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摘要：中医论治非创伤性股骨头坏死主要基于瘀血阻络和肾阴阳两虚的病机，但疗效并不理想，其原因与该病发病隐匿，临床确诊者大多已存在影像学改变有关。若能在出现影像学改变前给予及时合理干预，则可预防其发生。“浊邪”居于体内，易化毒邪，日久酿为“瘀毒”，留滞骨髓则为骨痹，故“浊毒”为该病的重要始发因素之一。临证早期采用化浊解毒兼活血化瘀之法，可缓解病情、延缓其发展，甚至可预防其发生。
关键词：非创伤性股骨头坏死;浊毒;瘀毒;化浊解毒
中图分类号：R272.968.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）11-0009-03
Abstract： TCM treatment for non-traumatic osteonecrosis of femoral head （NONFH） is based on the pathogenesis of static blood obstructing meridians and kidney yin and yang deficiency， but the efficacy is not satisfactory. Because this disease is not easy to identify， most confirmed patients have the changes in the imaging. If timely and reasonable intervention can be given before imaging changes occur， it can be prevented. “Turbidity-toxin” stays in the body and is easily to change into toxin and becomes “stasis toxin”， lingering in marrow developed into arthralgia disease. Therefore “turbidity-toxin” is one of the most important pathogeneses. Methods of “transforming turbidity and detoxification” and “removing blood stasis” during the early stages of NONFH should be adopted， which can relieve pathogenetic condition， delay the development and even prevent its occurring.
Keywords： non-traumatic osteonecrosis of femoral head; turbidity-toxin; stasis toxin; transforming turbidity and detoxification
非創伤性股骨头坏死（non-traumatic osteonecrosis of femoral head，NONFH）是由多种致病因素引起的股骨头结构改变、塌陷，进而导致髋关节疼痛、功能障碍的疾病[1]，常见于滥用类固醇激素、酗酒、减压病等患者[2-3]。本病属中医学“骨痹”“骨蚀”“骨痿”范畴。因激素和酒精在体内代谢后对人体有一定毒副作用，其初始阶段与中医“浊毒浸渍脏腑”病机、症状相似[4-6]，《诸病源候论》所谓“酒性有毒，而复大热，饮之过多，故毒热气渗溢经络，浸溢腑脏，而生诸病也”。据此，笔者基于“浊毒”理论探讨NONFH病因病机，以期为临床相关诊治提供参考。
1 浊邪与骨痹
1.1 关于浊邪
《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清阳实四支，浊阴归六腑。”其“浊阴”是指食物经消化吸收后所余的糟粕，都归纳于胃肠道[7]。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》“清邪居上，浊邪居下”，指水湿之邪，因湿性重浊黏腻，趋下，易阻阳气，故曰浊邪[8]。又《丹溪心法》“浊主湿热、有痰、有虚”，《外感温热》“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上……浊邪害清也”，此两者浊邪均指湿温之邪。
当代医家论浊邪多指痰湿之邪，如湿邪又有“湿浊”之称，痰邪又有“痰浊”之称等[9-10]。本质上，浊气与痰饮、水湿一样皆为浊邪，乃气血津液停滞所化。总之，因浊源于谷，正常化生则“浊气归心，淫精于脉”而养正气，异常化生则变“浊邪”。
1.2 浊邪与骨痹关系
1.2.1 脾运失司则聚湿生浊
脾主运化水湿，若嗜酒、肥甘厚味者阻遏脾胃运化，易聚湿生浊。《灵枢·本神》“脾气虚则四肢不用”，《脾胃论》“脾病则下流乘肾……是为骨蚀，令人骨髓空虚”，脾为气血生化之源，脾病日久，运化失司，则气血乏源，脾又主湿，脾弱聚湿生浊，浊极易酿毒，浊毒瘀阻脉络则发为骨痹。现代研究表明，酒精性股骨头坏死患者存在明显的血液高黏滞状态[11-12]，而糖皮质激素能诱导血管外脂质沉积并产生脂毒作用[13-14]。这与“浊邪”致病机理一致。
1.2.2 肝失疏泄，肝气郁结，致脾运浊无力
《中藏经·论脚弱状候不同》论及人体因内伤七情而产生邪毒之气，留滞骨髓则为骨痹，“夫喜怒忧思寒热邪毒之气，流入肢节……其状类诸风、历节、偏枯、痈肿之证”，说明情志可致邪毒之气影响关节气血运行。《格致余论》曰：“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊。”提示“浊”的产生有多方面原因，但忧郁是其中最重要的影响因素。 因肝可调畅情志，若肝失条达，肝气郁结，则脾之运化失司，且两者相互影响，形成恶性循环，久而生浊，终化毒、瘀，以致骨痹。现代社会竞争激烈，生活压力较大，忧郁、焦虑纷繁困扰，易导致肝气郁结。研究显示，情绪对人体内分泌及激素水平的影响关系密切[15-16]。因此，不良情绪亦为浊毒生成不可忽视的内因之一。
2 浊与毒、瘀
2.1 浊邪生毒
关于“毒”的认识，《中藏经》有“蓄其毒邪，浸渍脏腑”，《金匮要略心典》“毒，邪气蕴结不解之谓”，表明各种邪气的聚集、偏亢均为“毒邪”;又《外台秘要》“酒有热毒”“醋咸并伤筋骨”，《慎柔五书》“肚饱者，脾胃弱不能输运毒气也”，说明酒及过食者可生浊化毒。膏粱厚味之害古已有之，然今人饮食普遍热量过剩，加之脾胃运化乏力，遂致毒热内生。
2.2 毒邪致痹
《中藏经·论痹》曰：“痹者，闭也。五脏六腑感于邪气……闭而不仁，故曰痹也。”因正气羸弱，邪气日久，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，纷乱失衡，使经络、肌肤、血脉、筋骨甚至脏腑气血痹阻，失于濡养，则出现肢体疼痛、酸楚、麻木、重着及活动受限等症候。《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯。”《素问·五常政大论篇》明确提出毒有寒毒、热毒、湿毒、燥毒，如“骨疼肉枯”为虚邪久留入骨成毒，寒化而成，即为“寒毒”。
叶天士认为“邪与气血两凝，结聚络脉”，大凡经主气，络主血，久病血瘀，血脉艰涩，瘀滞日久，则为败血、污血，阻遏气机和血运，使经络气血运行不畅，不通则痛;王清任也指出“久病入络为瘀”。由此而言，浊邪久停体内可形成一系列入血入络化瘀的病理变化，而邪毒瘀阻经络则发为骨痹。现代研究表明，中医的微型毒瘀痰与血管内易损斑块形成有密切关系，基于此开发的方药对缩小斑块体积和扩大血管内径有明显作用[17-19]，而这种易损斑块对血管的栓塞与缺血性股骨头坏死的发生机制相似[20]，这为瘀毒致痹提供了病理依据。
3 非创伤性股骨头坏死病机、病位与转归
NONFH初起，浊邪阻滞经络关节，此时如若浊邪过盛或肝疏泄及脾运化功能减弱，则浊邪难排，症见关节僵硬疼痛、重着、酸楚、筋脉拘挛、屈伸不利，活动受限，而为“骨痹”。浊邪日久不化而酿毒，浊、毒相互胶着难除;同时，浊毒壅滞经络，阻遏气血运行，血行不畅则为瘀血。《医学发明》有“恶血必归于肝”，瘀血反过来影响肝之疏泄。浊瘀互结为毒，耗伤肾精。《灵枢·本神》“肾藏精”，《素问·宣明五气篇》“肾主骨”，毒邪日久耗损肾精，骨髓空虚，可致髀枢痿弱而行动不便，发为“骨痿”。
NONFH晚期因瘀毒久耗肾精，致心肾阴阳俱损，夹杂瘀毒，可见心烦失眠、潮热盗汗、腰膝酸软、舌黯有瘀斑、舌下静脉曲张、脉弦或沉涩等症状[21-23]。
基于上述认识，治疗初期以疏肝运脾化浊之法，中期以解毒化瘀兼化浊之法，后期以补益心肾、益精填髓兼化瘀解毒化浊之法。
4 结语
尽管对NONFH早期的诊断标准定為未出现软骨下塌陷和股骨头变形[24-25]，但NONFH发病隐匿，临床确诊者大多已在Ⅱ期以后，存在影像学改变[26-27]，因此仅从缺血和瘀血的病机论治，疗效欠佳。“瘀毒”可由浊毒转化，故瘀毒证前期存在“浊毒内生”，若能在未出现形态学改变前予以干预，对需长期类固醇激素治疗和嗜酒患者，在其用药期间给予化浊解毒中药进行预防性治疗，可有效预防NONFH发生;对高危体质人群，平素可服用化浊、活血祛瘀类食材作为养生保健方式，可降低NONFH发生率，这也是中医“治未病”思想的体现。
参考文献：
[1] 李子荣.股骨头坏死临床诊疗规范（2015年版）[J].中华关节外科杂志（电子版），2015，9（1）：133-138.
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[12] 陈凯云，于雪峰，刘贞，等.基于代谢组学技术对中西药干预股骨头坏死后甘油三脂代谢分析[J].中华中医药杂志，2016，31（11）：4452- 4455.
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[19] 刘龙涛，陈可冀，付长庚，等.从“因瘀致毒”谈冠心病的病因病机[J].中国中西医结合杂志，2015，35（11）：1378-1380.
[20] KERACHIAN M A， HARVEY E J， COURNOYER D， et al. Avascular necrosis of the femoral head：vascular hypotheses[J]. Endothelium，2009， 13（4）：237-244.
[21] 陈卫衡，张强，周卫，等.SARS后骨坏死早期中医证候规律初探[J].中国中医基础医学杂志，2006，12（2）：140-142.
[22] 张小磊.酒精性股骨头坏死的发病特点、中医证候特点及血脂代谢相关性分析[D].北京：北京中医药大学，2014.
[23] 魏秋实.股骨头坏死证候学及中医药治疗适应症的规范化研究[D].广州：广州中医药大学，2012.
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（收稿日期：2018-04-27）
（修回日期：2019-02-21;编辑：梅智胜）
关键词：非创伤性股骨头坏死;浊毒;瘀毒;化浊解毒
中图分类号：R272.968.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）11-0009-03
Abstract： TCM treatment for non-traumatic osteonecrosis of femoral head （NONFH） is based on the pathogenesis of static blood obstructing meridians and kidney yin and yang deficiency， but the efficacy is not satisfactory. Because this disease is not easy to identify， most confirmed patients have the changes in the imaging. If timely and reasonable intervention can be given before imaging changes occur， it can be prevented. “Turbidity-toxin” stays in the body and is easily to change into toxin and becomes “stasis toxin”， lingering in marrow developed into arthralgia disease. Therefore “turbidity-toxin” is one of the most important pathogeneses. Methods of “transforming turbidity and detoxification” and “removing blood stasis” during the early stages of NONFH should be adopted， which can relieve pathogenetic condition， delay the development and even prevent its occurring.
Keywords： non-traumatic osteonecrosis of femoral head; turbidity-toxin; stasis toxin; transforming turbidity and detoxification
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1 浊邪与骨痹
1.1 关于浊邪
《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清阳实四支，浊阴归六腑。”其“浊阴”是指食物经消化吸收后所余的糟粕，都归纳于胃肠道[7]。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》“清邪居上，浊邪居下”，指水湿之邪，因湿性重浊黏腻，趋下，易阻阳气，故曰浊邪[8]。又《丹溪心法》“浊主湿热、有痰、有虚”，《外感温热》“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上……浊邪害清也”，此两者浊邪均指湿温之邪。
当代医家论浊邪多指痰湿之邪，如湿邪又有“湿浊”之称，痰邪又有“痰浊”之称等[9-10]。本质上，浊气与痰饮、水湿一样皆为浊邪，乃气血津液停滞所化。总之，因浊源于谷，正常化生则“浊气归心，淫精于脉”而养正气，异常化生则变“浊邪”。
1.2 浊邪与骨痹关系
1.2.1 脾运失司则聚湿生浊
脾主运化水湿，若嗜酒、肥甘厚味者阻遏脾胃运化，易聚湿生浊。《灵枢·本神》“脾气虚则四肢不用”，《脾胃论》“脾病则下流乘肾……是为骨蚀，令人骨髓空虚”，脾为气血生化之源，脾病日久，运化失司，则气血乏源，脾又主湿，脾弱聚湿生浊，浊极易酿毒，浊毒瘀阻脉络则发为骨痹。现代研究表明，酒精性股骨头坏死患者存在明显的血液高黏滞状态[11-12]，而糖皮质激素能诱导血管外脂质沉积并产生脂毒作用[13-14]。这与“浊邪”致病机理一致。
1.2.2 肝失疏泄，肝气郁结，致脾运浊无力
《中藏经·论脚弱状候不同》论及人体因内伤七情而产生邪毒之气，留滞骨髓则为骨痹，“夫喜怒忧思寒热邪毒之气，流入肢节……其状类诸风、历节、偏枯、痈肿之证”，说明情志可致邪毒之气影响关节气血运行。《格致余论》曰：“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊。”提示“浊”的产生有多方面原因，但忧郁是其中最重要的影响因素。 因肝可调畅情志，若肝失条达，肝气郁结，则脾之运化失司，且两者相互影响，形成恶性循环，久而生浊，终化毒、瘀，以致骨痹。现代社会竞争激烈，生活压力较大，忧郁、焦虑纷繁困扰，易导致肝气郁结。研究显示，情绪对人体内分泌及激素水平的影响关系密切[15-16]。因此，不良情绪亦为浊毒生成不可忽视的内因之一。
2 浊与毒、瘀
2.1 浊邪生毒
关于“毒”的认识，《中藏经》有“蓄其毒邪，浸渍脏腑”，《金匮要略心典》“毒，邪气蕴结不解之谓”，表明各种邪气的聚集、偏亢均为“毒邪”;又《外台秘要》“酒有热毒”“醋咸并伤筋骨”，《慎柔五书》“肚饱者，脾胃弱不能输运毒气也”，说明酒及过食者可生浊化毒。膏粱厚味之害古已有之，然今人饮食普遍热量过剩，加之脾胃运化乏力，遂致毒热内生。
2.2 毒邪致痹
《中藏经·论痹》曰：“痹者，闭也。五脏六腑感于邪气……闭而不仁，故曰痹也。”因正气羸弱，邪气日久，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，纷乱失衡，使经络、肌肤、血脉、筋骨甚至脏腑气血痹阻，失于濡养，则出现肢体疼痛、酸楚、麻木、重着及活动受限等症候。《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯。”《素问·五常政大论篇》明确提出毒有寒毒、热毒、湿毒、燥毒，如“骨疼肉枯”为虚邪久留入骨成毒，寒化而成，即为“寒毒”。
叶天士认为“邪与气血两凝，结聚络脉”，大凡经主气，络主血，久病血瘀，血脉艰涩，瘀滞日久，则为败血、污血，阻遏气机和血运，使经络气血运行不畅，不通则痛;王清任也指出“久病入络为瘀”。由此而言，浊邪久停体内可形成一系列入血入络化瘀的病理变化，而邪毒瘀阻经络则发为骨痹。现代研究表明，中医的微型毒瘀痰与血管内易损斑块形成有密切关系，基于此开发的方药对缩小斑块体积和扩大血管内径有明显作用[17-19]，而这种易损斑块对血管的栓塞与缺血性股骨头坏死的发生机制相似[20]，这为瘀毒致痹提供了病理依据。
3 非创伤性股骨头坏死病机、病位与转归
NONFH初起，浊邪阻滞经络关节，此时如若浊邪过盛或肝疏泄及脾运化功能减弱，则浊邪难排，症见关节僵硬疼痛、重着、酸楚、筋脉拘挛、屈伸不利，活动受限，而为“骨痹”。浊邪日久不化而酿毒，浊、毒相互胶着难除;同时，浊毒壅滞经络，阻遏气血运行，血行不畅则为瘀血。《医学发明》有“恶血必归于肝”，瘀血反过来影响肝之疏泄。浊瘀互结为毒，耗伤肾精。《灵枢·本神》“肾藏精”，《素问·宣明五气篇》“肾主骨”，毒邪日久耗损肾精，骨髓空虚，可致髀枢痿弱而行动不便，发为“骨痿”。
NONFH晚期因瘀毒久耗肾精，致心肾阴阳俱损，夹杂瘀毒，可见心烦失眠、潮热盗汗、腰膝酸软、舌黯有瘀斑、舌下静脉曲张、脉弦或沉涩等症状[21-23]。
基于上述认识，治疗初期以疏肝运脾化浊之法，中期以解毒化瘀兼化浊之法，后期以补益心肾、益精填髓兼化瘀解毒化浊之法。
4 结语
尽管对NONFH早期的诊断标准定為未出现软骨下塌陷和股骨头变形[24-25]，但NONFH发病隐匿，临床确诊者大多已在Ⅱ期以后，存在影像学改变[26-27]，因此仅从缺血和瘀血的病机论治，疗效欠佳。“瘀毒”可由浊毒转化，故瘀毒证前期存在“浊毒内生”，若能在未出现形态学改变前予以干预，对需长期类固醇激素治疗和嗜酒患者，在其用药期间给予化浊解毒中药进行预防性治疗，可有效预防NONFH发生;对高危体质人群，平素可服用化浊、活血祛瘀类食材作为养生保健方式，可降低NONFH发生率，这也是中医“治未病”思想的体现。
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（收稿日期：2018-04-27）
（修回日期：2019-02-21;编辑：梅智胜）