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【摘要】 目的：探讨联合检测血浆肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）和N末端B型钠尿肽（NT-ProBNP）对心力衰竭患者预后的评估价值。方法：选择本院2012年1-11月住院的心脏病患者共161例，入院后24 h内进行cTnⅠ和NT-ProBNP同步测定。根据cTnⅠ、NT-ProBNP结果将患者分为三组吗，A组：cTnⅠ、NT-ProBNP均低于临界点；B组：cTnⅠ、NT-ProBNP其中之一高于临界点；C组：cTnⅠ、NT-ProBNP均高于临界点。出院后随访1年，指标包括心功能恶化再住院或心力衰竭恶化死亡。结果：心衰越重患者NT-ProBNP升高越明显，组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。cTnⅠ在心功能Ⅳ级组与心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。随访结果：B组与A组比较，再住院率差异有统计学意义（P<0.01），死亡率差异无统计学意义；C组与A组比较，再住院率差异有统计学意义（P<0.01），死亡率差异有统计学意义（P<0.01）。结论：联合检测血浆cTnⅠ和NT-ProBNP，更能准确预测心衰患者预后，对心力衰竭患者预后的评估价值更高。
【关键词】 心力衰竭； cTnⅠ； NT-ProBNP； 预后
心力衰竭是各种心脏病发展的最后阶段，是各种原因引起的心肌损伤导致心肌结构和功能的变化，最终导致心室泵血功能低下的临床综合征。随着人口老龄化及各种心脏病治疗手段的提高，充血性心力衰竭发病率持续上升，尽管治疗策略取得了很大进展，但4年生存率仅50%，与恶性肿瘤相当，且再住院率高，故对心衰患者进行准确的预后评估，以更好的分配卫生资源和制定更有利的研究和治疗策略非常重要。肌钙蛋白（cTn）是反映心肌损伤的高度敏感、高度特异的标志物，NT-ProBNP在室壁张力增加、心室舒张时分泌增加，且半衰期长，作为早期心功能损害的标志物更敏感。本研究通过联合检测cTnⅠ和NT-ProBNP，并分组随访1年，探讨其对心衰预后判断的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2012年1-11月住院的心脏病患者共161例，其中男85例，女76例；年龄46～91岁，平均（74±12）岁；基础病：冠心病105例，高血压36例，瓣膜性心脏病2例，肺心病3例，肺心病伴冠心病11例，心肌病4例；根据美国纽约心脏病协会心功能（NYHA）分级标准诊断为心功能Ⅰ级28例（包括心功能代偿期），Ⅱ级56例，Ⅲ级57例，Ⅳ级20例。排除标准：急性心梗、不稳定心绞痛、糖尿病、甲状腺机能亢进症、继发性高血压、急慢性肾功能不全、自身免疫性疾病、和感染性疾病。
1.2 方法 所有患者均于入院后24 h内采集静脉血，进行cTnⅠ和NT-ProBNP同步测定。采用美国贝克曼库尔特有限公司的Beckman Auessz 分析仪，用化学发光法测定cTnⅠ，试剂盒由该公司提供，正常参考值cTnⅠ<0.02 ng/mL。采用深圳市新产业生物医学工程有限公司的MAGLVMI1000全自动化学发光测定仪，用化学发光法测定NT-ProBNP，试剂盒由该公司提供，NT-ProBNP的正常参考范围：18～44岁，<
96.5 pg/mL；45～54岁，<123 pg/mL；55～64岁，<225 pg/mL；65～74岁，<325 pg/mL；75岁以上，<610 pg/mL。根据cTnⅠ、NT-ProBNP结果将患者分为三组：A组：cTnⅠ、NT-ProBNP均低于临界点；B组：cTnⅠ、NT-ProBNP其中之一高于临界点；C组：cTnⅠ、NT-ProBNP均高于临界点。所有患者出院后跟踪随访，随访时间1年，随访方式：电话随访、门诊随访、患者再次入院随访。随访终点：心衰恶化再住院或心力衰竭恶化死亡。
1.3 统计学处理 数据应用SPSS 17.0统计学软件包，计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验；计数资料采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 所有患者入院时心功能分级组血清cTnⅠ、NT-ProBNP测值比较 与心功能Ⅰ级组比较，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者NT-ProBNP均高于心功能Ⅰ级组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。cTnⅠ在心功能Ⅳ级组与心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 患者出院转归结果与随访结果 B组再住院率与A组比较、C组与A组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。C组随访死亡率与A组比较，差异有统计学意义（P<0.01）；B组与A组比较差异无统计学意义。患者出院转归结果与随访结果见表2。
3 讨论
BNP主要由左心室分泌，它是由B型钠尿肽前体蛋白（ProBNP）分泌而来，ProBNP裂解为有活性的BNP和无活性的NT-ProBNP，且两者等摩尔量。BNP的含量与心室的压力、呼吸困难的程度、神经激素调节系统的状况相关。心室的体积和压力增高可导致血浆BNP的升高，升高的程度与心室扩张和压力超负荷成正比。BNP浓度与左室舒张末压力呈正相关，与左心室功能呈逆相关。因此血中BNP水平的变化对心力衰竭的早期诊断、危险分层及预后的估测具有重要价值。BNP和NT-ProBNP水平随年龄的增长而增高，NT-ProBNP较明显。NT-ProBNP的半衰期为120 min，在体外相对稳定，检测方便。当心室容量负荷或压力负荷增加时，心肌细胞合成和释放ProBNP增多，相应的NT-ProBNP就会增加。NT-ProBNP稳定而半衰期长，更能反映心脏功能受损的情况[1]。许多研究已表明，随着心功能的恶化，NT-ProBNP呈逐渐增高趋势，并且还是评估心衰患者住院事件、长期预后有意义的独立指标[2]。有研究显示，BNP水平升高是未来12个月心性死亡的独立预测因子[1]。入院即检测NT-ProBNP有助于远期风险的评估[3-5]。本研究结果显示，与心功能Ⅰ级组比较，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者NT-ProBNP均高于心功能Ⅰ级组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。心衰患者NT-ProBNP浓度组间比较差异有统计学意义。且随着心衰程度的加重，NT-ProBNP浓度显著增加，与目前研究结果相符[6]。 cTnⅠ是一种特异性结构蛋白，约3%的cTnⅠ游离于心肌细胞胞浆中，其余以复合物形式存在于心房肌和心室肌细胞的胞质内。当心肌细胞膜完整性受损时，游离型cTnⅠ首先逸出细胞外进入血循环而被检出，并随心肌损伤的加重，cTnⅠ血清浓度升高[7]。研究表明，cTnⅠ升高组1年内复合心脏事件、死亡等发生率显著升高[8]。心衰时cTn升高并不总提示有急性心肌缺血或心肌梗死，其可能机制为：（1）心肌可逆性损伤，导致细胞膜通透性改变，胞浆中游离cTn漏出，故其血中cTn升高有限[9]；（2）心肌坏死导致心肌cTn释放，cTn持续缓慢从心肌细胞释放提示存在进行性的心肌细胞死亡，这在心肌梗死后左室功能不全的动物模型及慢性心衰患者已有报道；（3）心室扩大心肌细胞机械牵张导致细胞膜完整性短暂受损，胞质中的cTn逸出[10]。本研究结果显示，cTnⅠ在心功能Ⅳ级组与心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、级组比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示严重心力衰竭患者血清cTnⅠ明显增高。
在Ishij等[10]研究中，经COX回归模型分析显示，cTnT和BNP是心脏死亡和心脏事件的独立强烈预后因子。联合检测可以更准确地对慢性心衰失代偿的患者进行危险分层和预后评估。有研究显示，如NT-ProBNP和cTn同时升高意味着心力衰竭患者的病情恶化，不管是处于急性期还是慢性期的患者，其死亡风险较两者正常者上升12倍[11]。本文观察结果显示，出院后随访期间B组与A组比较，再住院率差异有统计学意义（P<0.01），死亡率差异统计学意义；C组与A组比较，再住院率、死亡率差异均有统计学意义（P<0.01），提示慢性心衰患者NT-ProBNP增高时，cTnⅠ同时增高者，随访死亡率更高。
临床实践证明，症状的改善并不等同于预后的改善，目前心衰的治疗并不难控制症状，而患者出院后仍可能发生猝死和再住院，故需要更准确的评估预后的方法。本研究结果显示，对慢性心衰患者随访再住院率，B组与A组比较、C组与A组比较，差异均有统计学意义，而在随访期间死亡率的比较，cTnⅠ和NT-ProBNP联合检测比单独检测统计学意义更大。综上所述，cTnⅠ和NT-ProBNP联合检测能提高对心衰危险性和预后的判断，能更早发现高危人群，为临床医生对心衰患者预后评估提供了依据。
参考文献
[1]胡大一，杨振华.B型钠尿肽的临床应用和最新进展[M].北京：北京科学技术出版社，2006：7-41.
[2] De Ferranti S D， Rifai N. C-reactive protein and cardiovascular disease： a freview of risk prediction and interventions[J]. Clin Chim Acta，2002，317（1-2）：1-15.
[3]史晓敏，徐国宾，夏铁安.N末端B型钠尿肽对充血性心力衰竭患者预后及危险分层评价的价值[J].中华检验医学杂志，2006，29（1）：27.
[4]董静，黄振文，张菲斐.血浆NT-ProBNP水平对心力衰竭患者近期死亡风险的预测价值[J].临床医学，2007，27（7）：83.
[5]NT-ProBNP临床应用中国专家共识小组.NT-ProBNP临床应用中国专家共识[J].中国心血管病研究，2011，9（6）：401-408.
[6]郭炫.心血管病患者N末端B型脑钠肽水平变化及与其它生化指标的相关性研究[J].现代检验医学杂志，2008，23（5）：24-27.
[7]石伟利，陈瑶.慢性心力衰竭患者同型半胱氨酸C反应蛋白及心肌肌钙蛋白的浓度变化及其临床意义[J].内蒙古医学杂志，2010，42（12）：1412-1415.
[8]闫存玲，徐国宾.人心肌肌钙蛋白Ⅰ测定标准化的研究进展[J].北京医学，2004，26（6）：411-412.
[9]李洪娟，王洪喜，殷海伦，等.BNP和cTnⅠ联合检测在慢性心力衰竭患者心脏状况和功能判断中的价值[J].河北医药，2010，32（10）：1240-1241.
[10]曾爱辉.肌钙蛋白与慢性心力衰竭的关系[J].心血管病学进展，2011，32（3）：371-373.
[11]刘梅颜.心脏生物标志物最新进展[J].心血管病学进展，2012，33（1）：13-16.
（收稿日期：2013-12-17）（本文编辑：王宇）
【关键词】 心力衰竭； cTnⅠ； NT-ProBNP； 预后
心力衰竭是各种心脏病发展的最后阶段，是各种原因引起的心肌损伤导致心肌结构和功能的变化，最终导致心室泵血功能低下的临床综合征。随着人口老龄化及各种心脏病治疗手段的提高，充血性心力衰竭发病率持续上升，尽管治疗策略取得了很大进展，但4年生存率仅50%，与恶性肿瘤相当，且再住院率高，故对心衰患者进行准确的预后评估，以更好的分配卫生资源和制定更有利的研究和治疗策略非常重要。肌钙蛋白（cTn）是反映心肌损伤的高度敏感、高度特异的标志物，NT-ProBNP在室壁张力增加、心室舒张时分泌增加，且半衰期长，作为早期心功能损害的标志物更敏感。本研究通过联合检测cTnⅠ和NT-ProBNP，并分组随访1年，探讨其对心衰预后判断的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2012年1-11月住院的心脏病患者共161例，其中男85例，女76例；年龄46～91岁，平均（74±12）岁；基础病：冠心病105例，高血压36例，瓣膜性心脏病2例，肺心病3例，肺心病伴冠心病11例，心肌病4例；根据美国纽约心脏病协会心功能（NYHA）分级标准诊断为心功能Ⅰ级28例（包括心功能代偿期），Ⅱ级56例，Ⅲ级57例，Ⅳ级20例。排除标准：急性心梗、不稳定心绞痛、糖尿病、甲状腺机能亢进症、继发性高血压、急慢性肾功能不全、自身免疫性疾病、和感染性疾病。
1.2 方法 所有患者均于入院后24 h内采集静脉血，进行cTnⅠ和NT-ProBNP同步测定。采用美国贝克曼库尔特有限公司的Beckman Auessz 分析仪，用化学发光法测定cTnⅠ，试剂盒由该公司提供，正常参考值cTnⅠ<0.02 ng/mL。采用深圳市新产业生物医学工程有限公司的MAGLVMI1000全自动化学发光测定仪，用化学发光法测定NT-ProBNP，试剂盒由该公司提供，NT-ProBNP的正常参考范围：18～44岁，<
96.5 pg/mL；45～54岁，<123 pg/mL；55～64岁，<225 pg/mL；65～74岁，<325 pg/mL；75岁以上，<610 pg/mL。根据cTnⅠ、NT-ProBNP结果将患者分为三组：A组：cTnⅠ、NT-ProBNP均低于临界点；B组：cTnⅠ、NT-ProBNP其中之一高于临界点；C组：cTnⅠ、NT-ProBNP均高于临界点。所有患者出院后跟踪随访，随访时间1年，随访方式：电话随访、门诊随访、患者再次入院随访。随访终点：心衰恶化再住院或心力衰竭恶化死亡。
1.3 统计学处理 数据应用SPSS 17.0统计学软件包，计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验；计数资料采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 所有患者入院时心功能分级组血清cTnⅠ、NT-ProBNP测值比较 与心功能Ⅰ级组比较，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者NT-ProBNP均高于心功能Ⅰ级组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。cTnⅠ在心功能Ⅳ级组与心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 患者出院转归结果与随访结果 B组再住院率与A组比较、C组与A组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。C组随访死亡率与A组比较，差异有统计学意义（P<0.01）；B组与A组比较差异无统计学意义。患者出院转归结果与随访结果见表2。
3 讨论
BNP主要由左心室分泌，它是由B型钠尿肽前体蛋白（ProBNP）分泌而来，ProBNP裂解为有活性的BNP和无活性的NT-ProBNP，且两者等摩尔量。BNP的含量与心室的压力、呼吸困难的程度、神经激素调节系统的状况相关。心室的体积和压力增高可导致血浆BNP的升高，升高的程度与心室扩张和压力超负荷成正比。BNP浓度与左室舒张末压力呈正相关，与左心室功能呈逆相关。因此血中BNP水平的变化对心力衰竭的早期诊断、危险分层及预后的估测具有重要价值。BNP和NT-ProBNP水平随年龄的增长而增高，NT-ProBNP较明显。NT-ProBNP的半衰期为120 min，在体外相对稳定，检测方便。当心室容量负荷或压力负荷增加时，心肌细胞合成和释放ProBNP增多，相应的NT-ProBNP就会增加。NT-ProBNP稳定而半衰期长，更能反映心脏功能受损的情况[1]。许多研究已表明，随着心功能的恶化，NT-ProBNP呈逐渐增高趋势，并且还是评估心衰患者住院事件、长期预后有意义的独立指标[2]。有研究显示，BNP水平升高是未来12个月心性死亡的独立预测因子[1]。入院即检测NT-ProBNP有助于远期风险的评估[3-5]。本研究结果显示，与心功能Ⅰ级组比较，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者NT-ProBNP均高于心功能Ⅰ级组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。心衰患者NT-ProBNP浓度组间比较差异有统计学意义。且随着心衰程度的加重，NT-ProBNP浓度显著增加，与目前研究结果相符[6]。 cTnⅠ是一种特异性结构蛋白，约3%的cTnⅠ游离于心肌细胞胞浆中，其余以复合物形式存在于心房肌和心室肌细胞的胞质内。当心肌细胞膜完整性受损时，游离型cTnⅠ首先逸出细胞外进入血循环而被检出，并随心肌损伤的加重，cTnⅠ血清浓度升高[7]。研究表明，cTnⅠ升高组1年内复合心脏事件、死亡等发生率显著升高[8]。心衰时cTn升高并不总提示有急性心肌缺血或心肌梗死，其可能机制为：（1）心肌可逆性损伤，导致细胞膜通透性改变，胞浆中游离cTn漏出，故其血中cTn升高有限[9]；（2）心肌坏死导致心肌cTn释放，cTn持续缓慢从心肌细胞释放提示存在进行性的心肌细胞死亡，这在心肌梗死后左室功能不全的动物模型及慢性心衰患者已有报道；（3）心室扩大心肌细胞机械牵张导致细胞膜完整性短暂受损，胞质中的cTn逸出[10]。本研究结果显示，cTnⅠ在心功能Ⅳ级组与心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、级组比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示严重心力衰竭患者血清cTnⅠ明显增高。
在Ishij等[10]研究中，经COX回归模型分析显示，cTnT和BNP是心脏死亡和心脏事件的独立强烈预后因子。联合检测可以更准确地对慢性心衰失代偿的患者进行危险分层和预后评估。有研究显示，如NT-ProBNP和cTn同时升高意味着心力衰竭患者的病情恶化，不管是处于急性期还是慢性期的患者，其死亡风险较两者正常者上升12倍[11]。本文观察结果显示，出院后随访期间B组与A组比较，再住院率差异有统计学意义（P<0.01），死亡率差异统计学意义；C组与A组比较，再住院率、死亡率差异均有统计学意义（P<0.01），提示慢性心衰患者NT-ProBNP增高时，cTnⅠ同时增高者，随访死亡率更高。
临床实践证明，症状的改善并不等同于预后的改善，目前心衰的治疗并不难控制症状，而患者出院后仍可能发生猝死和再住院，故需要更准确的评估预后的方法。本研究结果显示，对慢性心衰患者随访再住院率，B组与A组比较、C组与A组比较，差异均有统计学意义，而在随访期间死亡率的比较，cTnⅠ和NT-ProBNP联合检测比单独检测统计学意义更大。综上所述，cTnⅠ和NT-ProBNP联合检测能提高对心衰危险性和预后的判断，能更早发现高危人群，为临床医生对心衰患者预后评估提供了依据。
参考文献
[1]胡大一，杨振华.B型钠尿肽的临床应用和最新进展[M].北京：北京科学技术出版社，2006：7-41.
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[5]NT-ProBNP临床应用中国专家共识小组.NT-ProBNP临床应用中国专家共识[J].中国心血管病研究，2011，9（6）：401-408.
[6]郭炫.心血管病患者N末端B型脑钠肽水平变化及与其它生化指标的相关性研究[J].现代检验医学杂志，2008，23（5）：24-27.
[7]石伟利，陈瑶.慢性心力衰竭患者同型半胱氨酸C反应蛋白及心肌肌钙蛋白的浓度变化及其临床意义[J].内蒙古医学杂志，2010，42（12）：1412-1415.
[8]闫存玲，徐国宾.人心肌肌钙蛋白Ⅰ测定标准化的研究进展[J].北京医学，2004，26（6）：411-412.
[9]李洪娟，王洪喜，殷海伦，等.BNP和cTnⅠ联合检测在慢性心力衰竭患者心脏状况和功能判断中的价值[J].河北医药，2010，32（10）：1240-1241.
[10]曾爱辉.肌钙蛋白与慢性心力衰竭的关系[J].心血管病学进展，2011，32（3）：371-373.
[11]刘梅颜.心脏生物标志物最新进展[J].心血管病学进展，2012，33（1）：13-16.
（收稿日期：2013-12-17）（本文编辑：王宇）