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[摘要] 目的 探讨前后联合入路与单一入路对累及双柱的复杂髋臼骨折的疗效情况。 方法 分析我院2009年6月～2014年6月骨外科收治的82例复杂髋臼骨折患者临床资料，依据手术入路方式不同进行分组，前后联合入路组50例和单一入路组32例。 结果 前后联合入路组复杂髋臼骨折患者复位优良率高于单一入路组，前后联合入路组复杂髋臼骨折患者的髋关节功能恢复优良率高于单一入路组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 前后联合入路对累及双柱的复杂髋臼骨折的疗效明显，预后良好，值得临床推广应用。
[关键词] 前后联合入路；单一入路；复杂髋臼骨折
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）16-171-03
Observation of curative effect of combined anterior and posterior approach and single approach in treatment of complex two-column acetabular fractures
XIONG Jian SONG Zhenhe HAN Dawei LIU Hong SONG Zhihui
Department of Trauma and Orthopedics， Dongguan Kanghua Hospital， Dongguan 523080， China
[Abstract] Objective To explore curative effect of combined anterior and posterior approach and single approach in treatment of complex two-column acetabular fractures. Methods Clinical data 82 patients with complex two-column acetabular fractures who were admitted to our hospital from June 2009 to June 2014 were analyzed and they were allocated to the combined anterior and posterior approach group with 50 patients and the single approach group with 32 patients according to different approach methods. Results Excellent and good rate of reduction of patients with complex acetabular fractures in the combined anterior and posterior approach group was higher than that of the single approach group. Excellent and good rate of hip joint function recovery of patients with complex acetabular fractures in the combined anterior and posterior approach group was higher than that of the single approach group （P<0.05）. The difference was statistical significant. Conclusion Combined anterior and posterior approach in the treatment of complex acetabulum fractures has a significant curative effect and good prognosis， worthy of clinical promotion and application.
[Key words] Combined anterior and posterior approach； Single approach； Complex acetabulum fractures
髋臼其所在的解剖位置较为特殊，当受到高能量的撞击或损伤时，会出现髋臼骨折，其属于负重关节内骨折类型，对患者的日常生活造成严重的影响[1-2]。关于髋臼骨折入路问题一直是我科室研究的热点问题，传统单一手术入路对于髋臼骨折端暴露不是十分充分，对于患者有效的复位和牢固的固定均有不同程度的影响[3-4]。本研究通过对我院髋臼骨折患者临床资料进行分析，拟探讨前后联合入路与单一入路对累及双柱的复杂髋骨折的疗效情况，现将结果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2009年6月～2014年6月骨外科收治的82例复杂髋臼骨折患者临床资料，依据手术入路方式不同进行分组，前后联合入路组50例，男31例，女19例，年龄18～66岁，平均年龄（35.6±10.4）岁，受伤原因：交通事故伤害45例，重物砸伤5例，新鲜骨折36例，陈旧骨折14例，受伤到手术时间4～40d，平均病程为（5.9±3.6）d。单一入路组32例，男19例，女13例，年龄19～68岁，平均年龄（36.9±10.0）岁，受伤原因：交通事故伤害22例，重物砸伤10例，新鲜骨折25例，陈旧骨折7例，受伤到手术时间8～41d，平均病程为（6.0±3.8）d。两组复杂髋臼骨折患者一般资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法
单一入路组：采用髂腹股沟入路或者是Kocher-langenbeck入路。前后联合入路组：采用髂腹股沟入路联合Kocher-langenbeck入路。髂腹股沟入路，在耻骨联合上方1～2cm通过腹股沟到髂前上棘，延伸到髂嵴中点，将髂嵴切开分离，进行骨膜下剥离，对腹肌和髂肌进行分离保护，髂窝内填塞纱布加压进行软组织保护和止血。在前方闭孔外腱膜平面，将腹股沟内容物进行辨别分离，在外侧对深层面股外侧皮神经进行保护，在腹股沟韧带上切开联合肌腱，注意保护好肌腱避免误伤，向内侧延伸切口，指导髂耻筋膜反折，对股血管束和联合肌腱进行保护，避免不必要的分离。将腹直肌同侧进行分离，进入到膀胱前间隙。手术前将膀胱内尿液排尽，放置引流管，避免对膀胱损伤。关闭切口进行充分的止血，避免死腔，如果渗血较多，可以在四边形区域或者内侧髂窝部位放置引流管。Kocher-langenbeck入路，以髂后上棘下外侧作为切口的起点，在大粗隆偏上位置沿着股骨轴线向着远端延伸，将臀肌筋膜进行钝性分离，坐骨神经走行在骨方肌内侧，在股骨止点部位切断短的外旋肌群，对坐骨大切迹和小切迹进行显露。在髂骨翼显露的时候向后上方向牵开，关节囊在髂骨下方边缘充分的暴露，开放关节后面。足以保护臀上神经血管束，如果有必要，对粗隆部截骨，充分的显露髋臼上方的负重区域。拉钩在坐骨大切迹和外侧髂窝放置，经过坐骨大切迹一直达到方形区。后柱复位要在股骨牵引下进行器械复位，在复位满意后通过复位钳进行临时固定，逐个的进行钢板螺钉固定。
1.3 观察指标
1.3.1 观察两组复杂髋臼骨折患者复位优良率情况 参照Matta标准对术后根据X线骨折复位进行观察[5-6]，优：复杂髋臼骨折患者复位接近正常线；良：在股骨头和髋臼有轻度的骨刺出现，有轻度的关节狭窄和轻度的硬化；中：股骨头有轻度的斑点和半脱位，在股骨头或者髋臼部位中有中度骨刺生成，中度关节间隙狭窄，有中度的硬化形成；差：股骨头有塌陷发生，软骨下有囊性变，股骨头中度或者严重的斑点或者半脱位，股骨头和髋臼有严重的骨刺形成，关节有狭窄和硬化发生。优良率=优+良。
1.3.2 观察两组复杂髋臼骨折患者的髋关节功能恢复优良率情况 评价标准主要针对患者髋关节功能进行评分[7-8]，每一项均为6分：患者髋关节无疼痛，走路步态正常，髋关节运动范围95°～100°，每一项均为5分：患者髋关节有轻微或者间歇性疼痛，不需要扶拐杖走路，但有轻微的跛行，髋关节运动范围80°～95°，每一项均为4分：步行之后有疼痛，但是休息后疼痛消失，长距离要扶拐杖行走，髋关节运动范围70°～80°，每一项均为3分：患者髋关节有中度疼痛，但是可以步行，跛行受到限制需要通过支撑物支撑，髋关节运动范围60°～70°，每一项均为2分：患者髋关节有严重疼痛但是可以步行，步行受到限制，髋关节运动范围<60°，每一项均为1分：患者卧床，步行有严重的疼痛。观察患者评分情况，优：总评分18分，良：总评分15～17分，可：总评分13～14分，差：总评分<13分。优良率=优+良。
1.4 统计学分析
采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库，对于患者计数资料通过百分比表示，通过x2检验分析，P<0.05则表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组复杂髋臼骨折患者复位优良率情况（表1）
2.2 两组复杂髋臼骨折患者的髋关节功能恢复优良率情况（表2）
3 讨论
复杂髋臼骨折主要是指骨盆前柱和后柱同时发生了骨折，其往往具有两条及以上的骨折线，包含两种及以上简单的髋臼骨折，随着骨科技术的不断发展，高能量的骨折类型明显增多，复杂髋臼骨折作为常见的骨折类型也成明显升高的趋势[9-11]。复杂性髋臼骨折特殊在于骨折线需要跨过髋臼上方的髂骨，向前后双柱发展，从解剖学位置上促使
髋臼关节面沿着骨盆轴逐步分离，形成了所谓的漂浮骨盆，其具有极其不稳定，向后可能发生骶髂关节骨折移位或者分离，骨盆环不稳定等特点。复杂髋臼骨折涉及到前后柱的复杂骨折，骨折线长短不一，手术治疗过程中二次创伤造成的出血量较多，同时髋臼解剖性复位不仅需要丰富的临床经验和娴熟的手术操作，同时选择何种手术入路，最大限度的暴露骨折断端，同时减少创伤成为骨外科研究的重点。单一的前方入路虽然其经过髂腹股沟入路中段和髋臼内侧方形区进入，对于后柱的显露较充分，但是其剥离的面积相对较大，出血量较多。前后联合入路可以对前后柱和方形区域进行充分的显露，对游离的骨块来源进行准确的判定，在前后入路的相互协助之下，提高了复位过程中所需要的空间，利于手术器械的进入，可以更加直观的进行解剖复位，降低了手术复位的难度，提高了复位的效率。前后柱联合入路进行立体型的固定，对于髋臼的固定更加牢固和稳定，传统单一入路则只是从一侧进行固定，另外一侧没有钢板固定，会出现明显的位移，对于术后功能恢复造成不良影响。前后联合入路的手术视野较好，手术复位较准确，为术后髋关节功能恢复奠定了重要的基础。前后联合入路不需要进行臀肌的剥离，不需要阔筋膜张肌的剥离，只是需要进行臀中肌和臀小肌下方的剥离，分离的范围不是很大，异位骨化率相对较低。前后联合入路可以充分的利用髂腹股沟入路联合Kocher-langenbeck入路协同作用，对复杂骨折类型进行准确的判定，直接复位固定，充分的显露髋臼部位不同区域，在直视条件下，促使髋臼解剖复位效果更佳理想，缩短手术时间，减少术中出血量和感染的发生。综上所述，与单一入路相比采用髂腹股沟入路联合Kocher-langenbeck入路联合治疗累及双柱的复杂髋臼骨折可以充分显露术野有利于复位，解剖复位率高内固定牢固稳定，远期的髋关节功能好，并发症少。
[参考文献]
[1] 荆建新，陈代全，赵天礼，等.不稳定骨盆骨折的内固定治疗[J].创伤外科杂志，2009，11（1）：81.
[2] 智春升，李忠强，杨晓松，等.髋臼骨折术后疗效相关影响因素分析[J].中国修复重建外科杂志，2011，25（1）：21-25.
[3] 李强，刘国辉，杨述华，等，前后联合入路治疗髋臼骨折并中心性脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（4）：301-303.
[4] 胡建华，张晓星，苟景跃， 前后联合入路治疗复杂髋臼骨折[J].创伤外科杂志，2011，13（ 4） ： 297-299.
[5] 朱琦，赵隆队，熊国辉，等.前后联合入路治疗复杂髋臼骨折18 例疗效观察[J].江西医药，2011，46（7）： 361-362.
[6] 汤宇宏，程喜宇，叶招明，漂浮体位下经前后联合入路治疗复杂髋臼骨折[J].浙江创伤外科，2014，19（3）：437-438.
[7] 张海波，前后联合入路内固定治疗髋臼横断伴后壁骨折及股骨头后脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（1）：56-57.
[8] 钱金用，徐祯书，胡传亮，等.复杂髋臼骨折的内固定治疗策略[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（6）：518-519.
[9] 毕玉梅，王鲁博，穆卫东.髋臼横断骨折安全区钢板内固定生物力学研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（8）：679-681.
[10] Guerado E，Cano JR，Cruz E. Simultaneous ilioinguinal and Kocher-Langenbeck approaches for the treatment of complex acetabular fractures[J].Hip Int，2010，20 （S7）：2-10.
[11] 白大峰，陈洪亮，霍明哲，等.应用两窗髂腹股沟入路治疗髋臼骨折的效果观察[J].中国医药导报，2013，10（14）：156-158.
（收稿日期：2015-04-18）
[关键词] 前后联合入路；单一入路；复杂髋臼骨折
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）16-171-03
Observation of curative effect of combined anterior and posterior approach and single approach in treatment of complex two-column acetabular fractures
XIONG Jian SONG Zhenhe HAN Dawei LIU Hong SONG Zhihui
Department of Trauma and Orthopedics， Dongguan Kanghua Hospital， Dongguan 523080， China
[Abstract] Objective To explore curative effect of combined anterior and posterior approach and single approach in treatment of complex two-column acetabular fractures. Methods Clinical data 82 patients with complex two-column acetabular fractures who were admitted to our hospital from June 2009 to June 2014 were analyzed and they were allocated to the combined anterior and posterior approach group with 50 patients and the single approach group with 32 patients according to different approach methods. Results Excellent and good rate of reduction of patients with complex acetabular fractures in the combined anterior and posterior approach group was higher than that of the single approach group. Excellent and good rate of hip joint function recovery of patients with complex acetabular fractures in the combined anterior and posterior approach group was higher than that of the single approach group （P<0.05）. The difference was statistical significant. Conclusion Combined anterior and posterior approach in the treatment of complex acetabulum fractures has a significant curative effect and good prognosis， worthy of clinical promotion and application.
[Key words] Combined anterior and posterior approach； Single approach； Complex acetabulum fractures
髋臼其所在的解剖位置较为特殊，当受到高能量的撞击或损伤时，会出现髋臼骨折，其属于负重关节内骨折类型，对患者的日常生活造成严重的影响[1-2]。关于髋臼骨折入路问题一直是我科室研究的热点问题，传统单一手术入路对于髋臼骨折端暴露不是十分充分，对于患者有效的复位和牢固的固定均有不同程度的影响[3-4]。本研究通过对我院髋臼骨折患者临床资料进行分析，拟探讨前后联合入路与单一入路对累及双柱的复杂髋骨折的疗效情况，现将结果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2009年6月～2014年6月骨外科收治的82例复杂髋臼骨折患者临床资料，依据手术入路方式不同进行分组，前后联合入路组50例，男31例，女19例，年龄18～66岁，平均年龄（35.6±10.4）岁，受伤原因：交通事故伤害45例，重物砸伤5例，新鲜骨折36例，陈旧骨折14例，受伤到手术时间4～40d，平均病程为（5.9±3.6）d。单一入路组32例，男19例，女13例，年龄19～68岁，平均年龄（36.9±10.0）岁，受伤原因：交通事故伤害22例，重物砸伤10例，新鲜骨折25例，陈旧骨折7例，受伤到手术时间8～41d，平均病程为（6.0±3.8）d。两组复杂髋臼骨折患者一般资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法
单一入路组：采用髂腹股沟入路或者是Kocher-langenbeck入路。前后联合入路组：采用髂腹股沟入路联合Kocher-langenbeck入路。髂腹股沟入路，在耻骨联合上方1～2cm通过腹股沟到髂前上棘，延伸到髂嵴中点，将髂嵴切开分离，进行骨膜下剥离，对腹肌和髂肌进行分离保护，髂窝内填塞纱布加压进行软组织保护和止血。在前方闭孔外腱膜平面，将腹股沟内容物进行辨别分离，在外侧对深层面股外侧皮神经进行保护，在腹股沟韧带上切开联合肌腱，注意保护好肌腱避免误伤，向内侧延伸切口，指导髂耻筋膜反折，对股血管束和联合肌腱进行保护，避免不必要的分离。将腹直肌同侧进行分离，进入到膀胱前间隙。手术前将膀胱内尿液排尽，放置引流管，避免对膀胱损伤。关闭切口进行充分的止血，避免死腔，如果渗血较多，可以在四边形区域或者内侧髂窝部位放置引流管。Kocher-langenbeck入路，以髂后上棘下外侧作为切口的起点，在大粗隆偏上位置沿着股骨轴线向着远端延伸，将臀肌筋膜进行钝性分离，坐骨神经走行在骨方肌内侧，在股骨止点部位切断短的外旋肌群，对坐骨大切迹和小切迹进行显露。在髂骨翼显露的时候向后上方向牵开，关节囊在髂骨下方边缘充分的暴露，开放关节后面。足以保护臀上神经血管束，如果有必要，对粗隆部截骨，充分的显露髋臼上方的负重区域。拉钩在坐骨大切迹和外侧髂窝放置，经过坐骨大切迹一直达到方形区。后柱复位要在股骨牵引下进行器械复位，在复位满意后通过复位钳进行临时固定，逐个的进行钢板螺钉固定。
1.3 观察指标
1.3.1 观察两组复杂髋臼骨折患者复位优良率情况 参照Matta标准对术后根据X线骨折复位进行观察[5-6]，优：复杂髋臼骨折患者复位接近正常线；良：在股骨头和髋臼有轻度的骨刺出现，有轻度的关节狭窄和轻度的硬化；中：股骨头有轻度的斑点和半脱位，在股骨头或者髋臼部位中有中度骨刺生成，中度关节间隙狭窄，有中度的硬化形成；差：股骨头有塌陷发生，软骨下有囊性变，股骨头中度或者严重的斑点或者半脱位，股骨头和髋臼有严重的骨刺形成，关节有狭窄和硬化发生。优良率=优+良。
1.3.2 观察两组复杂髋臼骨折患者的髋关节功能恢复优良率情况 评价标准主要针对患者髋关节功能进行评分[7-8]，每一项均为6分：患者髋关节无疼痛，走路步态正常，髋关节运动范围95°～100°，每一项均为5分：患者髋关节有轻微或者间歇性疼痛，不需要扶拐杖走路，但有轻微的跛行，髋关节运动范围80°～95°，每一项均为4分：步行之后有疼痛，但是休息后疼痛消失，长距离要扶拐杖行走，髋关节运动范围70°～80°，每一项均为3分：患者髋关节有中度疼痛，但是可以步行，跛行受到限制需要通过支撑物支撑，髋关节运动范围60°～70°，每一项均为2分：患者髋关节有严重疼痛但是可以步行，步行受到限制，髋关节运动范围<60°，每一项均为1分：患者卧床，步行有严重的疼痛。观察患者评分情况，优：总评分18分，良：总评分15～17分，可：总评分13～14分，差：总评分<13分。优良率=优+良。
1.4 统计学分析
采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库，对于患者计数资料通过百分比表示，通过x2检验分析，P<0.05则表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组复杂髋臼骨折患者复位优良率情况（表1）
2.2 两组复杂髋臼骨折患者的髋关节功能恢复优良率情况（表2）
3 讨论
复杂髋臼骨折主要是指骨盆前柱和后柱同时发生了骨折，其往往具有两条及以上的骨折线，包含两种及以上简单的髋臼骨折，随着骨科技术的不断发展，高能量的骨折类型明显增多，复杂髋臼骨折作为常见的骨折类型也成明显升高的趋势[9-11]。复杂性髋臼骨折特殊在于骨折线需要跨过髋臼上方的髂骨，向前后双柱发展，从解剖学位置上促使
髋臼关节面沿着骨盆轴逐步分离，形成了所谓的漂浮骨盆，其具有极其不稳定，向后可能发生骶髂关节骨折移位或者分离，骨盆环不稳定等特点。复杂髋臼骨折涉及到前后柱的复杂骨折，骨折线长短不一，手术治疗过程中二次创伤造成的出血量较多，同时髋臼解剖性复位不仅需要丰富的临床经验和娴熟的手术操作，同时选择何种手术入路，最大限度的暴露骨折断端，同时减少创伤成为骨外科研究的重点。单一的前方入路虽然其经过髂腹股沟入路中段和髋臼内侧方形区进入，对于后柱的显露较充分，但是其剥离的面积相对较大，出血量较多。前后联合入路可以对前后柱和方形区域进行充分的显露，对游离的骨块来源进行准确的判定，在前后入路的相互协助之下，提高了复位过程中所需要的空间，利于手术器械的进入，可以更加直观的进行解剖复位，降低了手术复位的难度，提高了复位的效率。前后柱联合入路进行立体型的固定，对于髋臼的固定更加牢固和稳定，传统单一入路则只是从一侧进行固定，另外一侧没有钢板固定，会出现明显的位移，对于术后功能恢复造成不良影响。前后联合入路的手术视野较好，手术复位较准确，为术后髋关节功能恢复奠定了重要的基础。前后联合入路不需要进行臀肌的剥离，不需要阔筋膜张肌的剥离，只是需要进行臀中肌和臀小肌下方的剥离，分离的范围不是很大，异位骨化率相对较低。前后联合入路可以充分的利用髂腹股沟入路联合Kocher-langenbeck入路协同作用，对复杂骨折类型进行准确的判定，直接复位固定，充分的显露髋臼部位不同区域，在直视条件下，促使髋臼解剖复位效果更佳理想，缩短手术时间，减少术中出血量和感染的发生。综上所述，与单一入路相比采用髂腹股沟入路联合Kocher-langenbeck入路联合治疗累及双柱的复杂髋臼骨折可以充分显露术野有利于复位，解剖复位率高内固定牢固稳定，远期的髋关节功能好，并发症少。
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[5] 朱琦，赵隆队，熊国辉，等.前后联合入路治疗复杂髋臼骨折18 例疗效观察[J].江西医药，2011，46（7）： 361-362.
[6] 汤宇宏，程喜宇，叶招明，漂浮体位下经前后联合入路治疗复杂髋臼骨折[J].浙江创伤外科，2014，19（3）：437-438.
[7] 张海波，前后联合入路内固定治疗髋臼横断伴后壁骨折及股骨头后脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（1）：56-57.
[8] 钱金用，徐祯书，胡传亮，等.复杂髋臼骨折的内固定治疗策略[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（6）：518-519.
[9] 毕玉梅，王鲁博，穆卫东.髋臼横断骨折安全区钢板内固定生物力学研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（8）：679-681.
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（收稿日期：2015-04-18）