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摘 要 目的：探讨剖宫产术中大出血行子宫动脉上行支及伴行静脉结扎术的处理方法。方法：回顾性分析产科2002年1月～2006年12月治疗20例剖宫产术中大出血的临床资料。结果：15例双侧结扎后，宫腔出血明显减少，缺血的肌肉组织呈粉红色，子宫收缩良好，宫底迅速变硬，其余5例好转较慢，同时配合盐水纱布湿热敷，半小时后也收缩良好。全部病例切口一期愈合。结论：剖宫产时大出血要迅速输血、输液补充血容量，采用局部子宫浆肌层缝扎术、子宫动脉上行支及伴行静脉结扎术，出血减少，休克纠正快，产妇恢复快、预后好。此方法简便迅速，效果确切、满意。完全可代替子宫切除处理剖宫产时大出血，并且保留了患者的生育功能。
关键词 大出血 剖宫产 子宫动静脉上行支结扎
剖宫产时大出血是危及产妇生命的危重症之一，多由子宫收缩乏力、胎盘早剥、前置胎盘、低纤维蛋白原血症等原因引起[1]。剖宫产大出血传统治疗方法失败时常行子宫切除术，但子宫切除可导致不育、内分泌水平降低、生理及精神创伤等，常不易被患者或其家属接受。我院对20例剖宫产术中大出血及子宫可能出血的高危产妇施行了一侧或双侧子宫动静脉上行支结扎术，取得了快速、彻底的止血效果，同时能保留了患者的生育功能，现将其应用体会报告如下。
资料与方法
我院妇产科2002年1月～2006年12月对15例出血和5例可能术后出血的患者施行了该术。结扎原因：子宫收缩性乏力出血15例，妊高征出血1例，前置胎盘3例，合并子宫肌瘤1例，年龄23～42岁，平均32岁，孕周为34～41周。产次：初产妇13例，经产妇7例。术中出血量：＜600ml 7例，600～1000ml 9例，＞1000ml 4例。
方法：麻醉后行剖宫产术，手术时机最好在子宫下段横切口缝合后，具体方法：术中缝合子宫肌层后，用左手握住子宫下段一侧向头端牵引，并以左手掌垫在子宫下段后壁处，该手掌及手指的作用，是防止缝针伤及肠管，助手暴露术野，于子宫下段横切口下1～3cm，推移了的膀胱反折腹膜以上处，将大号圆针从前向后、距子宫侧缘2～3cm处，穿过子宫肌层，再由后向前穿过子宫侧缘动静脉丛最外面的无血管区出针打结，用“0”VICRYL可吸收线单次缝合，并辅以出血局部的按摩压迫。结扎右侧子宫动脉上行支及伴行静脉，可采取相反的步骤，进针先从阔韧带处由前向后，然后在后壁手指的指引下再进入后壁肌层，穿过肌层在切口下出针结扎。
所有病例行动脉结扎术同时作输血、抗休克、给予止血药等治疗。产后42天门诊常规检查剖宫产术后恢复情况，产后6～12个月间门诊随访或电话随访，了解月经恢复等情况。
结 果
15例双侧结扎后，宫腔出血明显减少，缺血的肌肉组织呈粉红色，子宫收缩良好，宫底迅速变硬，其余5例好转较慢，同时配合盐水纱布湿热敷，半小时后也收缩良好。全部病例均无晚期产后出血，也无子宫愈合不良。未发生临近器官损伤，使用该方法止血，无1例因出血而切除子宫。19例于剖宫产后2～9个月间月经恢复，1例失访。
讨 论
子宫血供特点：剖宫产时大出血常规处理包括按摩子宫、压迫子宫两侧、给予催产素(麦角新碱或前列腺素)、输血，同时探查子宫及清除子宫内残留胎盘组织或胎膜，检查子宫下段切口以排除外伤性出血等。大部分患者经以上处理后出血得到控制，当出血仍不能控制时，一般将进行手术处理。常用手术处理方法包括子宫腔纱布填塞、子宫切除术、经皮动脉栓塞术，但各有利弊。子宫切除术尽管有效，但患者丧失生育能力和影响内分泌功能等后果不容忽视。血管栓塞是一种成功率高[2]、不良反应小的方法，但其操作复杂，主要危险在于引起局部缺血，产生臀部皮肤坏死，罕见的并发症有败血症和膀胱坏死[3]。而且只有出血量＞2ml/分时才可由仪器探测出来，需要较高的技术和设备要求[4]。子宫动脉来自髂内动脉前干分支，经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧，距宫颈内口平面约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上下两支。而足月妊娠期，随着子宫下段的形成，子宫动脉约在子宫下段的中、下1/3交界处，分为上下两分支，上支较粗，沿子宫侧壁迂曲上行称为宫底支，供应子宫及子宫底的血液循环，并与卵巢动脉的输卵管动脉支及卵巢支吻合，下支较细，供应子宫下段、宫颈及阴道上1／3的血液循环，并与子宫骶韧带的血管吻合。
结扎止血的原理及其适应证：非妊娠期的子宫内膜血流每分钟为数毫升，妊娠早期约为50ml，至足月妊娠时胎盘血流增加到500ml/分。妊娠期为了保证子宫血量，子宫和卵巢动脉均增生肥大，但妊娠子宫血流的90%仍来自子宫动脉，结扎子宫动脉上行支后，子宫血流明显减少、减缓，局部加压后易与使血流凝成血栓而止血；同时因血流减少，子宫肌层缺血，刺激子宫收缩而进一步压迫血窦止血，待其侧支循环1小时左右建立时，出血部位已形成牢固血栓而持续止血。结扎子宫动脉上行支既可用于各种原因所致的。经按摩子宫和使用宫缩剂后，仍在结扎部位以上宫底和宫腔出血，如水肿、感染、滞产所致的低张性出血，肌瘤剔除术所致的术中出血和胎盘因素引起的出血等，也可应用于有术后出血高危因素的子宫出血预防，如重度妊高征或胎盘早剥凝血功能障碍及子宫胎盘卒中；若为前置胎盘等因素导致子宫下段或宫颈出血，应尽量上提子宫，使结扎部位远离输尿管，而尽可能低地结扎子宫动脉上行支、子宫动脉或其下行支等。本组2例前置胎盘因胎盘着床出血仅施低位子宫动脉上行支结扎术，结扎出血血管，并刺激子宫收缩，也可取得满意效果。
熟练掌握该方法的注意事项：子宫动脉上行支结扎术止血效果有赖于对该方法的熟练掌握，正确掌握该方法需注意结扎时的部位、深度、宽度、单双侧等。若切口一侧延伸仅需结扎一侧子宫动脉分支，而子宫收缩乏力性出血、胎盘因素引起出血等需双侧结扎，当出血来自子宫下段切口以上宫腔出血时，可在手术切口平面稍上部位结扎。若同时有子宫切口出血、子宫下段出血或形成膀胱子宫间血肿时，结扎部位宜低于手术切口以下1～3cm，但应在下推的反折腹最低点以上结扎，并上提子宫，使缝扎的血管平面高于输尿管进入膀胱的位置。因孕晚期输尿管随子宫右旋及子宫下段伸展而升高，并向前转位，膀胱底的位置较正常高，以免损伤膀胱及输尿，当在子宫下段手术切口平面稍上结扎时，因上行支及其分支主要位于子宫侧壁及其肌层外中1/3处，该处肌层厚，不必穿透蜕膜层。相反，若在切口平面以下1～3cm结扎时，因肌层稍薄，为确保止血，宜穿透蜕膜层结扎。由于子宫动脉上行支伴行静脉孕期增生肥大，比动脉更为突出，周围形成静脉丛，管壁薄，易损伤而出血，因而结扎时应在子宫下段侧缘最凸处旁开2～3cm处进出针；若子宫明显右旋或左旋，应扶正子宫再结扎，结扎1次成功，不应反复缝扎以免刺破血管。
我们认为此方法简单、易操作、较子宫切除或髂内动脉结扎能节约时间。对于子宫收缩乏力、胎盘早剥者，单侧或双侧子宫动脉结扎即可在大部分病例中起效。分段子宫动脉结扎是一种并发症较少的方法，但要注意使用全吸收线或肠线，避免“8”字缝合，以免造成动静脉瘘；结扎时带入一部分肌层，避免对血管的钳扎与分离。此方法作为一种简单安全的方法，完全可代替子宫切除，成为控制产时、产后出血的理想手段[5]。若上述方法仍不能止血，可迅速选择髂内动脉结扎，多可充分止血。手术应首先确认输尿管、髂外动脉，以免损伤或错误结扎。经过长期临床实践的证明，它是一种颇为有效的产科大出血的急救止血方法，在发生无法控制的严重出血时能迅速有效地止血。由于晚期产后出血多发生在年轻患者，如经一般治疗无效，采用此法可免除子宫切除，避免了由于切除子宫而对其生理、心理造成影响。该手术不需特殊器械，易于掌握，所需时间短，熟练者约20分钟即可完成双侧结扎。此方法为抢救剖宫产时大出血的有效方法，保留子宫对保障产妇的远期生活质量具有深远意义。
参考文献
1 PAPPZ，TOTHPAL E，PAPP C，et al.Hypogastric artery ligation forintractable pelvic hemorrhage.Int J Gyneacol Obstet，2006，2(1):27-33.
2 LINGAM K，HOOD V，CARTY M J.Angiographic embolisation in the management of pelvic haemorrhage.BJOG，2000，107(9):1176-1178.
3 SALOMON L J，DETAYRAC R，CASTAIGNEMEARY V.Fertility and pregnancy outcome following pelvic arterial embolization for severe postpartum haemorrhage.Hum Reprod，2003，18(4):849-859.
4 PRICE N，BLYNCH C.Technical description of the BLynch brace suture for treatment of massive postpartum hemorrhage and review of published cases.Int J Fertil Womens Med，2005，50(4):148-163.
5 郝敏，王志莲.髂内动脉结扎在晚期产后出血中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(2):76-77.
关键词 大出血 剖宫产 子宫动静脉上行支结扎
剖宫产时大出血是危及产妇生命的危重症之一，多由子宫收缩乏力、胎盘早剥、前置胎盘、低纤维蛋白原血症等原因引起[1]。剖宫产大出血传统治疗方法失败时常行子宫切除术，但子宫切除可导致不育、内分泌水平降低、生理及精神创伤等，常不易被患者或其家属接受。我院对20例剖宫产术中大出血及子宫可能出血的高危产妇施行了一侧或双侧子宫动静脉上行支结扎术，取得了快速、彻底的止血效果，同时能保留了患者的生育功能，现将其应用体会报告如下。
资料与方法
我院妇产科2002年1月～2006年12月对15例出血和5例可能术后出血的患者施行了该术。结扎原因：子宫收缩性乏力出血15例，妊高征出血1例，前置胎盘3例，合并子宫肌瘤1例，年龄23～42岁，平均32岁，孕周为34～41周。产次：初产妇13例，经产妇7例。术中出血量：＜600ml 7例，600～1000ml 9例，＞1000ml 4例。
方法：麻醉后行剖宫产术，手术时机最好在子宫下段横切口缝合后，具体方法：术中缝合子宫肌层后，用左手握住子宫下段一侧向头端牵引，并以左手掌垫在子宫下段后壁处，该手掌及手指的作用，是防止缝针伤及肠管，助手暴露术野，于子宫下段横切口下1～3cm，推移了的膀胱反折腹膜以上处，将大号圆针从前向后、距子宫侧缘2～3cm处，穿过子宫肌层，再由后向前穿过子宫侧缘动静脉丛最外面的无血管区出针打结，用“0”VICRYL可吸收线单次缝合，并辅以出血局部的按摩压迫。结扎右侧子宫动脉上行支及伴行静脉，可采取相反的步骤，进针先从阔韧带处由前向后，然后在后壁手指的指引下再进入后壁肌层，穿过肌层在切口下出针结扎。
所有病例行动脉结扎术同时作输血、抗休克、给予止血药等治疗。产后42天门诊常规检查剖宫产术后恢复情况，产后6～12个月间门诊随访或电话随访，了解月经恢复等情况。
结 果
15例双侧结扎后，宫腔出血明显减少，缺血的肌肉组织呈粉红色，子宫收缩良好，宫底迅速变硬，其余5例好转较慢，同时配合盐水纱布湿热敷，半小时后也收缩良好。全部病例均无晚期产后出血，也无子宫愈合不良。未发生临近器官损伤，使用该方法止血，无1例因出血而切除子宫。19例于剖宫产后2～9个月间月经恢复，1例失访。
讨 论
子宫血供特点：剖宫产时大出血常规处理包括按摩子宫、压迫子宫两侧、给予催产素(麦角新碱或前列腺素)、输血，同时探查子宫及清除子宫内残留胎盘组织或胎膜，检查子宫下段切口以排除外伤性出血等。大部分患者经以上处理后出血得到控制，当出血仍不能控制时，一般将进行手术处理。常用手术处理方法包括子宫腔纱布填塞、子宫切除术、经皮动脉栓塞术，但各有利弊。子宫切除术尽管有效，但患者丧失生育能力和影响内分泌功能等后果不容忽视。血管栓塞是一种成功率高[2]、不良反应小的方法，但其操作复杂，主要危险在于引起局部缺血，产生臀部皮肤坏死，罕见的并发症有败血症和膀胱坏死[3]。而且只有出血量＞2ml/分时才可由仪器探测出来，需要较高的技术和设备要求[4]。子宫动脉来自髂内动脉前干分支，经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧，距宫颈内口平面约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上下两支。而足月妊娠期，随着子宫下段的形成，子宫动脉约在子宫下段的中、下1/3交界处，分为上下两分支，上支较粗，沿子宫侧壁迂曲上行称为宫底支，供应子宫及子宫底的血液循环，并与卵巢动脉的输卵管动脉支及卵巢支吻合，下支较细，供应子宫下段、宫颈及阴道上1／3的血液循环，并与子宫骶韧带的血管吻合。
结扎止血的原理及其适应证：非妊娠期的子宫内膜血流每分钟为数毫升，妊娠早期约为50ml，至足月妊娠时胎盘血流增加到500ml/分。妊娠期为了保证子宫血量，子宫和卵巢动脉均增生肥大，但妊娠子宫血流的90%仍来自子宫动脉，结扎子宫动脉上行支后，子宫血流明显减少、减缓，局部加压后易与使血流凝成血栓而止血；同时因血流减少，子宫肌层缺血，刺激子宫收缩而进一步压迫血窦止血，待其侧支循环1小时左右建立时，出血部位已形成牢固血栓而持续止血。结扎子宫动脉上行支既可用于各种原因所致的。经按摩子宫和使用宫缩剂后，仍在结扎部位以上宫底和宫腔出血，如水肿、感染、滞产所致的低张性出血，肌瘤剔除术所致的术中出血和胎盘因素引起的出血等，也可应用于有术后出血高危因素的子宫出血预防，如重度妊高征或胎盘早剥凝血功能障碍及子宫胎盘卒中；若为前置胎盘等因素导致子宫下段或宫颈出血，应尽量上提子宫，使结扎部位远离输尿管，而尽可能低地结扎子宫动脉上行支、子宫动脉或其下行支等。本组2例前置胎盘因胎盘着床出血仅施低位子宫动脉上行支结扎术，结扎出血血管，并刺激子宫收缩，也可取得满意效果。
熟练掌握该方法的注意事项：子宫动脉上行支结扎术止血效果有赖于对该方法的熟练掌握，正确掌握该方法需注意结扎时的部位、深度、宽度、单双侧等。若切口一侧延伸仅需结扎一侧子宫动脉分支，而子宫收缩乏力性出血、胎盘因素引起出血等需双侧结扎，当出血来自子宫下段切口以上宫腔出血时，可在手术切口平面稍上部位结扎。若同时有子宫切口出血、子宫下段出血或形成膀胱子宫间血肿时，结扎部位宜低于手术切口以下1～3cm，但应在下推的反折腹最低点以上结扎，并上提子宫，使缝扎的血管平面高于输尿管进入膀胱的位置。因孕晚期输尿管随子宫右旋及子宫下段伸展而升高，并向前转位，膀胱底的位置较正常高，以免损伤膀胱及输尿，当在子宫下段手术切口平面稍上结扎时，因上行支及其分支主要位于子宫侧壁及其肌层外中1/3处，该处肌层厚，不必穿透蜕膜层。相反，若在切口平面以下1～3cm结扎时，因肌层稍薄，为确保止血，宜穿透蜕膜层结扎。由于子宫动脉上行支伴行静脉孕期增生肥大，比动脉更为突出，周围形成静脉丛，管壁薄，易损伤而出血，因而结扎时应在子宫下段侧缘最凸处旁开2～3cm处进出针；若子宫明显右旋或左旋，应扶正子宫再结扎，结扎1次成功，不应反复缝扎以免刺破血管。
我们认为此方法简单、易操作、较子宫切除或髂内动脉结扎能节约时间。对于子宫收缩乏力、胎盘早剥者，单侧或双侧子宫动脉结扎即可在大部分病例中起效。分段子宫动脉结扎是一种并发症较少的方法，但要注意使用全吸收线或肠线，避免“8”字缝合，以免造成动静脉瘘；结扎时带入一部分肌层，避免对血管的钳扎与分离。此方法作为一种简单安全的方法，完全可代替子宫切除，成为控制产时、产后出血的理想手段[5]。若上述方法仍不能止血，可迅速选择髂内动脉结扎，多可充分止血。手术应首先确认输尿管、髂外动脉，以免损伤或错误结扎。经过长期临床实践的证明，它是一种颇为有效的产科大出血的急救止血方法，在发生无法控制的严重出血时能迅速有效地止血。由于晚期产后出血多发生在年轻患者，如经一般治疗无效，采用此法可免除子宫切除，避免了由于切除子宫而对其生理、心理造成影响。该手术不需特殊器械，易于掌握，所需时间短，熟练者约20分钟即可完成双侧结扎。此方法为抢救剖宫产时大出血的有效方法，保留子宫对保障产妇的远期生活质量具有深远意义。
参考文献
1 PAPPZ，TOTHPAL E，PAPP C，et al.Hypogastric artery ligation forintractable pelvic hemorrhage.Int J Gyneacol Obstet，2006，2(1):27-33.
2 LINGAM K，HOOD V，CARTY M J.Angiographic embolisation in the management of pelvic haemorrhage.BJOG，2000，107(9):1176-1178.
3 SALOMON L J，DETAYRAC R，CASTAIGNEMEARY V.Fertility and pregnancy outcome following pelvic arterial embolization for severe postpartum haemorrhage.Hum Reprod，2003，18(4):849-859.
4 PRICE N，BLYNCH C.Technical description of the BLynch brace suture for treatment of massive postpartum hemorrhage and review of published cases.Int J Fertil Womens Med，2005，50(4):148-163.
5 郝敏，王志莲.髂内动脉结扎在晚期产后出血中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(2):76-77.