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目的：探讨根本原因分析法在改进植入式心脏起搏患者护理质量的应用效果。方法应用根本原因分析法，分析2011年度36例植入式心脏起搏患者护理质量相关问题，确定根本原因是：流程指引未及时更新，护士培训不到位，健康宣教方法不当。制定措施并实施，跟踪实施效果并持续改进。措施包括：更新护理流程与指引；制作健康宣教卡，统一健康宣教内容；完善护士技术培训与考核。结果2012年3月-2013年2月，应用新举措后，患者的卧位不正确率、肢体活动不当率分别降低了26.2%、11.8%，起搏器相关知识知晓率提高了24.2%，不适症