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【中图分类号】R271 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0110-02
多囊卵巢综合征（PCOS）是临床上常见的、发病机制尚未完全明确的内分泌代谢性疾病， 它影响6%～10%生育年龄的妇女。其主要临床表现为月经稀发、肥胖、不孕、多毛、痤疮等症状。高雄激素血症（HA）和胰岛素抵抗（IR）是PCOS的主要内分泌特征，二者相互促进，形成恶性循环，参与了PCOS的病理过程。因此对PCOS胰岛素抵抗及高雄激素血症的治疗，在临床上是分重要。
1 PCOS胰岛素抵抗的治疗
近年来，大量研究证明胰岛素低抗及代偿性高胰岛素血症是PCOS患者糖代谢异常及生殖功能障碍的病理基础[1]，这使得治疗PCOS的IR成为治疗PCOS的关键。
1.1 节食、运动及减肥
肥胖是PCOS的一个主要表现，同时又是加重PCOS的IR的因素。降低体重、减少腹部脂肪可以使循环中的胰岛素水平降低，提高胰岛素敏感性，改善代谢异常[2]。因此，通过改变生活方式，控制饮食、加强运动来降低体重，减少内脏脂肪是治疗PCOS的IR重要方法。研究表明在肥胖型PCOS患者中，体重下降5%?-10%可使内脏脂肪减少30%左右，使IR症状得到明显的改善。肥胖型PCOS患者体重降低后使胰岛素敏感性改善，在不依赖于药物的情况下也可恢复自发月经、自发排卵，其流产率同时下降，且无不良反应[3]。
1.2 胰岛素增敏剂
临床一线药物主要是二甲双胍及噻唑烷二酮类降糖药，如罗格列酮。二甲双胍治疗IR机制为：（1）能够抑制小肠吸收葡萄糖；（2）可以降低肝脏葡萄糖的合成；（3）增加肌肉等外周组织对胰岛素敏感性，并促进其对葡萄糖的吸收、利用；（4）不直接影响胰腺β细胞分泌胰岛素[4]，对正常人也无明显降血糖作用。还通过调整机体代谢，降低血糖、血脂、血浆中脂肪细胞因子及炎性因子，进而改善IR。研究显示，二甲双胍能改善IR和降低血压、血脂，降低空腹胰岛素水平，增加PCOS患者胰岛素敏感性，降低体重，改善月经周期，减少雄激素的产生，提高排卵率和受孕率[5]。
噻唑烷二酮类药物作用机制：首先与核受体过氧化物酶结合，然后再与视黄醇x受体结合，形成二聚体。在靶基因启动子区域，通过作用于特异性核苷酸序列重复区，使特定基因的表达得以调节，从而使脂肪组织、肌肉以及肝脏对胰岛素的敏感性增强，进而改善IR，并有效降抑制肾上腺来源的雄激素分泌[6]。因此，从机制上看噻唑烷二酮类药物更适合治疗PCOS患者的IR。但在临床应用上，噻唑烷二酮类药物尚缺乏长期的安全性资料，且在孕期禁用，故临床应用中比较受限。
1.3 其他降糖药物
二氮嗪、生长抑素类似物、α葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、磺脲类降糖药等可试用于PCOS患者，但目前在临床上不作为常规治疗。
2 PCOS高雄激素血症的治疗
2.1 口服避孕药
对雌激素和孕激素无禁忌且有避孕要求的妇女，口服避孕药是首选的治疗卵巢性高雄激素血症的药物。其作用机制：抑制LH和FSH分泌，且在月经中期抑制促性腺激素峰，使卵巢雄激素合成减少，肝脏生成SHBG水平增加，从而使血清游离睾酮、雄烯二酮水平下降。临床上首选药物是达英-35，其主要成分醋酸环丙孕酮，通过竞争结合雄激素受体，发挥降低雄激素生物活性的作用，且其孕激素样作用明显，能够抑制LH和雄激素的合成，使肝臟对雄激素的清除作用增强。研究证实，有高雄激素血症的PCOS患者在诱发排卵前给予达英-35治疗3个月，可明显提高患者对促排卵药物的反应性。
2.2 长效GnRH激动剂
长效GnRH激动剂（GnRH-a）在临床上主要治疗严重的卵巢性高雄激素血症且对传统治疗不敏感者，其通过抑制下丘脑—垂体—卵巢轴而发挥作用，与口服避孕药联合应用，可以减少由于雌激素水平下降所引起的并发症，同时还能刺激SHBG分泌，降低游离雄激素水平。此外，长效GnRH-a通过抑制下丘脑—垂体—卵巢轴的降调节作用，可以提高体外受精-胚胎移植（IVF-ET）患者的促排卵效果，改善卵子质量，提高妊娠率，并使流产率下降[7]。
2.3 抗肾上腺雄激素生成药物
肾上腺是雄激素的另一来源。虽然肾上腺来源的脱氢表雄酮（DHEA）和DHEA-S的雄激素活性较弱，但通过代谢可成为雌激素或活性强的雄激素。抗肾上腺雄激素生成药物作用机制是通过抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴活性，进而抑制DHEA的合成。临床上对克罗米芬抵抗的PCOS患者，可同时给予糖皮质激素地塞米松辅助治疗，诱发其排卵。
2.4 抗雄激素药物
临床用药主要包括安体舒通、氟他米特、酮康唑、非那司提。临床研究证实，氟他米特可减少PCOS患者游离雄激素和总雄激素，但对改善胰岛素抵抗没有明显作用。酮康唑与克罗米芬联合应用，可促进单卵发育，提高妊娠率[8]。非那司提可以抑制雄激素转化为双氢睾酮，减轻PCOS患者临床高雄激素血症的症状。但这些抗雄激素制剂均有潜在增加男性胎儿女性化的风险，因此不主张用于育龄期有妊娠要求的PCOS患者[9]。
参考文献：
[1] Barber TM， Franks S. The link between polycystic ovary syndrome and both Type 1 and Type 2 diabetes mellitus： what do we know today？ Womens Health （Lond Engl）， 2012 ， 8（2）：147-54.
[2] Duleba AJ. Medical management of metabolic dysfunction in PCOS. Steroids， 2012 ， 77（4）：306-11. [3] 林金芳，李昕，苏椿淋.多囊卵巢综合征患者胰岛素抵抗的诊断方法及治疗策略.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（9）：665.
[4] Sangraula H， Paudel KR， Sharma M. Metformin and troglitazone in the treatment of female infertility associated with polycystic ovarian syndrome. JNMA J Nepal Med Assoc， 2009 ， 48（176）：335-9.
[5] Ghazeeri GS， Nassar AH， Younes Z， et al. Pregnancy outcomes and the effect of metformin treatment in women with polycystic ovary syndrome： an overview. Acta Obstet Gynecol Scand， 2012 ， 91（6）：658-78.
[6] Tang T， Lord JM， Norman RJ， et a1.Insulin-sensitising drugs （metformin， rosiglitazone， pioglitazone， D-chiro-inositol） for women with polycystic ovary syndrome， oligo amenorrhoea and subfertility. Cochrane Database Syst Rev， 2012 ， 5： CD003053.
[7] 王力， 聞姬， 崔薇， 孙伟. 不同促排卵方案在多囊卵巢综合征患者IVF-ET治疗中的应用分析. 现代妇产科进展.2011，20（4）：283-285.
[8] Baptiste CG， Battista MC， et al. Trottier A， Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome. J Steroid Biochem Mol Biol， 2010 ， 122（1-3）：42-52.
[9] Bargiota A， Diamanti-Kandarakis E. The effects of old， new and emerging medicines on metabolic aberrations in PCOS. Ther Adv Endocrinol Metab， 2012 ， 3（1）：27-47.
多囊卵巢综合征（PCOS）是临床上常见的、发病机制尚未完全明确的内分泌代谢性疾病， 它影响6%～10%生育年龄的妇女。其主要临床表现为月经稀发、肥胖、不孕、多毛、痤疮等症状。高雄激素血症（HA）和胰岛素抵抗（IR）是PCOS的主要内分泌特征，二者相互促进，形成恶性循环，参与了PCOS的病理过程。因此对PCOS胰岛素抵抗及高雄激素血症的治疗，在临床上是分重要。
1 PCOS胰岛素抵抗的治疗
近年来，大量研究证明胰岛素低抗及代偿性高胰岛素血症是PCOS患者糖代谢异常及生殖功能障碍的病理基础[1]，这使得治疗PCOS的IR成为治疗PCOS的关键。
1.1 节食、运动及减肥
肥胖是PCOS的一个主要表现，同时又是加重PCOS的IR的因素。降低体重、减少腹部脂肪可以使循环中的胰岛素水平降低，提高胰岛素敏感性，改善代谢异常[2]。因此，通过改变生活方式，控制饮食、加强运动来降低体重，减少内脏脂肪是治疗PCOS的IR重要方法。研究表明在肥胖型PCOS患者中，体重下降5%?-10%可使内脏脂肪减少30%左右，使IR症状得到明显的改善。肥胖型PCOS患者体重降低后使胰岛素敏感性改善，在不依赖于药物的情况下也可恢复自发月经、自发排卵，其流产率同时下降，且无不良反应[3]。
1.2 胰岛素增敏剂
临床一线药物主要是二甲双胍及噻唑烷二酮类降糖药，如罗格列酮。二甲双胍治疗IR机制为：（1）能够抑制小肠吸收葡萄糖；（2）可以降低肝脏葡萄糖的合成；（3）增加肌肉等外周组织对胰岛素敏感性，并促进其对葡萄糖的吸收、利用；（4）不直接影响胰腺β细胞分泌胰岛素[4]，对正常人也无明显降血糖作用。还通过调整机体代谢，降低血糖、血脂、血浆中脂肪细胞因子及炎性因子，进而改善IR。研究显示，二甲双胍能改善IR和降低血压、血脂，降低空腹胰岛素水平，增加PCOS患者胰岛素敏感性，降低体重，改善月经周期，减少雄激素的产生，提高排卵率和受孕率[5]。
噻唑烷二酮类药物作用机制：首先与核受体过氧化物酶结合，然后再与视黄醇x受体结合，形成二聚体。在靶基因启动子区域，通过作用于特异性核苷酸序列重复区，使特定基因的表达得以调节，从而使脂肪组织、肌肉以及肝脏对胰岛素的敏感性增强，进而改善IR，并有效降抑制肾上腺来源的雄激素分泌[6]。因此，从机制上看噻唑烷二酮类药物更适合治疗PCOS患者的IR。但在临床应用上，噻唑烷二酮类药物尚缺乏长期的安全性资料，且在孕期禁用，故临床应用中比较受限。
1.3 其他降糖药物
二氮嗪、生长抑素类似物、α葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、磺脲类降糖药等可试用于PCOS患者，但目前在临床上不作为常规治疗。
2 PCOS高雄激素血症的治疗
2.1 口服避孕药
对雌激素和孕激素无禁忌且有避孕要求的妇女，口服避孕药是首选的治疗卵巢性高雄激素血症的药物。其作用机制：抑制LH和FSH分泌，且在月经中期抑制促性腺激素峰，使卵巢雄激素合成减少，肝脏生成SHBG水平增加，从而使血清游离睾酮、雄烯二酮水平下降。临床上首选药物是达英-35，其主要成分醋酸环丙孕酮，通过竞争结合雄激素受体，发挥降低雄激素生物活性的作用，且其孕激素样作用明显，能够抑制LH和雄激素的合成，使肝臟对雄激素的清除作用增强。研究证实，有高雄激素血症的PCOS患者在诱发排卵前给予达英-35治疗3个月，可明显提高患者对促排卵药物的反应性。
2.2 长效GnRH激动剂
长效GnRH激动剂（GnRH-a）在临床上主要治疗严重的卵巢性高雄激素血症且对传统治疗不敏感者，其通过抑制下丘脑—垂体—卵巢轴而发挥作用，与口服避孕药联合应用，可以减少由于雌激素水平下降所引起的并发症，同时还能刺激SHBG分泌，降低游离雄激素水平。此外，长效GnRH-a通过抑制下丘脑—垂体—卵巢轴的降调节作用，可以提高体外受精-胚胎移植（IVF-ET）患者的促排卵效果，改善卵子质量，提高妊娠率，并使流产率下降[7]。
2.3 抗肾上腺雄激素生成药物
肾上腺是雄激素的另一来源。虽然肾上腺来源的脱氢表雄酮（DHEA）和DHEA-S的雄激素活性较弱，但通过代谢可成为雌激素或活性强的雄激素。抗肾上腺雄激素生成药物作用机制是通过抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴活性，进而抑制DHEA的合成。临床上对克罗米芬抵抗的PCOS患者，可同时给予糖皮质激素地塞米松辅助治疗，诱发其排卵。
2.4 抗雄激素药物
临床用药主要包括安体舒通、氟他米特、酮康唑、非那司提。临床研究证实，氟他米特可减少PCOS患者游离雄激素和总雄激素，但对改善胰岛素抵抗没有明显作用。酮康唑与克罗米芬联合应用，可促进单卵发育，提高妊娠率[8]。非那司提可以抑制雄激素转化为双氢睾酮，减轻PCOS患者临床高雄激素血症的症状。但这些抗雄激素制剂均有潜在增加男性胎儿女性化的风险，因此不主张用于育龄期有妊娠要求的PCOS患者[9]。
参考文献：
[1] Barber TM， Franks S. The link between polycystic ovary syndrome and both Type 1 and Type 2 diabetes mellitus： what do we know today？ Womens Health （Lond Engl）， 2012 ， 8（2）：147-54.
[2] Duleba AJ. Medical management of metabolic dysfunction in PCOS. Steroids， 2012 ， 77（4）：306-11. [3] 林金芳，李昕，苏椿淋.多囊卵巢综合征患者胰岛素抵抗的诊断方法及治疗策略.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（9）：665.
[4] Sangraula H， Paudel KR， Sharma M. Metformin and troglitazone in the treatment of female infertility associated with polycystic ovarian syndrome. JNMA J Nepal Med Assoc， 2009 ， 48（176）：335-9.
[5] Ghazeeri GS， Nassar AH， Younes Z， et al. Pregnancy outcomes and the effect of metformin treatment in women with polycystic ovary syndrome： an overview. Acta Obstet Gynecol Scand， 2012 ， 91（6）：658-78.
[6] Tang T， Lord JM， Norman RJ， et a1.Insulin-sensitising drugs （metformin， rosiglitazone， pioglitazone， D-chiro-inositol） for women with polycystic ovary syndrome， oligo amenorrhoea and subfertility. Cochrane Database Syst Rev， 2012 ， 5： CD003053.
[7] 王力， 聞姬， 崔薇， 孙伟. 不同促排卵方案在多囊卵巢综合征患者IVF-ET治疗中的应用分析. 现代妇产科进展.2011，20（4）：283-285.
[8] Baptiste CG， Battista MC， et al. Trottier A， Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome. J Steroid Biochem Mol Biol， 2010 ， 122（1-3）：42-52.
[9] Bargiota A， Diamanti-Kandarakis E. The effects of old， new and emerging medicines on metabolic aberrations in PCOS. Ther Adv Endocrinol Metab， 2012 ， 3（1）：27-47.