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[摘要] 目的 观察手术前静脉给予盐酸右美托咪定对CO2气腹下妇科腹腔镜手术患者应激反应的影响。 方法 40例ASAⅠ～Ⅱ级择期行妇科腔镜下子宫肌瘤剔除术患者，随机分为盐酸右美托咪定组（D组）和对照组（C）组，每组20例。D组患者于麻醉诱导前15 min静脉泵注盐酸右美托咪定0.8 μg/kg；C组患者于麻醉诱导前15 min静脉泵注同等容量的生理盐水。分别于输注右美托咪定或生理盐水前（T0），输注15 min后（T1），CO2气腹前5 min（T2），CO2气腹即刻（T3），CO2气腹后10 min（T4），记录两组患者的收缩压（SBP），舒张压（DBP），心率（HR）；并同时测量血糖（Glu）及血皮质醇（COR）浓度。 结果 C组在T3、T4时间点SBP、DBP、HR较T0及T2时间点均升高（P<0.05）；T3、T4时间点C组SBP、DBP、Glu及COR均高于D组（P<0.05）；T3、T4时间点C组血糖及皮质醇浓度较T0及T2时间点显著升高（P<0.05），与T0比较，D组HR在T1、T2、T3、T4均明显下降（P<0.05），在T0、T1、T2时间点C组与D组SBP、DBP、Glu及COR比较无明显变化（P>0.05）。 结论 麻醉诱导前静脉输注盐酸右美托咪定能够有效抑制妇科腔镜手术中CO2气腹引起的应激反应，维持患者血流动力学稳定。
[关键词] 盐酸右美托咪定；CO2气腹；应激反应；腹腔镜手术
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）21-0129-03
[Abstract] Objective To observe the effect of intravenous pretreatment with dexmedetomidine on stress response during CO2 pneumoperitoneum gynecologic laparoscopic surgery. Methods Patients scheduled for laproscopic gynecologic surgery were randomly assigned to receive either dexmedetomidine（0.8 μg/kg， iv，group D） or saline（group C，n=20 per group） at 15 min prior to anesthesia. Patients in group D were injected intravenous infusion of dexmedetomidine（0.8 μg/kg） 15 min before induction of anesthesia， while patients in group C were injected intravenous infusion of equivalent capacity saline 15 min before induction of anesthesia. Systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP），heart rate（HR），cortisol （COR） and glucose（Glu） were recorded the time before infusion（T0），15 minutes after infusion（T1），5 minutes before pneumoperitoneum（T2）， the time of pneumoperitoneum（T3） and 10 minutes after pneumoperitoneum（T4）. Results Compared with T0 and T2，SBP，DBP，HR were significantly increased at T3， T4 in group C（P<0.05）；SBP，DBP，Glu and COR were significantly higher at T3，T4 in group C than those in group D（P<0.05）；Compared with T0 and T2，COR，Glu were significantly increased at T3， T4 in group C（P<0.05），HR was significantly decreased at T1， T2， T3， T4（P<0.05） in group D； there was no significant difference of SBP， DBP， Glu and COR at T0，T1，T2 time point between the two groups（P>0.05）. Conclusion Before induction of anesthesia，given an intravenous infusion of dexmedetomidine，can significantly inhibit the stress response at pneumoperitoneum，and thus stabilize hemodynamia.
[Key words] Dexmedetomidine； CO2 pneumoperitoneum； Stress response； Laparoscopic surgery
随着现代医疗技术的不断发展，腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术因为手术创伤小、术后恢复快等优点已经成为妇科子宫肌瘤手术治疗的首选。但是，术中由于气腹对机体的刺激而导致产生过度的应激反应，严重的影响了患者的恢复[1]。盐酸右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，主要作用于外周和中枢，具有抗交感，镇静，镇痛，稳定血流动力学和抑制应激反应等作用[2，3]。因此，本研究旨在探讨麻醉诱导前静脉输注盐酸右美托咪定对CO2气腹下妇科腔镜手术患者应激反应的影响。现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究已获本院伦理委员会批准，选择2015年1～6月我院择期行妇科腔镜下子宫肌瘤剔除术手术患者40例，年龄25～50岁，体重45～60 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，按随机数字表法分为右美托咪定组（D组）和对照组（C组），每组20例。术前各项检查无特殊、无心血管和内分泌疾病；有中度以上贫血、窦性心动过缓、精神障碍及慢性疼痛患者不参与本次研究。两组间的年龄、身高、体重及手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 麻醉方法
患者入室后开放上肢外周静脉输液，监测记录收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度，静脉注射长托宁0.01 mg/kg；D组患者于麻醉诱导前15 min静脉泵注盐酸右美托咪定0.8 μg/kg（批号：15011432，江苏新晨医药有限公司。生理盐水配成4 μg/mL，总量50 mL）；C组患者于麻醉诱导前15 min静脉泵注同等容量的生理盐水。麻醉诱导静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯乳剂0.2 mg/kg及顺式阿曲库铵0.3 mg/kg。麻醉诱导后，根据患者体重置入背面均匀涂抹有复方利多卡因乳膏的相应型号Supreme喉罩，经Supreme喉罩引流管腔插入F12#吸痰管引流胃内容物，判定置入喉罩位置正确，套囊适当充气后用胶布固定喉罩，接麻醉机间歇正压通气（IPPV），潮气量8～10 mL/kg，频率12～15次/min，维持呼气末二氧化碳分压在35～40 mmHg。术中微量泵输注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼50～80 μg/（kg·h），酌情静脉注射顺式阿曲库铵维持麻醉。术毕送麻醉恢复室（PACU）监护，待苏醒后拔除喉罩及吸痰管。两组患者术中均输注平衡液和万文（6%羟乙基淀粉）。
1.3 观察指标
两组患者均于输注右美托咪定或生理盐水前（T0）、输注15 min后（T1）、气腹前5 min（T2）、CO2气腹即刻（T3）、CO2气腹后10 min（T4），记录两组患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）及测定血糖（Glu），采用放射免疫法测定血皮质醇（COR）浓度（试剂盒由天津九鼎医学生物有限公司提供）。
1.4 统计学处理
采用SPSS20.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内多时点比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
C组在T3、T4时间点SBP、DBP、HR、Glu、COR较T0及T2时间点升高（P<0.05）；T3、T4时间点C组SBP、DBP、Glu、COR均高于D组（P<0.05）；与T0时比较，D组HR在T1、T2、T3、T4时间点较T0时间点均明显下降（P<0.05），在T0、T1、T2时间点C组与D组SBP、DBP、Glu及COR比较无明显变化（P>0.05），见表2。
3 讨论
随着现代医疗水平的提高，具有创伤小、康复快等特点的腹腔镜越来越多地应用于妇科手术。在腹腔镜手术中，CO2气腹可导致腹内压增高、气道压增高及高碳酸血症，均可引起患者的应激反应，对患者神经系统、内分泌系统和心血管系统产生明显影响[4]。为了预防此类反应发生，临床上通常在气腹前予以加深麻醉，但有时仍效果不佳。盐酸右美托咪定是一种新型的α2受体激动剂，通过作用于脑干蓝斑区的α2受体和外周血管α2受体抑制去甲肾上腺素的释放及交感神经活性，相对出现副交感神经兴奋，而导致心率、血压下降[5，6]。实验证明，麻醉诱导前输注盐酸右美托咪定或者全麻期间持续输注盐酸右美托咪定能够有效抑制气管插管及拔管所引起的应激反应，维持患者血流动力学稳定[7，8]。有研究表明，右美托咪定通过阻止交感神经中枢活动，抑制应激反应，维持术中血流动力学的稳定[9]。因此，本实验旨在通过术前静脉输注盐酸右美托咪定抑制CO2气腹所导致的机体应激反应，本研究结果显示，CO2气腹后，C组患者SBP、DBP、HR明显升高，与入室时及气腹前比较差异有统计学意义，而D组患者SBP、DBP、HR与气腹前比较差异无统计学意义。两组患者在T3、T4时间点SBP、DBP比较，差异有统计学意义。D组患者在给予盐酸右美托咪定后出现心率下降，与T0点比较差异有统计学意义，考虑是由于盐酸右美托咪定所导致的交感神经紧张度降低以及相对的副交感神经呈紧张状态所致。
应激反应是指机体受到强烈刺激而发生的以交感神经兴奋和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋为主要的神经内分泌反应[10，11]。皮质醇是反映机体应激反应的敏感指标，当机体遭受到不良刺激时会出现皮质醇升高[12]。由胰高血糖素分泌增加及胰岛素分泌减少所导致的血糖升高同样是机体应激反应的较敏感指标[13]。研究发现[8-10]，右美托咪定辅助舒芬太尼镇痛可减轻CBP下心脏手术患者的应激和炎症反应。本实验结果显示，C组患者在气腹后血糖及血皮质醇浓度较气腹前明显升高（P<0.05），表明CO2气腹引起机体明显的应激反应。D组患者各时间点血糖及血皮质醇浓度变化不明显，差异无统计学意义。D组患者血糖及皮质醇浓度在T3、T4时明显低于C组，差异有统计学意义（P<0.05），表明盐酸右美托咪定对CO2气腹引起的应激反应有明显的抑制作用。
综上所述，麻醉诱导前静脉输注盐酸右美托咪定能够有效抑制妇科腔镜手术中CO2气腹引起的应激反应，维持患者血流动力学稳定。
[参考文献]
[1] 马立刚，王哲银. 右美托咪定对腹腔镜子宫切除患者循环及应激反应的影响[J]. 广东医药，2011，32（4）：489-491.
[2] Haselman MA. Dexmedetomidine：A useful adjunct to consider in some high-risk situations[J]. AANA J，2008， 76（5）：335-339. [3] Gerlach AT，Murphy CV，Dasta JF，et al. An updated focused review of dexmedetomidine in adults[J]. Ann Pharmacother，2009，4（12）：2064-2074.
[4] 陶佳，顾晓萍，李浩. 不同剂量右美托咪定对妇科腹腔镜手术围手术期血流动力学的影响[J]. 现代医学，2012， 40（2）：182-185.
[5] Kamibayashi T，Maze M. Clinical uses of alpha2-adrenergic agonists[J]. Anest hesiology，2000，93（5）：1345-1349.
[6] Klamt JG，Andrade Vicente WV，Garcia LV，et al. Effects of dexmedetomide2fentanyl infusion on blood Pressure and heart rate during cardiac surgery in children[J]. Anesthesiol Res Pract，2010，19（8）：311-316.
[7] Kang WS，Kim SY，Son JC，et al. The effect of dexmedetomidine on the adjuvant propofol requirement and intraoperative hemodynamics during remifentanil-based anesthesia[J]. Korean J Anesthesiol，2012，62（2）：113-118.
[8] 马立靖，马璨，李冬梅，等. 预注右美托咪定的镇静效应及其对全麻患者气管插管反应的影响[J]. 临床麻醉学，2012，28（7）：637-639.
[9] Wang XW，Cao JB，Lv BS，et al. Effect of perioperative dexmedetomidine on the endocrine modulators of stress response：A meta-analysis[J]. Clinical
[关键词] 盐酸右美托咪定；CO2气腹；应激反应；腹腔镜手术
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）21-0129-03
[Abstract] Objective To observe the effect of intravenous pretreatment with dexmedetomidine on stress response during CO2 pneumoperitoneum gynecologic laparoscopic surgery. Methods Patients scheduled for laproscopic gynecologic surgery were randomly assigned to receive either dexmedetomidine（0.8 μg/kg， iv，group D） or saline（group C，n=20 per group） at 15 min prior to anesthesia. Patients in group D were injected intravenous infusion of dexmedetomidine（0.8 μg/kg） 15 min before induction of anesthesia， while patients in group C were injected intravenous infusion of equivalent capacity saline 15 min before induction of anesthesia. Systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP），heart rate（HR），cortisol （COR） and glucose（Glu） were recorded the time before infusion（T0），15 minutes after infusion（T1），5 minutes before pneumoperitoneum（T2）， the time of pneumoperitoneum（T3） and 10 minutes after pneumoperitoneum（T4）. Results Compared with T0 and T2，SBP，DBP，HR were significantly increased at T3， T4 in group C（P<0.05）；SBP，DBP，Glu and COR were significantly higher at T3，T4 in group C than those in group D（P<0.05）；Compared with T0 and T2，COR，Glu were significantly increased at T3， T4 in group C（P<0.05），HR was significantly decreased at T1， T2， T3， T4（P<0.05） in group D； there was no significant difference of SBP， DBP， Glu and COR at T0，T1，T2 time point between the two groups（P>0.05）. Conclusion Before induction of anesthesia，given an intravenous infusion of dexmedetomidine，can significantly inhibit the stress response at pneumoperitoneum，and thus stabilize hemodynamia.
[Key words] Dexmedetomidine； CO2 pneumoperitoneum； Stress response； Laparoscopic surgery
随着现代医疗技术的不断发展，腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术因为手术创伤小、术后恢复快等优点已经成为妇科子宫肌瘤手术治疗的首选。但是，术中由于气腹对机体的刺激而导致产生过度的应激反应，严重的影响了患者的恢复[1]。盐酸右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，主要作用于外周和中枢，具有抗交感，镇静，镇痛，稳定血流动力学和抑制应激反应等作用[2，3]。因此，本研究旨在探讨麻醉诱导前静脉输注盐酸右美托咪定对CO2气腹下妇科腔镜手术患者应激反应的影响。现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究已获本院伦理委员会批准，选择2015年1～6月我院择期行妇科腔镜下子宫肌瘤剔除术手术患者40例，年龄25～50岁，体重45～60 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，按随机数字表法分为右美托咪定组（D组）和对照组（C组），每组20例。术前各项检查无特殊、无心血管和内分泌疾病；有中度以上贫血、窦性心动过缓、精神障碍及慢性疼痛患者不参与本次研究。两组间的年龄、身高、体重及手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 麻醉方法
患者入室后开放上肢外周静脉输液，监测记录收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度，静脉注射长托宁0.01 mg/kg；D组患者于麻醉诱导前15 min静脉泵注盐酸右美托咪定0.8 μg/kg（批号：15011432，江苏新晨医药有限公司。生理盐水配成4 μg/mL，总量50 mL）；C组患者于麻醉诱导前15 min静脉泵注同等容量的生理盐水。麻醉诱导静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯乳剂0.2 mg/kg及顺式阿曲库铵0.3 mg/kg。麻醉诱导后，根据患者体重置入背面均匀涂抹有复方利多卡因乳膏的相应型号Supreme喉罩，经Supreme喉罩引流管腔插入F12#吸痰管引流胃内容物，判定置入喉罩位置正确，套囊适当充气后用胶布固定喉罩，接麻醉机间歇正压通气（IPPV），潮气量8～10 mL/kg，频率12～15次/min，维持呼气末二氧化碳分压在35～40 mmHg。术中微量泵输注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼50～80 μg/（kg·h），酌情静脉注射顺式阿曲库铵维持麻醉。术毕送麻醉恢复室（PACU）监护，待苏醒后拔除喉罩及吸痰管。两组患者术中均输注平衡液和万文（6%羟乙基淀粉）。
1.3 观察指标
两组患者均于输注右美托咪定或生理盐水前（T0）、输注15 min后（T1）、气腹前5 min（T2）、CO2气腹即刻（T3）、CO2气腹后10 min（T4），记录两组患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）及测定血糖（Glu），采用放射免疫法测定血皮质醇（COR）浓度（试剂盒由天津九鼎医学生物有限公司提供）。
1.4 统计学处理
采用SPSS20.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内多时点比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
C组在T3、T4时间点SBP、DBP、HR、Glu、COR较T0及T2时间点升高（P<0.05）；T3、T4时间点C组SBP、DBP、Glu、COR均高于D组（P<0.05）；与T0时比较，D组HR在T1、T2、T3、T4时间点较T0时间点均明显下降（P<0.05），在T0、T1、T2时间点C组与D组SBP、DBP、Glu及COR比较无明显变化（P>0.05），见表2。
3 讨论
随着现代医疗水平的提高，具有创伤小、康复快等特点的腹腔镜越来越多地应用于妇科手术。在腹腔镜手术中，CO2气腹可导致腹内压增高、气道压增高及高碳酸血症，均可引起患者的应激反应，对患者神经系统、内分泌系统和心血管系统产生明显影响[4]。为了预防此类反应发生，临床上通常在气腹前予以加深麻醉，但有时仍效果不佳。盐酸右美托咪定是一种新型的α2受体激动剂，通过作用于脑干蓝斑区的α2受体和外周血管α2受体抑制去甲肾上腺素的释放及交感神经活性，相对出现副交感神经兴奋，而导致心率、血压下降[5，6]。实验证明，麻醉诱导前输注盐酸右美托咪定或者全麻期间持续输注盐酸右美托咪定能够有效抑制气管插管及拔管所引起的应激反应，维持患者血流动力学稳定[7，8]。有研究表明，右美托咪定通过阻止交感神经中枢活动，抑制应激反应，维持术中血流动力学的稳定[9]。因此，本实验旨在通过术前静脉输注盐酸右美托咪定抑制CO2气腹所导致的机体应激反应，本研究结果显示，CO2气腹后，C组患者SBP、DBP、HR明显升高，与入室时及气腹前比较差异有统计学意义，而D组患者SBP、DBP、HR与气腹前比较差异无统计学意义。两组患者在T3、T4时间点SBP、DBP比较，差异有统计学意义。D组患者在给予盐酸右美托咪定后出现心率下降，与T0点比较差异有统计学意义，考虑是由于盐酸右美托咪定所导致的交感神经紧张度降低以及相对的副交感神经呈紧张状态所致。
应激反应是指机体受到强烈刺激而发生的以交感神经兴奋和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋为主要的神经内分泌反应[10，11]。皮质醇是反映机体应激反应的敏感指标，当机体遭受到不良刺激时会出现皮质醇升高[12]。由胰高血糖素分泌增加及胰岛素分泌减少所导致的血糖升高同样是机体应激反应的较敏感指标[13]。研究发现[8-10]，右美托咪定辅助舒芬太尼镇痛可减轻CBP下心脏手术患者的应激和炎症反应。本实验结果显示，C组患者在气腹后血糖及血皮质醇浓度较气腹前明显升高（P<0.05），表明CO2气腹引起机体明显的应激反应。D组患者各时间点血糖及血皮质醇浓度变化不明显，差异无统计学意义。D组患者血糖及皮质醇浓度在T3、T4时明显低于C组，差异有统计学意义（P<0.05），表明盐酸右美托咪定对CO2气腹引起的应激反应有明显的抑制作用。
综上所述，麻醉诱导前静脉输注盐酸右美托咪定能够有效抑制妇科腔镜手术中CO2气腹引起的应激反应，维持患者血流动力学稳定。
[参考文献]
[1] 马立刚，王哲银. 右美托咪定对腹腔镜子宫切除患者循环及应激反应的影响[J]. 广东医药，2011，32（4）：489-491.
[2] Haselman MA. Dexmedetomidine：A useful adjunct to consider in some high-risk situations[J]. AANA J，2008， 76（5）：335-339. [3] Gerlach AT，Murphy CV，Dasta JF，et al. An updated focused review of dexmedetomidine in adults[J]. Ann Pharmacother，2009，4（12）：2064-2074.
[4] 陶佳，顾晓萍，李浩. 不同剂量右美托咪定对妇科腹腔镜手术围手术期血流动力学的影响[J]. 现代医学，2012， 40（2）：182-185.
[5] Kamibayashi T，Maze M. Clinical uses of alpha2-adrenergic agonists[J]. Anest hesiology，2000，93（5）：1345-1349.
[6] Klamt JG，Andrade Vicente WV，Garcia LV，et al. Effects of dexmedetomide2fentanyl infusion on blood Pressure and heart rate during cardiac surgery in children[J]. Anesthesiol Res Pract，2010，19（8）：311-316.
[7] Kang WS，Kim SY，Son JC，et al. The effect of dexmedetomidine on the adjuvant propofol requirement and intraoperative hemodynamics during remifentanil-based anesthesia[J]. Korean J Anesthesiol，2012，62（2）：113-118.
[8] 马立靖，马璨，李冬梅，等. 预注右美托咪定的镇静效应及其对全麻患者气管插管反应的影响[J]. 临床麻醉学，2012，28（7）：637-639.
[9] Wang XW，Cao JB，Lv BS，et al. Effect of perioperative dexmedetomidine on the endocrine modulators of stress response：A meta-analysis[J]. Clinical