各种不良反应［2］，降低了患者的依从性，增加了内异症术后的复发。
药物治疗
药物治疗是内异症的重要的辅助治疗，治疗目的在于改变月经周期激素状态，造成假孕、假绝经或持续无排卵。内异症的治疗药物主要分为口服避孕药物、高效孕激素、雄激素衍生物和促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等。
口服避孕药物：是最早用于治疗子宫内膜异位症的激素类药物，适用于轻度的内异症患者。主要可减少经血逆流，抑制排卵，使子宫内膜和异位内膜萎缩，减少经量，缓解痛经。可连续或周期用药。常用药有妈富隆，不良反应较少，偶有消化道症状或肝功能异常等。
高效孕激素：能直接抑制子宫内膜间质细胞的增生，引起内膜组织蜕膜样改变，最终导致内膜萎缩。同时负反馈作用于下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制垂体促性腺激素的释放。孕激素的优点是价廉，有效，顺应性好。常用药有安宫黄体酮。药物不良反应主要为阴道突破性出血，乳房胀痛，体重增加，消化道症状及肝功能异常。
雄激素衍生物：用于治疗内异症的雄激素衍生物有：①达那唑：可抑制垂体促性腺激素的分泌和卵巢功能，从而抑制排卵；还可直接作用于子宫内膜和卵巢，与子宫内膜的雌激素和孕激素受体结合，导致子宫内膜萎缩。不良反应主要有毛发增多、痤疮、潮热、性欲减退，此外，还能影响脂类蛋白代谢，引发肝功能损害以及体重增加等。因不良反应重，临床应用逐渐减少；②孕三烯酮：具有抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效应，可抑制排卵，降低性激素结合蛋白水平，以及升高血中游离睾酮水平。与达那唑相比，疗效相近，不良反应较低，对肝功影响较小，临床较常应用。
GnRH-a：GnRH-a是目前公认治疗子宫内膜异位症的首选药物。GnRH-a是人工合成的十肽类化合物，作用与体内GnRH相同，能促进垂体黄体生成素和促卵泡素释放，抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，引起异位内膜萎缩及不排卵。可使肉眼看不到的病灶发生坏死和吸收，病灶萎缩，达到缩小病灶，防止和延缓复发的目的。目前国内常用的药物有达菲林、诺雷德等。起不良反应主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、失眠、骨质丢失等，部分患者需反向添加治疗。反向添加治疗基本概念是指GnRH-a治疗期间加用不同药物，以减轻或消除不良反应而维持疗效不变。由于骨髓对于性激素的依赖性强于子宫内膜，故在应用GnRH-a治疗内膜异位症的同时，给予合理剂量的雌激素和（或）孕激素，使体内的雌激素水平达到所谓“窗口剂量”，既不影响内异症的治疗，又可最大限度地减少低雌激素影响。反向添加疗法与CnRH-a单独使用及口服避孕药比较，可长期、有效地控制内膜异位症疼痛，减少骨钙丢失，提供良好的生活质量。该药单独应用于内膜异位症治疗时只能使用6个月［3］。一般在应用反向添加药物治疗时，GnRH-a可安全、有效地使用12个月，但是最佳治疗时间及反向添加疗法最适期限有待进一步的研究确定还有很多药物用于治疗内异症，如三苯氧胺、米非司酮等，由于这些药物的不良反应或者缺乏说服力对比研究，而未被广泛使用。
手术联合药物治疗：单纯药物治疗和手术治疗均有局限性，药物治疗可缓解疼痛，但停药后短期会复发，手术治疗不能防止新的病灶生长，手术联合药物治疗可减少炎症反应，减少血管形成，使病灶萎缩，降低手术难度，增加手术的安全性以及减少术后粘连的几率。对病变较重，估计手术难以彻底切除或手术有可能损伤重要器官者，术前可短暂用药3个月。对于术后出现疼痛症状或盆腔病变严重或不能彻底清除病灶者，可以术后用药3～6个月。
综上所述，目前子宫内膜异位症的各种治疗方法均存在一定程度的缺陷，但随着内异症的临床治疗的不断进展，一些新的方法如细胞因子调控，免疫及基因治疗等有望实现，还需学者们更深入的研究。
参考文献
1 尚慧玲,李光仪,刘海虹,等.腹腔镜手术联合米非司酮治疗卵巢子宫内膜异位囊肿.中国实用妇科与产科杂志,2005,21（3）:175.
2 Lockhat FB,Emembolu JO,Konje JC.The efficacy,side-effects and continuation rates in women with symptomatic endometriosis undergoing treatment with Rn intra-uterineadministered progestogen（Levonorgestre1）:A 3 year followup.Obstet Gynecol Surv,2005,60（7）:443.
3 Gargiulo AR,Horostein MD.The role of Gn RH agonists plus add-back therapy in the treatment of endometfiosis.Semin Reprod Endoerinol,1997,15:273.