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关键词：名医经验；朱建贵；老年疾病；气机升降
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.11.035
中图分类号：R259.92 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）11-0108-02
中国中医科学院广安门医院老年病科朱建贵主任医师长期从事中医内科老年病和脑病的临床研究，对老年疾病的中医辨治有丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，获益良多。兹对朱师从气机升降理论辨治老年疾病经验初步总结如下。
1 临证经验
1.1 对老年人生理病理特点及老年疾病的认识
《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也……男子五八，肾气衰，发堕齿槁……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”这一论述阐明了老年生理病理变化与衰老的关系。临床上衰老表现为发堕齿槁、面焦鬓白、天癸竭、地道不通等形态学改变，这些改变在功能上均可归为阳明脉衰、肾气亏损、五脏皆虚及因虚衰所致的正气不足、祛邪无力而造成的气化失调，阴阳失衡。因此，扶正祛邪、调其气化是治疗老年疾病的核心治则之一。朱师认为，老年人因脏腑功能衰退，患病常易出现以下病证特点，如脾虚不化易生痰、情志不调易夹郁、气血不畅易成瘀、肝阳上亢易生风、肺胃不降易宿便、阴虚血热易虚火、脾肾阳虚易虚寒、营卫不和易外感、病程迁延易入络、正虚邪敛易缠绵等。据此，朱师将老年疾病的治则归纳为：平衡阴阳、调节升降为纲，治以疏达气血、调理虚实、顾护脾肾、治养结合为法。
1.2 对气机升降理论的认识
气化理论是中医学解释人体生理病理功能变化的核心理论，气化的本质是阴阳之气相互转化及互根互用，即所谓“阳生阴长，阳杀阴藏”。气机升降出入是气化运动的具体表现形式。生理状态下，人体气化运动的形式只有表现为阴升阳降，才能水火既济，形成稳定的气机升降循环。如果阳愈升而阴愈降，则易导致阴阳气血逆乱，甚则阴阳离决。对于人体的生命状态而言，气机的升降出入是动态平衡，只有升已而降，降已而升，如环无端的循环运动，才能保持这种动态平衡，一旦这种平衡被打破，往往导致气机升降失调，出现各种病理变化。朱师认为，对气机升降的调治不能只拘于水火、寒热、上下、表里等含阴阳方位属性变化的调理，汗、吐、下、和、温、清、消、补八法均可视为以“调阴阳，助气化，复升降”为目的而调节气机升降的治疗手段，各法均含升降之性。另外，调节气机升降要按照脏腑功能升降之性，顺性而为，这是“调升降”的核心。再者，应重视病理产物对气机升降的影响，及时清除内生五邪及水气、痰饮、瘀血、宿食、宿便等病理产物对人体气机升降出入的影响，这也是“调升降，复气化”的关键。最后，辨治老年疾病时，应根据其体质和病证特点，针对性用药，对调节气机升降、提高临床疗效大有裨益。
2 典型病例
案例1：患者，女，62岁，2012年11月4日初诊。习惯性便秘20余年，平素大便干结、三四日一行，长期口服泻药或通便茶，近2年症状加重，曾在他院以芒硝、大黄等苦寒泻火、润肠通便之剂口服，大便虽能解出，但黏腻，排出不畅、量少，每日需如厕4～5次，停药则难以排出，伴有肛门下坠感，排便不尽，脘腹胀满，纳食不香，少气懒言，胃脘怕凉，舌体胖大、有齿痕，苔白厚腻，脉濡弱。诊断：便秘。证属中焦虚寒，阳虚不运，大肠传导失职。治以补气升阳、温中健脾、行气通便。方用补中益气汤加减：炙黄芪15 g，党参20 g，白术30 g，茯苓15 g，干姜10 g，升麻6 g，大枣10 g，肉苁蓉10 g，甘草8 g，炒枳壳12 g，苦杏仁10 g，麸炒薏苡仁30 g。每日1剂，水煎服。服7剂后，患者脘腹胀满、肛门下坠感消失，大便日行1～2次、质软略黏腻，纳食不香。守方加焦三仙各10 g、柏子仁15 g。继服14剂后，患者大便通畅、质软成形，每日能正常排便。
按：本案因便秘日久，元阳不足，加之长期口服苦寒泻药，折伤脾阳，阴寒内生，寒凝胃肠，阳虚不运，大肠传导失职而便秘，属“冷秘”范畴。明·赵献可《医贯》云：“冷秘者，冷气横于肠胃，凝阴固结，津液不通，胃气闭塞，其人肠内气攻，喜热恶冷。”证见大便干或不干，但排出困难，腹中冷痛，畏寒肢冷，食欲不振，舌淡，苔白，脉沉细。故治以温中健脾、助阳通便。方以补中益气汤倍升麻送四神丸。本案便秘本属胃气不降，但源于脾气不升，而脾气不升乃脾阳虚衰，寒湿内蕴，阻碍气机升降。欲降胃气，当先升脾气；欲升脾气，当先温脾阳、化寒湿，故方中用炙黄芪、党参补脾益气；白术、干姜、肉苁蓉温阳健脾、润肠通便；升麻提升中气，枳壳疏降胃气，一升一降，使中焦气机升降得复；茯苓、麸炒薏苡仁利湿以驱寒；苦杏仁降肺气以通大肠；甘草和中。全方以温阳为主，燥润相济，升降相宜，故肠道功能恢复，便秘得除。
案例2：患者，女，60岁，2013年12月31日初诊。失眠8年，平素易受惊吓，身困乏力，近3个月因情志不遂而心烦不宁，坐立不安，口苦易怒，入睡困难，甚则整夜不能入睡，睡中易醒，醒后难以入睡，舌边尖红，苔薄黄腻，脉虚浮。诊断：失眠。辨证为肝肾不足，心肾不交。治宜升肝降胆、交通心肾、引阳入阴。治予酸枣仁汤合交泰丸加减：酸枣仁20 g，川芎10 g，知母12 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，黄连6 g，肉桂1 g，煅龙骨（先煎）30 g，紫贝齿（先煎）30 g，灯心草3 g，琥珀粉（冲）3 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，患者心烦、口苦、易惊好转，每夜能睡3～4 h，舌红，苔薄黄，脉细数。守方加首乌藤15 g，继服14剂后，每夜能入睡5～6 h，醒后能再入睡。
按：阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。故阳不入阴是失眠的核心病机。调节阴阳升降，使阳能入阴，是治疗失眠的重要思路。本案患者脏腑虚衰，肝肾不足，兼夹情志不调、肝气不舒、心火亢盛，加之胆气不旺，则肝胆升降失调、心肾不交，阳不入阴，故长期失眠。临床见口苦易怒、虚烦不得眠、睡中易醒、醒后不易再入睡等诸症，病在肝、胆、心、肾，故用酸枣仁汤升肝降胆，加交泰丸交通心肾以宁心安神，肝胆升降恢复，心肾相交，使阳能入阴则能入睡。肝与胆一升一降，肝气升则胆气易降，方中用川芎温补肝阳以助上升，而培胆经下降之源；酸枣仁补胆经相火，助胆经下降之气；胆经不降，相火外泄，土气必湿，则胆经更不降，故茯苓去土湿以通胆经降路；知母、煅龙骨、紫贝齿重镇安神，引阳入阴；黄连、灯心草清心火；肉桂温肾水引火归元；琥珀粉镇惊安神。诸药同用，共达升肝以降胆、引火归元、交通心肾，共致引阳入阴之效。
案例3：患者，男，70岁，2013年4月18日初诊。突发眩晕3 d，头胀痛，视物旋转，如坐舟车，不敢睁目，站立不稳，平卧亦不能转头。胸膈满闷，泛恶呕吐，大便2 d未行，舌质淡胖，中根部苔白腻，脉弦滑大无力。既往有梅尼埃综合征病史10年。查血压、颈椎X光片、脑血流图均正常。诊断：眩晕。辨证属痰湿困脾，遏抑清阳。治以升清降浊、化痰燥湿，方用理中汤合半夏白术天麻汤加减：党参20 g，苍术、白术各18 g，干姜6 g，炙甘草10 g，天麻15 g，姜半夏10 g，泽泻30 g，茯苓20 g，竹茹10 g，麦芽20 g，神曲10 g，酒大黄6 g，荷叶10 g。7剂，每日1剂，水煎服。服第1剂后，患者排出大量黏稠大便，头晕立减，可睁眼，能扶床站立。服7剂后，患者头晕恶心消失，唯感胃脘略闷，腰略凉，前方去酒大黄，加枸杞子10 g、杜仲10 g。继服14剂后，诸症消失，随访半年未复发。
按：丹溪有“无痰不作眩”，张景岳谓认为“无虚不作眩”。临床上，老年人眩晕以虚实并见为多，中虚痰湿壅遏者，宜升补建中、利湿降痰。本病病位在头面官窍，黄元御《四圣心源》曰：“官窍者，神气之门户也。清阳上升，则七窍空灵；浊阴上逆，则五官窒塞。清升浊降，一定之位。人之少壮，清升而浊降，故上虚下实；人之衰老，清陷而浊逆，故上实而下虚；五官之窒塞者，以其上实。其实者，以其虚也；其虚者，以其实也。”表明老年病浊逆往往由于清陷，清陷则常因脏腑虚损，阳气不化。本案患者脾阳不足，运化失司，则痰浊内蕴，痰湿困脾，阻碍清阳。清阳不升，则浊阴必不降，故出现便秘；浊阴不降而上逆，故出现眩晕、呕逆、胸膈满闷。朱师用苍术、白术燥中土之湿，干姜温中土之寒，党参、甘草补中气之虚，酒大黄、半夏降浊阴之逆，竹茹、茯苓化痰利湿，麦芽、荷叶升脾阳之清气。全方运中气，升降同用，则清升浊降，气机得复，升降得调。因脾阳不足，常伴肾阳虚损，故二诊时加枸杞子、杜仲温补肾阳，使气机升降得源。
3 结语
通过上述典型案例可以看出，朱师在辨治老年疾病时，常以气机升降理论为主线，结合老年人体质背景和病证特点，灵活运用温、清、消、补等多种治法，旨在扶正祛邪、调其气化，故能直中病机，效若桴鼓。
（收稿日期：2014-04-08；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.11.035
中图分类号：R259.92 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）11-0108-02
中国中医科学院广安门医院老年病科朱建贵主任医师长期从事中医内科老年病和脑病的临床研究，对老年疾病的中医辨治有丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，获益良多。兹对朱师从气机升降理论辨治老年疾病经验初步总结如下。
1 临证经验
1.1 对老年人生理病理特点及老年疾病的认识
《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也……男子五八，肾气衰，发堕齿槁……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”这一论述阐明了老年生理病理变化与衰老的关系。临床上衰老表现为发堕齿槁、面焦鬓白、天癸竭、地道不通等形态学改变，这些改变在功能上均可归为阳明脉衰、肾气亏损、五脏皆虚及因虚衰所致的正气不足、祛邪无力而造成的气化失调，阴阳失衡。因此，扶正祛邪、调其气化是治疗老年疾病的核心治则之一。朱师认为，老年人因脏腑功能衰退，患病常易出现以下病证特点，如脾虚不化易生痰、情志不调易夹郁、气血不畅易成瘀、肝阳上亢易生风、肺胃不降易宿便、阴虚血热易虚火、脾肾阳虚易虚寒、营卫不和易外感、病程迁延易入络、正虚邪敛易缠绵等。据此，朱师将老年疾病的治则归纳为：平衡阴阳、调节升降为纲，治以疏达气血、调理虚实、顾护脾肾、治养结合为法。
1.2 对气机升降理论的认识
气化理论是中医学解释人体生理病理功能变化的核心理论，气化的本质是阴阳之气相互转化及互根互用，即所谓“阳生阴长，阳杀阴藏”。气机升降出入是气化运动的具体表现形式。生理状态下，人体气化运动的形式只有表现为阴升阳降，才能水火既济，形成稳定的气机升降循环。如果阳愈升而阴愈降，则易导致阴阳气血逆乱，甚则阴阳离决。对于人体的生命状态而言，气机的升降出入是动态平衡，只有升已而降，降已而升，如环无端的循环运动，才能保持这种动态平衡，一旦这种平衡被打破，往往导致气机升降失调，出现各种病理变化。朱师认为，对气机升降的调治不能只拘于水火、寒热、上下、表里等含阴阳方位属性变化的调理，汗、吐、下、和、温、清、消、补八法均可视为以“调阴阳，助气化，复升降”为目的而调节气机升降的治疗手段，各法均含升降之性。另外，调节气机升降要按照脏腑功能升降之性，顺性而为，这是“调升降”的核心。再者，应重视病理产物对气机升降的影响，及时清除内生五邪及水气、痰饮、瘀血、宿食、宿便等病理产物对人体气机升降出入的影响，这也是“调升降，复气化”的关键。最后，辨治老年疾病时，应根据其体质和病证特点，针对性用药，对调节气机升降、提高临床疗效大有裨益。
2 典型病例
案例1：患者，女，62岁，2012年11月4日初诊。习惯性便秘20余年，平素大便干结、三四日一行，长期口服泻药或通便茶，近2年症状加重，曾在他院以芒硝、大黄等苦寒泻火、润肠通便之剂口服，大便虽能解出，但黏腻，排出不畅、量少，每日需如厕4～5次，停药则难以排出，伴有肛门下坠感，排便不尽，脘腹胀满，纳食不香，少气懒言，胃脘怕凉，舌体胖大、有齿痕，苔白厚腻，脉濡弱。诊断：便秘。证属中焦虚寒，阳虚不运，大肠传导失职。治以补气升阳、温中健脾、行气通便。方用补中益气汤加减：炙黄芪15 g，党参20 g，白术30 g，茯苓15 g，干姜10 g，升麻6 g，大枣10 g，肉苁蓉10 g，甘草8 g，炒枳壳12 g，苦杏仁10 g，麸炒薏苡仁30 g。每日1剂，水煎服。服7剂后，患者脘腹胀满、肛门下坠感消失，大便日行1～2次、质软略黏腻，纳食不香。守方加焦三仙各10 g、柏子仁15 g。继服14剂后，患者大便通畅、质软成形，每日能正常排便。
按：本案因便秘日久，元阳不足，加之长期口服苦寒泻药，折伤脾阳，阴寒内生，寒凝胃肠，阳虚不运，大肠传导失职而便秘，属“冷秘”范畴。明·赵献可《医贯》云：“冷秘者，冷气横于肠胃，凝阴固结，津液不通，胃气闭塞，其人肠内气攻，喜热恶冷。”证见大便干或不干，但排出困难，腹中冷痛，畏寒肢冷，食欲不振，舌淡，苔白，脉沉细。故治以温中健脾、助阳通便。方以补中益气汤倍升麻送四神丸。本案便秘本属胃气不降，但源于脾气不升，而脾气不升乃脾阳虚衰，寒湿内蕴，阻碍气机升降。欲降胃气，当先升脾气；欲升脾气，当先温脾阳、化寒湿，故方中用炙黄芪、党参补脾益气；白术、干姜、肉苁蓉温阳健脾、润肠通便；升麻提升中气，枳壳疏降胃气，一升一降，使中焦气机升降得复；茯苓、麸炒薏苡仁利湿以驱寒；苦杏仁降肺气以通大肠；甘草和中。全方以温阳为主，燥润相济，升降相宜，故肠道功能恢复，便秘得除。
案例2：患者，女，60岁，2013年12月31日初诊。失眠8年，平素易受惊吓，身困乏力，近3个月因情志不遂而心烦不宁，坐立不安，口苦易怒，入睡困难，甚则整夜不能入睡，睡中易醒，醒后难以入睡，舌边尖红，苔薄黄腻，脉虚浮。诊断：失眠。辨证为肝肾不足，心肾不交。治宜升肝降胆、交通心肾、引阳入阴。治予酸枣仁汤合交泰丸加减：酸枣仁20 g，川芎10 g，知母12 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，黄连6 g，肉桂1 g，煅龙骨（先煎）30 g，紫贝齿（先煎）30 g，灯心草3 g，琥珀粉（冲）3 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，患者心烦、口苦、易惊好转，每夜能睡3～4 h，舌红，苔薄黄，脉细数。守方加首乌藤15 g，继服14剂后，每夜能入睡5～6 h，醒后能再入睡。
按：阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。故阳不入阴是失眠的核心病机。调节阴阳升降，使阳能入阴，是治疗失眠的重要思路。本案患者脏腑虚衰，肝肾不足，兼夹情志不调、肝气不舒、心火亢盛，加之胆气不旺，则肝胆升降失调、心肾不交，阳不入阴，故长期失眠。临床见口苦易怒、虚烦不得眠、睡中易醒、醒后不易再入睡等诸症，病在肝、胆、心、肾，故用酸枣仁汤升肝降胆，加交泰丸交通心肾以宁心安神，肝胆升降恢复，心肾相交，使阳能入阴则能入睡。肝与胆一升一降，肝气升则胆气易降，方中用川芎温补肝阳以助上升，而培胆经下降之源；酸枣仁补胆经相火，助胆经下降之气；胆经不降，相火外泄，土气必湿，则胆经更不降，故茯苓去土湿以通胆经降路；知母、煅龙骨、紫贝齿重镇安神，引阳入阴；黄连、灯心草清心火；肉桂温肾水引火归元；琥珀粉镇惊安神。诸药同用，共达升肝以降胆、引火归元、交通心肾，共致引阳入阴之效。
案例3：患者，男，70岁，2013年4月18日初诊。突发眩晕3 d，头胀痛，视物旋转，如坐舟车，不敢睁目，站立不稳，平卧亦不能转头。胸膈满闷，泛恶呕吐，大便2 d未行，舌质淡胖，中根部苔白腻，脉弦滑大无力。既往有梅尼埃综合征病史10年。查血压、颈椎X光片、脑血流图均正常。诊断：眩晕。辨证属痰湿困脾，遏抑清阳。治以升清降浊、化痰燥湿，方用理中汤合半夏白术天麻汤加减：党参20 g，苍术、白术各18 g，干姜6 g，炙甘草10 g，天麻15 g，姜半夏10 g，泽泻30 g，茯苓20 g，竹茹10 g，麦芽20 g，神曲10 g，酒大黄6 g，荷叶10 g。7剂，每日1剂，水煎服。服第1剂后，患者排出大量黏稠大便，头晕立减，可睁眼，能扶床站立。服7剂后，患者头晕恶心消失，唯感胃脘略闷，腰略凉，前方去酒大黄，加枸杞子10 g、杜仲10 g。继服14剂后，诸症消失，随访半年未复发。
按：丹溪有“无痰不作眩”，张景岳谓认为“无虚不作眩”。临床上，老年人眩晕以虚实并见为多，中虚痰湿壅遏者，宜升补建中、利湿降痰。本病病位在头面官窍，黄元御《四圣心源》曰：“官窍者，神气之门户也。清阳上升，则七窍空灵；浊阴上逆，则五官窒塞。清升浊降，一定之位。人之少壮，清升而浊降，故上虚下实；人之衰老，清陷而浊逆，故上实而下虚；五官之窒塞者，以其上实。其实者，以其虚也；其虚者，以其实也。”表明老年病浊逆往往由于清陷，清陷则常因脏腑虚损，阳气不化。本案患者脾阳不足，运化失司，则痰浊内蕴，痰湿困脾，阻碍清阳。清阳不升，则浊阴必不降，故出现便秘；浊阴不降而上逆，故出现眩晕、呕逆、胸膈满闷。朱师用苍术、白术燥中土之湿，干姜温中土之寒，党参、甘草补中气之虚，酒大黄、半夏降浊阴之逆，竹茹、茯苓化痰利湿，麦芽、荷叶升脾阳之清气。全方运中气，升降同用，则清升浊降，气机得复，升降得调。因脾阳不足，常伴肾阳虚损，故二诊时加枸杞子、杜仲温补肾阳，使气机升降得源。
3 结语
通过上述典型案例可以看出，朱师在辨治老年疾病时，常以气机升降理论为主线，结合老年人体质背景和病证特点，灵活运用温、清、消、补等多种治法，旨在扶正祛邪、调其气化，故能直中病机，效若桴鼓。
（收稿日期：2014-04-08；编辑：梅智胜）