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摘要：目的： 探讨分析持续性非卧床腹膜透析患者发生腹膜炎的相关危险因素，提出减少腹膜炎发生概率提供干预措施。 方法： 选取在2013年7月至2019年12月期间我院收治共 88例腹透患者作为研究对象来分析研究，采用当面询问、电话随访和电子病历系统采集信息，依据腹膜炎发生状况分感染组（n=32）和对照组（n=56），运用logistic回归分析腹膜炎的危险因素。结果： 随访的88例腹透患者，感染腹膜炎有32例（36.4%），未发生腹膜炎有56（63.6%）;多因素logistic回归分析发现文化水平低下、高龄、合并糖尿病、低白蛋白血症、低维生素D3均是腹膜透析相关性腹膜炎的危险因素。结论：我院持续性非卧床腹膜透析相关性腹膜炎的发生率是36.4%，妥善处理持续性非卧床腹膜透析相关性腹膜炎的危险因素， 或有利于降低感染发生率，改善患者的生活质量和预后。
关键词：持续性非卧床腹膜透析;腹膜炎;危险因素
【中图分类号】R322.6 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-035-02
前言
当前，全世界肾病发病总人数已经超过8.5亿，俨然成为现代人常见的健康杀手之一[1]。中国约有1.3亿肾友，但却有90%的人未重视，慢性肾脏病发病率大于10%左右，病情发展到终末期肾脏病约10%[2]。持续性非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）是终末期肾脏病重要的替代治疗方式，因其有居家方便、操作流程简单、良好保护残余肾功能等优点而在临床被运用。CAPD最常见的严重并发症之一就是腹膜炎，是导致治疗失败、重新再入院甚至死亡的重要原因[3]。CAPD相关性腹膜炎的因素很多，当前尚未很明确，分析其危险因素对疾病预防意义非凡。本研究探讨CAPD相关性腹膜炎的危险因素，为临床制定预防措施提供依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以我院2013年7月至2019年12月我院收治的88例终末期肾脏病CAPD患者为对象纳入研究。依据感染状况分为感染组共32例，对照组56例。其中男39例，女49例。年龄<50岁42例，≥50岁46例;学历： 初中及以下48例，中专及以上40例; 透析年限： <1年5例，1- 5年 49例，>5年34例;有糖尿病26例，无糖尿病62例。 纳入标准：（1）年龄≥18岁;CAPD 3个月以上，符合腹膜炎诊断标准;排除标准：精神意识障碍。
1.2 方法 采用当面询问、电话随访和电子病历系统采集患者信息，包括年龄、性别、体质指数（BMI）、文化水平、有无糖尿病、透析时长、血钾浓度、血白蛋白、血红蛋白、血维生素D3等。
1.3 统计学分析 使用SPSSS 25.0统计软件，计量资料以均数±标准差（
）表示，用t检验;计数资料以构成比或率表示，用卡方检验;多因素分析采用二分类Logistic回归模型， P<0.05 为统计学有意义。
2 结果
2.1 CAPD相关性腹膜炎发生情况 88例CAPD患者中，发生腹膜炎患者32例（36.4%），未发生感染56例（63.6%），其中，2 人感染3 次，5 人感染2 次。
2.2 CAPD患者单因素分析 经过单因素分析发现，文化水平低下、高龄、合并糖尿病、透析时长、低白蛋白血症、低维生素D3均是CAPD腹膜炎的危险因素，见表1。
2.3 CAPD腹膜炎多因素 logistic回归分析 以腹膜炎作为因变量，将有统计学意义的因素为自变量，进行多因素Logistic分析。结果显示，文化水平低下、高龄、合并糖尿病、低白蛋白血症、低维生素D3均是腹膜透析相關性腹膜炎的危险因素（P<0.05），见表2。
3讨论
对距离中心医院偏远的尿毒症患者而言，CAPD是其治疗最有效的方法之一，可显著提高患者的生存质量和改善预后[4]。CAPD相关性腹膜炎是腹透患者常见的并发症，致患者医疗费用增加和生活质量下降，是患者退出腹透和死亡的最主要原因。研究发现[5]，我国CAPD相关性腹膜炎平均发病率为0.24-1.66次/年*每人次，呈逐年增长趋势。因此，明确CAPD相关性腹膜炎的危险因素并据此进行干预和防控有重要意义。
CAPD相关性腹膜炎跟多种因素有关联。此次研究发现，文化水平低下、高龄、合并糖尿病、低白蛋白血症、低维生素D3均是腹膜透析患者发生腹膜炎的独立危险因素，与相关研究结果一致[6]。主要原因作如下分析：（1）CAPD相关性腹膜炎跟文化水平低有关，文化水平低的患者对透析知识和治疗了解较少，对疾病宣传、腹透培训认知不够，自我管控能力意识较差，医嘱遵从性不高，不完全配合随访，因此，腹膜炎发生的风险也较高，跟吴振球[7]报道的一致。秦丽英[8]曾报道，视听教材培训可使腹透患者腹膜炎的发生率有效降低，当前可借助移动平台增加本地方言版的腹透视听教材，使文化水平低的患者易于接受和理解，从而减少腹膜炎的发生。（2）高龄腹透患者机体各器官功能衰竭，营养不良，再加上听力和视力的损害，这些因素都加重腹膜炎的发作[9]。（3）有糖尿病的腹透患者机体代谢紊乱，含糖透析液的使用使血糖控制难达标，肠道菌群移位或外面病原微生物侵袭下，极易出现相关性腹膜炎，跟JOHNSON等的报道一致[10]。 （4） 低白蛋白血症提示负氮平衡和营养不良，使免疫功能下降，增加病原微生物的敏感性。王琴等[11]发现，血清白蛋白水平低于29g/L的患者发生腹膜炎几率更高，并将低白蛋白血症作为腹透开始治疗时继发腹膜炎的独立预测因素。（5）维生素D缺乏已被证明是CAPD相关性腹膜炎的独立危险因素[12]，维生素D可上调巨噬细胞的分化，诱导抗菌肽的产生，降低巨噬细胞的增殖。因此，维生素D含量降低会使抗感染能力降低及潜在的炎症损伤得不到抑制，导致腹膜炎的发生，跟Rudnicki M[13]的报道一致。 我院尿毒症CAPD相关性腹膜炎发生率为36.4%，发生率仍较高，以上影响因素中，除年龄、文化程度为不可控因素外，其他影響因素都可控。所以，嘱托患者每个季度都要定期复诊，用人体成分分析等手段积极评估患者营养状况，积极纠正低白蛋白血症，25-OH维生素D低于下限时积极使用营养性维生素D，出现发热、腹膜刺激征等感染症状时尽快诊治，一旦确诊腹膜炎，应科学、规范、足疗程抗感染治疗，难治性腹膜炎应尽早拔除腹透管以降低腹膜炎相关风险。
这项研究也有局限性。首先，这是一个回顾性队列研究，缺乏一些客观的信息，如经济发展和生活水平，可能会导致偏倚;其次，样本量相对较小，有必要进一步扩大规模和开展前瞻性研究。
综上，妥善处理CAPD相关性腹膜炎的危险因素，或有利于降低感染发生率，提高腹透的治疗效果，改善患者的生活质量和预后。
参考文献
[1] JAGER K J， KOVESDY C， LANGHAM R， et al. A single number for advocacy and communication-worldwide more than 850 million individuals have kidney diseases[J]. Nephrol Dial Transplant， 2019，34（11）： 1803-1805.
[2]ZIMMERMAN M S， SMITH A G C. Global， regional， and national burden of chronic kidney disease， 1990-2017： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J]. Lancet， 2020，395（10225）： 709-733.
[3]YE H， ZHOU Q， FAN L， et al. The impact of peritoneal dialysis-related peritonitis on mortality in peritoneal dialysis patients[J]. BMC Nephrol， 2017，18（1）： 186.
[4]ZELENITSKY S A， HOWARTH J， LAGACE-WIENS P， et al. Microbiological Trends and Antimicrobial Resistance in Peritoneal Dialysis-Related Peritonitis， 2005 to 2014[J]. Perit Dial Int， 2017，37（2）： 170-176.
[5]杨红娟， 杨建梅， 顾柳燕， 等. 腹膜透析患者并发腹腔感染的护理体会[J]. 当代临床医刊， 2016，29（01）： 1929.
[6]安玲， 刘文花， 吉栋德， 等. 腹膜透析腹膜炎的相关危险因素及短期预后分析[J]. 中国现代医学杂志， 2019： 1-8.
[7]吴振球， 孙晶晶， 李庆士， 等. 腹膜透析并发感染性腹膜炎患者病原菌分布及危险因素分析[J]. 中国临床医生杂志， 2016，44（08）： 58-60.
[8]苏思莱， 陈秀君， 陈艳， 等. 视听教材在腹膜透析患者培训应用的研究[J]. 重庆医学， 2019，48（22）： 3953-3955.
[9]REDPATH M A， NEU A M. A contemporary approach to the prevention of peritoneal dialysis-related peritonitis in children： the role of improvement science[J]. Pediatr Nephrol， 2017，32（8）： 1331-1341.
[10]NADEAU-FREDETTE A C， JOHNSON D W， HAWLEY C M， et al. Center-Specific Factors Associated with Peritonitis Risk-A Multi-Center Registry Analysis[J]. Perit Dial Int， 2016，36（5）： 509-518.
[11]WANG Q， BERNARDINI J， PIRAINO B， et al. Albumin at the start of peritoneal dialysis predicts the development of peritonitis[J]. Am J Kidney Dis， 2003，41（3）： 664-669.
[12]PI H C， REN Y P， WANG Q， et al. Serum 25-Hydroxyvitamin D Level Could Predict the Risk for Peritoneal Dialysis-Associated Peritonitis[J]. Perit Dial Int， 2015，35（7）： 729-735.
[13]RUDNICKI M， KERSCHBAUM J， HAUSDORFER J， et al. Risk factors for peritoneal dialysis-associated peritonitis： the role of oral active vitamin d[J]. Perit Dial Int， 2010，30（5）： 541-548.
关键词：持续性非卧床腹膜透析;腹膜炎;危险因素
【中图分类号】R322.6 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-035-02
前言
当前，全世界肾病发病总人数已经超过8.5亿，俨然成为现代人常见的健康杀手之一[1]。中国约有1.3亿肾友，但却有90%的人未重视，慢性肾脏病发病率大于10%左右，病情发展到终末期肾脏病约10%[2]。持续性非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）是终末期肾脏病重要的替代治疗方式，因其有居家方便、操作流程简单、良好保护残余肾功能等优点而在临床被运用。CAPD最常见的严重并发症之一就是腹膜炎，是导致治疗失败、重新再入院甚至死亡的重要原因[3]。CAPD相关性腹膜炎的因素很多，当前尚未很明确，分析其危险因素对疾病预防意义非凡。本研究探讨CAPD相关性腹膜炎的危险因素，为临床制定预防措施提供依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以我院2013年7月至2019年12月我院收治的88例终末期肾脏病CAPD患者为对象纳入研究。依据感染状况分为感染组共32例，对照组56例。其中男39例，女49例。年龄<50岁42例，≥50岁46例;学历： 初中及以下48例，中专及以上40例; 透析年限： <1年5例，1- 5年 49例，>5年34例;有糖尿病26例，无糖尿病62例。 纳入标准：（1）年龄≥18岁;CAPD 3个月以上，符合腹膜炎诊断标准;排除标准：精神意识障碍。
1.2 方法 采用当面询问、电话随访和电子病历系统采集患者信息，包括年龄、性别、体质指数（BMI）、文化水平、有无糖尿病、透析时长、血钾浓度、血白蛋白、血红蛋白、血维生素D3等。
1.3 统计学分析 使用SPSSS 25.0统计软件，计量资料以均数±标准差（
）表示，用t检验;计数资料以构成比或率表示，用卡方检验;多因素分析采用二分类Logistic回归模型， P<0.05 为统计学有意义。
2 结果
2.1 CAPD相关性腹膜炎发生情况 88例CAPD患者中，发生腹膜炎患者32例（36.4%），未发生感染56例（63.6%），其中，2 人感染3 次，5 人感染2 次。
2.2 CAPD患者单因素分析 经过单因素分析发现，文化水平低下、高龄、合并糖尿病、透析时长、低白蛋白血症、低维生素D3均是CAPD腹膜炎的危险因素，见表1。
2.3 CAPD腹膜炎多因素 logistic回归分析 以腹膜炎作为因变量，将有统计学意义的因素为自变量，进行多因素Logistic分析。结果显示，文化水平低下、高龄、合并糖尿病、低白蛋白血症、低维生素D3均是腹膜透析相關性腹膜炎的危险因素（P<0.05），见表2。
3讨论
对距离中心医院偏远的尿毒症患者而言，CAPD是其治疗最有效的方法之一，可显著提高患者的生存质量和改善预后[4]。CAPD相关性腹膜炎是腹透患者常见的并发症，致患者医疗费用增加和生活质量下降，是患者退出腹透和死亡的最主要原因。研究发现[5]，我国CAPD相关性腹膜炎平均发病率为0.24-1.66次/年*每人次，呈逐年增长趋势。因此，明确CAPD相关性腹膜炎的危险因素并据此进行干预和防控有重要意义。
CAPD相关性腹膜炎跟多种因素有关联。此次研究发现，文化水平低下、高龄、合并糖尿病、低白蛋白血症、低维生素D3均是腹膜透析患者发生腹膜炎的独立危险因素，与相关研究结果一致[6]。主要原因作如下分析：（1）CAPD相关性腹膜炎跟文化水平低有关，文化水平低的患者对透析知识和治疗了解较少，对疾病宣传、腹透培训认知不够，自我管控能力意识较差，医嘱遵从性不高，不完全配合随访，因此，腹膜炎发生的风险也较高，跟吴振球[7]报道的一致。秦丽英[8]曾报道，视听教材培训可使腹透患者腹膜炎的发生率有效降低，当前可借助移动平台增加本地方言版的腹透视听教材，使文化水平低的患者易于接受和理解，从而减少腹膜炎的发生。（2）高龄腹透患者机体各器官功能衰竭，营养不良，再加上听力和视力的损害，这些因素都加重腹膜炎的发作[9]。（3）有糖尿病的腹透患者机体代谢紊乱，含糖透析液的使用使血糖控制难达标，肠道菌群移位或外面病原微生物侵袭下，极易出现相关性腹膜炎，跟JOHNSON等的报道一致[10]。 （4） 低白蛋白血症提示负氮平衡和营养不良，使免疫功能下降，增加病原微生物的敏感性。王琴等[11]发现，血清白蛋白水平低于29g/L的患者发生腹膜炎几率更高，并将低白蛋白血症作为腹透开始治疗时继发腹膜炎的独立预测因素。（5）维生素D缺乏已被证明是CAPD相关性腹膜炎的独立危险因素[12]，维生素D可上调巨噬细胞的分化，诱导抗菌肽的产生，降低巨噬细胞的增殖。因此，维生素D含量降低会使抗感染能力降低及潜在的炎症损伤得不到抑制，导致腹膜炎的发生，跟Rudnicki M[13]的报道一致。 我院尿毒症CAPD相关性腹膜炎发生率为36.4%，发生率仍较高，以上影响因素中，除年龄、文化程度为不可控因素外，其他影響因素都可控。所以，嘱托患者每个季度都要定期复诊，用人体成分分析等手段积极评估患者营养状况，积极纠正低白蛋白血症，25-OH维生素D低于下限时积极使用营养性维生素D，出现发热、腹膜刺激征等感染症状时尽快诊治，一旦确诊腹膜炎，应科学、规范、足疗程抗感染治疗，难治性腹膜炎应尽早拔除腹透管以降低腹膜炎相关风险。
这项研究也有局限性。首先，这是一个回顾性队列研究，缺乏一些客观的信息，如经济发展和生活水平，可能会导致偏倚;其次，样本量相对较小，有必要进一步扩大规模和开展前瞻性研究。
综上，妥善处理CAPD相关性腹膜炎的危险因素，或有利于降低感染发生率，提高腹透的治疗效果，改善患者的生活质量和预后。
参考文献
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[8]苏思莱， 陈秀君， 陈艳， 等. 视听教材在腹膜透析患者培训应用的研究[J]. 重庆医学， 2019，48（22）： 3953-3955.
[9]REDPATH M A， NEU A M. A contemporary approach to the prevention of peritoneal dialysis-related peritonitis in children： the role of improvement science[J]. Pediatr Nephrol， 2017，32（8）： 1331-1341.
[10]NADEAU-FREDETTE A C， JOHNSON D W， HAWLEY C M， et al. Center-Specific Factors Associated with Peritonitis Risk-A Multi-Center Registry Analysis[J]. Perit Dial Int， 2016，36（5）： 509-518.
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[13]RUDNICKI M， KERSCHBAUM J， HAUSDORFER J， et al. Risk factors for peritoneal dialysis-associated peritonitis： the role of oral active vitamin d[J]. Perit Dial Int， 2010，30（5）： 541-548.