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【摘要】 目的：探讨循证护理方法在气管切开护理中的应用效果以及发生并发症时的护理措施。方法：对气管切开患者护理过程中出现的护理问题进行汇总、筛选，用计算机网络检索有关文献，对证据的真实性、可靠性、实用性做出评判和选择，并与常规护理组比较，得出有效的护理方法。结果：本研究中循证护理组出现并发症4例，常规护理组16例。循证护理组无并发症率为90.9%，常规护理组为63.6%，两组比较差异有统计学意义（字2=4.695，P<0.05）。结论：在临床护理工作中应用循证护理方法不仅能有效预防气管切开术并发症的发生，还可以培养护士的评判性思维能力，提高护士工作效率。
【关键词】 循证护理； 气管切开； 并发症
循证护理（evidence based nursing， EBN） 是护理人员在制定护理计划活动的过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，指导临床护理决策的过程，是提高护理质量，为患者提供科学、经济、有效的护理服务的临床护理途径。 是随着循证医学的发展而出现的一种护理概念，核心是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展[1]。通过对2011年10月-2012年6月本院收治的88例气管切开术患者分别运用循证护理模式和传统护理模式，研究并预防性干预气管切开术并发症，取得了较好的预期效果，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2011年10月-2012年6月88例气管切开术的住院患者，其中男46例，女42例，年龄18～86岁。随机分为循证护理组（观察组）与常规护理组（对照组），每组44例。观察组男48例，女40例；年龄32～86岁；病程3 d～15年；重度颅脑损伤18例，蛛网膜下腔出血10例，颅内占位16例。对照组44例，其中男25例，女19例；年龄18～79岁；病程3 d～17年；重度颅脑损伤16例，蛛网膜下腔出血14例，颅内占位14例。两组性别、年龄、原发病、并发症等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 运用循证护理方法对44例气管切开术患者进行护理，在并发症发生方面进行原因分析。提出问题，针对问题查阅相关资料和文献，制订护理措施。另外44例患者则按常规方法护理。
1.3 循证护理 （1）提出临床护理问题：气管切开术患者出现的肺部感染、导管堵塞、皮下气肿、脱管、伤口感染等并发症既延长了治愈时间，增加患者的经济与精神负担，又存在院内继发感染的危险。如不采取有效措施控制不仅会增加患者的痛苦，降低病患满意度，还会造成医疗资源的浪费。（2）应用循证方法寻找产生问题的原因。
1.3.1 肺部感染 气管切开术与肺部感染关系密切，气管切开的患者，由于支气管与外环境直接接触，作为免疫第一道防线的鼻腔和口咽部，便失去了防御感染与湿润吸入气体的作用，使气道过分干燥，易导致细菌的侵入，引起肺部感染。某些颅内压增高的患者因为胃肠蠕动减弱，胃贲门括约肌松弛，胃内容物可向气管内反流，极易引起肺部感染[2]。
1.3.2 导管堵塞 常见原因有气管内套管因气道湿化不佳，致痰液结痂堵塞内套管；气管切开处渗血或因反复吸痰出血形成血凝块阻塞气管；气管套管脱出或旋转阻塞气道。
1.3.3 皮下气肿 气管切开术后皮下气肿为较常见并发症，与术中分离组织过多及术中术后患者剧烈咳嗽及切口缝合紧密相关，使气体不易排出，沿疏松的皮下间隙蔓延所致。轻度皮下气肿可自行吸收，延及面部及腹部的较大皮下气肿多需干预治疗。
1.3.4 脱管 脱管是气管切开术后较常见的并发症，发生率为0.7%～3.4%[3]。脱管最常见原因是：套管型号选择不合适、套管短、系带过松或起初患者头颈部水肿，消肿后没有及时调整系带；颅脑外伤患者烦躁发生非计划性拔管。
1.3.5 切口感染 多由于痰液污染伤口引起，另外患者呕吐物污染切口也易引起感染，一旦发生感染要加强局部换药，依据药敏结果合理使用抗生素。
1.4 循证护理计划和措施 用循证护理的原则评价证据，把搜集到的相关研究性资料和文献进行评审，通过评审获得最佳研究实证，并与以往的护理经验、患者的个体特点相结合，制订护理计划。将最佳证据，护理实践实证与专业知识及临床经验相结合，制定出可靠又适用于患者的最佳护理计划应用于患者，实施护理措施，促进患者尽快康复。
1.4.1 控制肺部感染 （1）保持病房环境清洁，空气新鲜，限制陪员出入，做好床边隔离，防止交叉感染[4]。每日空气消毒机消毒两次，每次2 h。室内物品及地面用1：1000 mg/L的含氯消毒剂擦拭两次。（2）定时翻身、叩背：为促进患者痰液排出，护士要定时给予翻身、叩背，根据患者的具体情况每日给予2～4次氧化雾化吸入及机械辅助排痰[5]。（3）预防食物反流，气管切开术后由于吸痰、剧烈咳嗽等刺激，容易使胃内食物返流至气管内引起肺部感染，所以在鼻饲前摇高床头30°～45°，鼻饲后保持该体位1～2 h，在鼻饲后1 h内尽量避免吸痰拍背[6]。
1.4.2 预防套管堵塞 套管堵塞最常见的原因是气道湿化不佳，可用以下方法给予湿化：（1）使用气管切开罩，或气管切开处覆盖无菌生理盐水湿纱布。（2）给予0.45%的低渗盐水+庆大+地塞米松+糜蛋白酶气管内定时滴入，滴入频次与量可根据痰液的黏稠度而定[7]。（3）给予250 mL的低渗盐水加氨溴索等持续气管内小剂量滴入或泵入。（4）给予氧化雾化吸入或超声雾化吸入湿化气道。（5）使用人工鼻对气道及吸入气体进行加湿。（6）机械通气患者根据患者的具体情况调节呼吸机的湿化器。
1.4.3 防止脱管 脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息。套管固定的松紧以一指为宜，应随时检查其松紧。翻身时注意气管、头、颈、胸应在一直线上，避免套管过度活动使套管脱出[8]。颅脑外伤患者多伴有意识障碍烦躁，为防止患者意外拔管，可将患者双手用搓澡巾套住或约束于床边。另外护理人员在取出内套管时，动作应轻、稳、准，避免将外套管拔出。 1.4.4 皮下气肿的护理 密切观察生命体征的变化，监测血氧饱和度，严格交接班，对气肿的范围可采用画线法观察，定时翻身、叩背，按摩气肿处皮肤，分散气肿[9]。在皮下气肿较明显部位，可以采用1人尽量将皮下气肿集中，另1人用20 mL注射器刺入气肿的皮下，抽吸积气以减少皮下张力。
1.4.5 切口感染防范措施 严格无菌操作，保持套管及伤口处的清洁、干燥；每日至少消毒并更换气切套纱2次，被痰液污染时及时更换。如果气管套管为有内芯的金属套管，应每日四次清洗内套管，并给于高压灭菌后重新置入，以保持呼吸道通畅。有痰液时应及时吸除呼吸道分泌物，给予气道湿化时雾量大小适宜，以避免雾量太大，造成气管套纱被湿而致伤口感染。
1.4.6 气管套管系带处的皮肤保护 与套管配套的布带吸湿性强，易受汗液、痰液、血液等分泌物污染后变硬，颈部受勒压后导致皮肤发红，甚至破溃。频繁的更换布带，易造成气管套管脱出[10]。因此在临床护理过程中，为避免气管切开患者套管周围皮肤受损，本组对比采用了不同的护理方法，发现用长度适宜的止血带包绕气管套管系带后可以避免因气管套管过细而致局部皮肤损伤的弊端，而且当汗液等污染时方便清理，能始终保持清洁。不仅增进患者舒适与尊严，还经济实惠。
2 结果
通过比较两组护理方法发现，循证护理可以有效预防气管切开术并发症的发生。本研究中循证护理组出现并发症4例，常规护理组16例。循证护理组无并发症率为90.9%，常规护理组为63.6%，两组比较差异有统计学意义（字2=4.695，P<0.05）。
3 讨论
气管切开术是危重疾病患者保证呼吸道通畅、抢救生命的重要治疗措施之一。气管切开患者容易出现各种并发症，科学的术后护理方法可以有效地避免和降低并发症的发生，对治疗和预后意义重大。长期存在的经验式护理模式阻碍了以科学为基础进行护理决策的行为方式。通过本研究指导护理人员树立以科学指导实践、以科学带动实践的护理观念，将此观念应用于临床护理实践，护理学科才能进步。同时，专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富。整体护理的中心理念就是要以患者为中心，从患者的实际情况出发，这也是循证护理的基本出发点，如果只注重统一化的所谓最佳行为，就会忽视个体化的护理[11-13]。循证护理的这种理念，如同整体护理一样，应渗透到护理的各个领域，在知识更新加速的时代，护理人员只有掌握EBN思维方法，才能跟上时代的步伐。
参考文献
[1]李小寒.循证护理资源的获取方法[J].中华护理杂志，2003，38（2）：176.
[2]彭苹，梁素捐，周佳.气管切开患者食物反流性肺炎原因分析及护理干预[J].中国实用护理杂志，2005，10（4）：11.
[3]王欣.气管切开术并发症分析[J].北京医学，2004，26（4）：354-355.
[4]郭桂芬，姚兰.外科护理学[M].北京医科大学出版杜，2001：50-51.
[5]徐梅香.重型颅脑损伤患者气管切开的气道护理[J].内蒙古中医药，2010，11（5）：241-242.
[6]石美玉.人工气道湿化方法的研究进展[J].中华护理杂志，2002，37（7）：539-541.
[7]赵云清.气道湿化在气管切开护理中的应用[J].湖南中医药导报，2004，15（1）：23.
[8]付俊，付成华.神经重症患者气管切开68例术后护理干预[J].山西医药杂志，2011，15（6）：321-323.
[9]张红梅，成杰.大面积广泛性皮下气肿的护理体会[J].华北煤炭医学院学报，2009，18（6）：456-457.
[10]吕志云.周秀容气管切开固定系带的改进[J].中华现代护理杂志，2010，16（17）：967-968.
[11]李晓静，林晔.一例气管异物并发严重皮下及纵隔气肿患儿的急救护理[J].南方护理学报，2005，12（2）：93.
[12]张娜.气管切开术后患者呼吸道的护理[J].中国医学创新，2011，8（3）：126-127.
[13]刘同云，何庆玲，陈孝梅.气管切开患儿的气道护理进展[J].中国医学创新，2013，10（14）：162-164.
（收稿日期：2013-11-24） （本文编辑：黄新珍）
【关键词】 循证护理； 气管切开； 并发症
循证护理（evidence based nursing， EBN） 是护理人员在制定护理计划活动的过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，指导临床护理决策的过程，是提高护理质量，为患者提供科学、经济、有效的护理服务的临床护理途径。 是随着循证医学的发展而出现的一种护理概念，核心是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展[1]。通过对2011年10月-2012年6月本院收治的88例气管切开术患者分别运用循证护理模式和传统护理模式，研究并预防性干预气管切开术并发症，取得了较好的预期效果，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2011年10月-2012年6月88例气管切开术的住院患者，其中男46例，女42例，年龄18～86岁。随机分为循证护理组（观察组）与常规护理组（对照组），每组44例。观察组男48例，女40例；年龄32～86岁；病程3 d～15年；重度颅脑损伤18例，蛛网膜下腔出血10例，颅内占位16例。对照组44例，其中男25例，女19例；年龄18～79岁；病程3 d～17年；重度颅脑损伤16例，蛛网膜下腔出血14例，颅内占位14例。两组性别、年龄、原发病、并发症等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 运用循证护理方法对44例气管切开术患者进行护理，在并发症发生方面进行原因分析。提出问题，针对问题查阅相关资料和文献，制订护理措施。另外44例患者则按常规方法护理。
1.3 循证护理 （1）提出临床护理问题：气管切开术患者出现的肺部感染、导管堵塞、皮下气肿、脱管、伤口感染等并发症既延长了治愈时间，增加患者的经济与精神负担，又存在院内继发感染的危险。如不采取有效措施控制不仅会增加患者的痛苦，降低病患满意度，还会造成医疗资源的浪费。（2）应用循证方法寻找产生问题的原因。
1.3.1 肺部感染 气管切开术与肺部感染关系密切，气管切开的患者，由于支气管与外环境直接接触，作为免疫第一道防线的鼻腔和口咽部，便失去了防御感染与湿润吸入气体的作用，使气道过分干燥，易导致细菌的侵入，引起肺部感染。某些颅内压增高的患者因为胃肠蠕动减弱，胃贲门括约肌松弛，胃内容物可向气管内反流，极易引起肺部感染[2]。
1.3.2 导管堵塞 常见原因有气管内套管因气道湿化不佳，致痰液结痂堵塞内套管；气管切开处渗血或因反复吸痰出血形成血凝块阻塞气管；气管套管脱出或旋转阻塞气道。
1.3.3 皮下气肿 气管切开术后皮下气肿为较常见并发症，与术中分离组织过多及术中术后患者剧烈咳嗽及切口缝合紧密相关，使气体不易排出，沿疏松的皮下间隙蔓延所致。轻度皮下气肿可自行吸收，延及面部及腹部的较大皮下气肿多需干预治疗。
1.3.4 脱管 脱管是气管切开术后较常见的并发症，发生率为0.7%～3.4%[3]。脱管最常见原因是：套管型号选择不合适、套管短、系带过松或起初患者头颈部水肿，消肿后没有及时调整系带；颅脑外伤患者烦躁发生非计划性拔管。
1.3.5 切口感染 多由于痰液污染伤口引起，另外患者呕吐物污染切口也易引起感染，一旦发生感染要加强局部换药，依据药敏结果合理使用抗生素。
1.4 循证护理计划和措施 用循证护理的原则评价证据，把搜集到的相关研究性资料和文献进行评审，通过评审获得最佳研究实证，并与以往的护理经验、患者的个体特点相结合，制订护理计划。将最佳证据，护理实践实证与专业知识及临床经验相结合，制定出可靠又适用于患者的最佳护理计划应用于患者，实施护理措施，促进患者尽快康复。
1.4.1 控制肺部感染 （1）保持病房环境清洁，空气新鲜，限制陪员出入，做好床边隔离，防止交叉感染[4]。每日空气消毒机消毒两次，每次2 h。室内物品及地面用1：1000 mg/L的含氯消毒剂擦拭两次。（2）定时翻身、叩背：为促进患者痰液排出，护士要定时给予翻身、叩背，根据患者的具体情况每日给予2～4次氧化雾化吸入及机械辅助排痰[5]。（3）预防食物反流，气管切开术后由于吸痰、剧烈咳嗽等刺激，容易使胃内食物返流至气管内引起肺部感染，所以在鼻饲前摇高床头30°～45°，鼻饲后保持该体位1～2 h，在鼻饲后1 h内尽量避免吸痰拍背[6]。
1.4.2 预防套管堵塞 套管堵塞最常见的原因是气道湿化不佳，可用以下方法给予湿化：（1）使用气管切开罩，或气管切开处覆盖无菌生理盐水湿纱布。（2）给予0.45%的低渗盐水+庆大+地塞米松+糜蛋白酶气管内定时滴入，滴入频次与量可根据痰液的黏稠度而定[7]。（3）给予250 mL的低渗盐水加氨溴索等持续气管内小剂量滴入或泵入。（4）给予氧化雾化吸入或超声雾化吸入湿化气道。（5）使用人工鼻对气道及吸入气体进行加湿。（6）机械通气患者根据患者的具体情况调节呼吸机的湿化器。
1.4.3 防止脱管 脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息。套管固定的松紧以一指为宜，应随时检查其松紧。翻身时注意气管、头、颈、胸应在一直线上，避免套管过度活动使套管脱出[8]。颅脑外伤患者多伴有意识障碍烦躁，为防止患者意外拔管，可将患者双手用搓澡巾套住或约束于床边。另外护理人员在取出内套管时，动作应轻、稳、准，避免将外套管拔出。 1.4.4 皮下气肿的护理 密切观察生命体征的变化，监测血氧饱和度，严格交接班，对气肿的范围可采用画线法观察，定时翻身、叩背，按摩气肿处皮肤，分散气肿[9]。在皮下气肿较明显部位，可以采用1人尽量将皮下气肿集中，另1人用20 mL注射器刺入气肿的皮下，抽吸积气以减少皮下张力。
1.4.5 切口感染防范措施 严格无菌操作，保持套管及伤口处的清洁、干燥；每日至少消毒并更换气切套纱2次，被痰液污染时及时更换。如果气管套管为有内芯的金属套管，应每日四次清洗内套管，并给于高压灭菌后重新置入，以保持呼吸道通畅。有痰液时应及时吸除呼吸道分泌物，给予气道湿化时雾量大小适宜，以避免雾量太大，造成气管套纱被湿而致伤口感染。
1.4.6 气管套管系带处的皮肤保护 与套管配套的布带吸湿性强，易受汗液、痰液、血液等分泌物污染后变硬，颈部受勒压后导致皮肤发红，甚至破溃。频繁的更换布带，易造成气管套管脱出[10]。因此在临床护理过程中，为避免气管切开患者套管周围皮肤受损，本组对比采用了不同的护理方法，发现用长度适宜的止血带包绕气管套管系带后可以避免因气管套管过细而致局部皮肤损伤的弊端，而且当汗液等污染时方便清理，能始终保持清洁。不仅增进患者舒适与尊严，还经济实惠。
2 结果
通过比较两组护理方法发现，循证护理可以有效预防气管切开术并发症的发生。本研究中循证护理组出现并发症4例，常规护理组16例。循证护理组无并发症率为90.9%，常规护理组为63.6%，两组比较差异有统计学意义（字2=4.695，P<0.05）。
3 讨论
气管切开术是危重疾病患者保证呼吸道通畅、抢救生命的重要治疗措施之一。气管切开患者容易出现各种并发症，科学的术后护理方法可以有效地避免和降低并发症的发生，对治疗和预后意义重大。长期存在的经验式护理模式阻碍了以科学为基础进行护理决策的行为方式。通过本研究指导护理人员树立以科学指导实践、以科学带动实践的护理观念，将此观念应用于临床护理实践，护理学科才能进步。同时，专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富。整体护理的中心理念就是要以患者为中心，从患者的实际情况出发，这也是循证护理的基本出发点，如果只注重统一化的所谓最佳行为，就会忽视个体化的护理[11-13]。循证护理的这种理念，如同整体护理一样，应渗透到护理的各个领域，在知识更新加速的时代，护理人员只有掌握EBN思维方法，才能跟上时代的步伐。
参考文献
[1]李小寒.循证护理资源的获取方法[J].中华护理杂志，2003，38（2）：176.
[2]彭苹，梁素捐，周佳.气管切开患者食物反流性肺炎原因分析及护理干预[J].中国实用护理杂志，2005，10（4）：11.
[3]王欣.气管切开术并发症分析[J].北京医学，2004，26（4）：354-355.
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[6]石美玉.人工气道湿化方法的研究进展[J].中华护理杂志，2002，37（7）：539-541.
[7]赵云清.气道湿化在气管切开护理中的应用[J].湖南中医药导报，2004，15（1）：23.
[8]付俊，付成华.神经重症患者气管切开68例术后护理干预[J].山西医药杂志，2011，15（6）：321-323.
[9]张红梅，成杰.大面积广泛性皮下气肿的护理体会[J].华北煤炭医学院学报，2009，18（6）：456-457.
[10]吕志云.周秀容气管切开固定系带的改进[J].中华现代护理杂志，2010，16（17）：967-968.
[11]李晓静，林晔.一例气管异物并发严重皮下及纵隔气肿患儿的急救护理[J].南方护理学报，2005，12（2）：93.
[12]张娜.气管切开术后患者呼吸道的护理[J].中国医学创新，2011，8（3）：126-127.
[13]刘同云，何庆玲，陈孝梅.气管切开患儿的气道护理进展[J].中国医学创新，2013，10（14）：162-164.
（收稿日期：2013-11-24） （本文编辑：黄新珍）