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摘 要 本文关注中国医疗领域中的“回扣”问题，从经济社会学的嵌入性视角出发，探讨医药回扣产生的缘由及其运作过程。认为医药回扣产生于从单位制到后单位制的社会转型时期，其运行过程则多重嵌入于社会之中，有赖于与之相结合的整个回扣网络及其背后的制度文化背景。
关键词 医药回扣 嵌入 单位 网络
作者简介：陈璐玭，南京大学社会学院研究生。
中图分类号：D922.29文献标识码：A文章编号：1009-0592(2012)08-096-04
当下，医疗服务的“门槛”日益增高，人们纷纷抱怨着药费虚高、医疗服务费用昂贵，医疗改革也在如火如荼地进行中，抱怨持续，医改继续，“高门槛”依旧。造成“高门槛”的原因有很多，其中重要一点即是为人们所讨伐的医药回扣。随着医药市场进一步对外开放，市场上竞争加剧，医疗领域中出现了形形色色的“回扣”、“红包”等互惠交换行为并演变为一种“潜规则”，近年来曝光的事件已经引起人们的注意，国家更是将之明确定为商业贿赂，严重者将处以刑罚。然而，屡禁不止，医药回扣依然是医疗领域中公开的秘密。
针对这一现象，学术界多从法律、道德等角度进行分析，提出了一系列基于法律法规及道德建设的措施。笔者认为，医药回扣作为一种经济现象是嵌入于社会之中的，有其内在逻辑和运行机制，仅依靠行政打压无法消除。本文试从经济社会学的“嵌入性”视角进入医药回扣领域，依托于在湖南省R市展开的观察和访谈所得的经验资料及文献资料，分析医药回扣产生的原因及其嵌入性。
一、理论回顾
（一）嵌入性理论
主流经济学家偏好将经济与社会完全区分开来，认为人是“经济人”，理性而自利。在与主流经济学这种将人视为原子化的个人的论争中，波兰尼首次提出了嵌入理论。他认为在前市场社会中，经济是多元制度嵌入的，人类社会嵌入于各种经济的和非经济的制度中并受之束缚;而至市场社会，则从强嵌入转变到零嵌入，经济成为非嵌入的并且具有支配性。
在此基础上，格兰诺维特发展了波兰尼的嵌入理论：前市场社会中经济的嵌入性比“强嵌入”弱，而市场社会中经济嵌入性比“零嵌入”强，继而提出了其“弱嵌入性”假设：任何社会和任何时代中的经济行为都是嵌入于社会结构的，区别只是嵌入的水平或程度有所不同。在格氏看来，“行动者既不是像独立原子一样运行于社会脉络之外，也不会奴隶般地依附于他/她所属的社会类别赋予他/她的角色。他们具有目的性的行动企图实际上是嵌在真实的、正在运作的社会关系系统之下的”。豍格兰诺维特更进一步将嵌入性区分为关系性嵌入和结构性嵌入。前者只涉及交易双方的双边关系，后者是指行动者嵌入到更加广泛的社会关系网络中。大范围的社会结构为特定的交易提供了具体的规则性期望，并能有效地阻止违反互惠性义务的行为发生。
（二）双重嵌入假设
在理论界，对于格氏嵌入理论一直存在诸多讨论，多数学者认为其分析忽略了许多因素，如政治文化的因素，也未考虑到与宏观层面的联系，对于这一疏漏，祖京、迪马吉奥建议研究嵌入不仅要考虑“结构嵌入”，还要考虑“政治嵌入”、“文化嵌入”和“认知嵌入”；桂勇、朱国宏（2003）提出“双重嵌入”概念，一者表示经济行为嵌入于行动者所处的社会网络之中，二者表示社会网络本身也是嵌入于更为广阔的文化制度背景之中的。
本人的研究框架即建立在双重嵌入假设基础之上。人的行动某种程度上受其所处的社会网络的影响，但这种社会网络对于行动的影响又与制度因素相联系。
二、医药回扣的产生：从单位制到后单位制的社会转轨
时下，医药回扣早已是医疗领域中公开的“秘密”，已然成为一种司空见惯的社会现象。而在多年前，医疗领域尚是一片净土，那么，究竟是在何时在怎样的社会背景下产生了医药回扣呢？
新中国成立之后，国家为了利用有限的资源推进中国的现代化并实现高度的社会控制和社会整合，在城市社会中普遍实行单位制。单位在其内部构建了一个微型社会部门构成庞大而齐全，集社会调控、政治整合、资源配置、社会保障等众多功能于一身（刘建军，2000）。单位下辖职工医院等专属医疗机构，医疗服务面向单位内部，追求福利、平等。在完全的单位体制下，城市社会成员对单位组织的依赖程度高且资源配置呈现平均主义现象。而在改革开放后，随着市场经济的发展及单位制本身所固有的弊端，以单位作为基本单元的城市社会结构逐渐趋于消解，人们逐渐从“单位人”转变为“社会人”。医疗服务也由体制内服务转向体制外服务，计划经济下的平均被市场经济打破，国家不再全权负责医疗机构迫使其不得不自谋利益。
与此同时，医疗服务的双方，即提供服务者和被提供服务者的关系出现了变化。而单位制解体之后的双方已经由相对同质转向具有较强的异质性。在单位制下，医疗服务的双方往往是属于同一个“大家庭”的。费孝通在分析中国乡土社会的社会结构时断定它是一个熟悉的社会，一个没有陌生人的社会，人们在乡土社会里从熟悉中得到信任（费孝通，1985）。在这个意义上来讲，中国单位社会可以说是一个小型的“乡土社会”，彼此熟识。迫于熟人之间业已存在的无形压力，医者往往自我约束其行为。不仅如此，在这个没有陌生人的单位社会里，行为出现任何偏差、越轨都不易隐藏，且会受到惩罚机制的作用，在熟人面前更是“丢脸”。对于“面子”的重视也约束着医者的越轨行为（李汉林，2004）。而单位制解体后，熟人关系渐渐从医患关系中淡出，医疗服务的双方往往是陌生人，在与陌生人互动过程中所产生的行为偏差乃至越轨只要不触犯法律一般不会受到惩罚，在社会上陌生人对其评价所造成的社会压力也难以威胁自身切身利益。那么也就不必在追求自身利益最大化的行为过程中留下一丝一毫的人情了。
从单位制到后单位制的转变反映着计划经济向市场经济的转变，在计划经济下，资源由国家统一配置，医疗机构所采用的药品、器械都由上级统一采购发放，其收入开支也由国家统一支配。而市场经济体制下的医疗机构，以各级医院为主，独立于单位，虽仍属于公共事业，但自负盈亏，资源的配置也自主支配。随着医药市场的发达，涌现了无数的医药公司，医药公司为了获得医院的资源供应权纷纷展开竞争，为了自身利益的最大化，医药回扣作为不正当竞争的一种方式在医药公司的竞争行为中应运而生。而此时，在从单位制到后单位制的社会转轨中，医疗服务由单位内转向单位外，医疗服务的双方由熟人转向陌生人，越轨的社会压力由触手可及转向遥不可及微乎其微，从而，提供医疗服务者有了追求利益的动机和合法途径。于是，医药回扣开始在医疗领域中立足且不断滋长，最终成为造成当下医疗服务的“高门槛”的祸因之一。“回扣”作为一种经济行为与竞争模式，从根本上来看，是当时的社会结构和社会生活方式所影响的结果，这一点与波兰尼的观点极为吻合，即人们的经济行为依赖于非经济的结构与制度。 三、医药回扣的运作：经验分析
（一）嵌入Ⅰ：回扣行为与社会网络
1．回扣的结构性嵌入
市场中竞争的主体多为各家药品生厂商或药品批发商，为了应对日益激烈的市场竞争，除加强内部管理外，各医药生产厂家纷纷派出医药代表从事药品推销工作，主攻方向即最大的零售单位——各级医院。到目前为止，估计全国医药代表的总数已经超过20万人豎。他们在各类医院中穿梭奔走并以医院院长、药剂科负责人、主任医师为重点“攻关”对象，采用各种非正当方式销售其药品或医疗器械。最主要的方式就是“回扣”，狭义上讲即销售商品时在帐外暗中以现金、实物或其他方式退给对方单位或者个人的一定比例的商品价款（郑大喜，2007），广义则包括其余各种名目繁多的“赞助”“礼物”“旅游费”等。
有市场的地方就有交易，有交易必然有供需。在医药市场中，需方是医院、药店等医疗机构的集合体，供方是多家医药公司，医药代表是供方代理人。当市场上呈现供大于求的形势时，供方之间展开竞争。据医生回忆，回扣在1995年前基本没有而在2000年之后则呈现燎原之势。在分析市场产生的社会过程的时候，怀特曾指出，市场是关系密切的企业通过相互观察彼此行为产生的社会结构，市场的供给则是生产厂家之间互动关系的结果。生产商们在一开始就处于同一社会网络中，他们互相接触，互相观察对方在做什么，特别是对方在同类和相关产品上时如何定价的。豏无论处于竞争状态中的医药公司们是否处于同一社会网络，其必然如怀特所说的相互观察对方的动态，一旦发现有人运用“医药回扣”并从中谋利，其余商家必然群起而追之，也纷纷采取这种不公平竞争手段，原本的正当竞争状态被打破，取而代之的是几乎所有供方需方都无一例外地收送回扣的“均衡”。
在回扣发生之初，医药代表作为供方与需方之间的联系纽带往往是有利可图有漏洞可寻的。作为供方的医药公司并不直接与作为需方的医院直接接触（如图1），彼时即使公司采取送回扣的措施，也并不是所有医院所有医生都会收回扣，此时，作为中介者的医药代表就有可能中饱私囊。但是，当回扣盛行至成为一种“潜规则”时，这种中饱私囊的空洞也就自然而然地消失了。
潜规则的盛行也就伴随着药品层层剥皮关关纳贡的开始。一般说来，药品入市需要经过好几层盘剥。在医药回扣遍布全国的大背景下，医院中已形成从医院院长到专科主任再到主任医师甚至统方员的层层递进回扣网络。要进入一家医院必须付“买路钱”，所谓买路钱就是给主管领导的“回扣”，通常给在医院层级网络中居于支配地位的人员如院长、药剂科主任等，他们所处的位置赋予了他们更多的资源，有时往往是支配性的、决定性的资源，在这里即进入的许可权。付给医生的“回扣”叫做处方费，有时医药代表还会付给计数人员“统方费”（即医药代表为了准确统计每位医生开药的数量而委托医药药房人员代为统计并为此所付的费用）。而给每一层的回扣基数基本上是根据他们在医院这个网络中所处的位置，位置高则费用高，位置低则费用低。不同级别的医院自然也依据其在整个医院分级中所处的位置，进入一家省级医院的费用可能会达到进入一家地级医院的费用的十几倍。换言之，在网络中的位置决定了位置所有者所能获得的资源。
近年来，我国医药行业发展迅速，大批的医药公司如雨后春笋般冒出，而需方毕竟是有限的，市场始终处于供大于求的状态。中国医药行业的现实是低水平重复严重，众多厂家产品雷同，据不完全统计，生产安乃近的有306家，生产诺氟沙星的达800多家。大家争一碗饭吃，造成恶性竞争。回扣的多少，回扣率的高低成为双方关注的焦点。虽然是潜规则，但是供方与供方之间存在竞争，彼此所开出的回扣率并不会向对方公开，这时候，需方就成为了供方与供方之间的桥梁。
假设存在意图销售同种药品的A代表和B代表都期望与甲医院交易，并且知道彼此的存在。当A尝试与甲进行交易而甲拒绝，那么A猜测可能是因为自己给出的回扣率比B低。在这个三角关系中，A和B一般是不会直接接触的，他们只能通过需方的言语直接或间接地知道对方的策略从而确定自己的策略，这就形成了伯特所说的“结构洞”（如图2），在这个结构洞中，甲处于中介位置。
根据伯特的结构洞理论，中介者即甲可以操控A与B获得中介利益，甲可能为了获取更多的利益而有意地向A透露B出的回扣比其高，那么，A若想使交易顺利进行很有可能提高回扣率，同样地，甲也可能向B透露同样的信息。这样，甲便可以从中谋利。
然而，在市场上，这样绝对的三角关系往往并不存在。供方可能不止两个，他们同时接触的需方也不可能只有一个。例如，若几个同样销售某一抗生素的医药代表均进入同一家医院。此时，他们的工作才刚刚开始。为了竞争，为了越多的收益，则必然同时与多个有处方权的医生接触。在这里，医生手中的处方被赋予了消费含义，具有了商品的性质。在这里，给医生的回扣一般被业内称为“临床费”，即按照预先谈好的百分之几的比例开多少药给多少回扣。回扣总金额与虽医生所开的药品数量有关，但各家的回扣率不尽相同。作为激烈竞争的对手，医药代表各自所开的回扣可谓商业机密，轻易不为对方所知。前述的结构洞仍然存在，医药代表依然需要通过医生来了解竞争对手的情况。假若多个医药代表可选择的交易对象仅医生甲，那么，其消息来源仅仅依靠甲，而医药代表之间彼此又缺少交流，则只能根据甲的信息制定策略（如图3.1）。
但由于医院内部有处方权的医生不止一个，医药代表往往与多个信息独立的医生进行直接联系，所获得的信息具有异质性，也比从单个医生那里获取信息更加可靠。因此即使一部分医生利用其中介位置释放虚假信息以谋利对整个网络中的信息流动影响也不大，医药代表也有了更多的依据可以甄别和判断中介者们提供的信息，从而根据获取的竞争者的情况来调整己方回扣率。于是，多个结构洞反而为医药代表作出正确决策提供了便利（如图3.2）。
另一方面，回扣虽已是潜规则，但由于其灰色性质及出于自身安全的考虑，医生之间也很少甚至不会就此进行交流，故医生之间的回扣信息也基本上是封闭的，于是从另一种角度来讲，医药代表也处在医生之间的结构洞位置。理论上来讲，医药代表亦可以凭此操控医生，然而在当前供大于求的市场环境下，医生凭借手中的处方权可谓是“皇帝的女儿不愁嫁”，且医生与医生之间由于处方量、级别等不同而有着不同的叫价资格，故医生通常不需要了解其它医生的价格，则尽管医药代表也处在医生之间的结构洞位置上，但可操控性不强。 当然也有可能所有医生联合起来一致要求提高回扣额度。但是回扣毕竟属于灰色收入，一旦曝光将会受到法律的制裁，同时，医生与医生之间有各自的利益，他们达成同盟的可能性并不高。这种情况的出现概率几乎为零。
2．回扣的关系性嵌入
经济行为是嵌入在社会网中的，因而人际关系也会影响经济行动。尽管经济行动中对于关系的关注或许更多的是出于理性选择。医药回扣作为一种经济行为，必然有发出方和接收方；作为商业贿赂，则必然有行贿者和受贿者。无数的医院、医生成了受贿者，而医药代表及其背后的医药公司成了“光明正大”且“理所当然”的行贿者。关系策略作为营销策略中极其重要的一种也在药品销售中大行其道。于是，回扣作为关系营销的一种策略登堂入室了。
医药代表，要使自己销售的药品进入一家医院得过好几重关卡。一位医药代表要“打”进医院，得花费不少时间和金钱，包括请相关领导吃饭消遣等等以建立良好的关系为进院打基础，之后还要与开处方的医生“沟通感情”，即邀请各种娱乐活动。逢年过节的礼物也是拉近关系的必不可少的手段，礼物的份量还得酌情考虑，需依据与收礼人的熟识程度及对收礼人的预期。这种人际交往或社会互动的最终目的仍然是为了利益，只是行动者在不同行为中做出的有利于自身利益的理性选择罢了。
在某种意义上，关系实际上是指“人们根据他人与自己的远近、按照以我为中心向外推以及推己及人的原则形成的或者说蓄意精心建造的一个社会网络”豐。黄光国（黄光国，1985）进一步将关系划分为情感型、工具型、混合型。所谓工具型的关系，是“彼此间为了达到某种目的相互间较持久地维持的一种理性的、具有强烈交换性质的社会联系”豑。像俗话所说的“拉关系”即是通过“拉”的方式来建立起一种“工具型”的关系，如上述的请客、吃饭、送礼、回扣等等都只是“拉”的手段。
工具型关系发展到一定阶段满足一定条件后就可能向混合型关系发展，即表现为情感性关系与工具型关系的兼而有之。在这种情况下，医药代表往往与医院领导或主治医师有着长期稳定的“业务”关系，并将关系的触角伸及其它方面，例如生活等。就像一名医药代表的经验所显示的，“要让他们觉得你们已经是‘朋友’了”。关系的特殊性决定了互动双方一旦建立起熟悉、亲热和信任的关系，原则也就失去了存在的意义。在这种情况下，行贿者与受贿者一旦形成了一种稳定的、熟稔的、信任的关系也即从弱关系转变为强关系，他们之间也就达成了一种默契。例如，医师可能固定地只为与他形成强关系的医药代表所销售的药品开处方而拒绝其它同类药品；院领导可能与某医药代表关系特别“铁”而限制其它同类产品的销售方进入医院。
但人在经济决策中也会有非理性的时候，人际关系所带来的信任与情感因素往往也会左右个人的经济行动。医药代表一般是根据医生自己报上来的销量给提成的，有时候到药房查数据的时候发现有出入一般也不会跟医生核实，就按医生报的给回扣。按照行规，回扣的结算期也很固定很及时，“上头有规定，怎么着临床费不能拖”。由此，双方之间已经形成了某种程度的信任，而通过无数次的“交流感情”，有了一定的情感机制，“投我以木瓜，报之以琼瑶，匪报也，永以为好也”，已经由最初的弱关系变成了强的业务关系甚至有时候有可能成为朋友。这也说明了上述现象的产生原因：长期的合作关系具有稳定性，能够培养出信任关系和情感机制，使交易顺利进行并可能不断扩大交易内容和规模。
（二）嵌入Ⅱ：回扣网络与制度背景
行动嵌入于个人关系与社会网络，但网络的形成离不开制度背景。笔者认为，在医药市场上之所以会形成上述供需方共同组成的社会网络一定程度是由于制度造成的。
郑大喜认为，医疗领域回扣的根源一方面是医院筹资机制欠缺和政府投入不足，另一方面是监管机制的问题。医药回扣是计划经济向市场经济转轨的产物。现在的医疗卫生机构中无论是医院的管理、决策还是人事、资源分配等都没有体现市场经济规律，医院之间没有真正意义上的竞争，药品和医疗器械行业却早已经是市场经济。医药行业中部分采用商业化运作，却又缺少相应的法律法规的规制，使得“商业化机制中最坏的东西泛滥于最不成熟的商业化行业中，两种不同经济体制的碰撞，医疗腐败在所难免”（郑大喜，2007）。
我国采取的是“以药养医”制度，医院的收入主要有三：政府财政补贴、诊疗收入、药品收入。作为具有一定公益性的公立医院，其诊疗费用的定价等等是受政府调控的，有时甚至只有微薄的利益。而政府的财政投入有限，大部分是要靠药品收入来补贴医院开支的。就笔者调查的某县级医院而言，药品收入达到年收入总额的58%。在这种情况下，医院与药品之间存在着一种“不合理的利益关系”，必然默许甚至鼓励药品回扣行为，同时，“医药不分家”的制度安排无形中也为医生利用处方权收取药品回扣创造了有利条件。
另一方面，出于地方保护主义或地方经济发展的需要，各地政府对于医药企业的建立大开绿灯，医药企业如雨后春笋般萌芽，但大多数却是生产力与科研能力地下的小企业，只能低水平重复制药。据行内人称，有时候几乎是完全相同的配方，只是将其中一两味材料换成可替代的材料，便制成了一种“新药”。这些大量的所谓的新药在市场上并没有多大的竞争力只能采取不正当竞争手段，其中的主要手段便是回扣。而这恰恰契合了医院与医生提高收入的愿想。这样，医院与企业之间结成了同盟。而当某一些医药企业的医药代表率先给予回扣后，为了竞争，后来者纷纷加入到回扣大军之中，这样，整个供需方交织在一起的网络就逐渐形成了。
虽然国家采取了相关措施意图限制和制裁医药回扣，但就像一位院长不以为然地说的“上头有上头的（政策），地方有地方的（考虑）”。除了医院销售药品的收入因为医院的公益性无需向政府纳税，一种药品从出厂到各级医药公司再到卖给医院中间的任何一笔交易，都是需要纳税的。在利益的驱使下，地方政府往往不愿意看到本地的制药企业愁销、医药公司经营惨淡，而对市场上这种长期存在的不正当行为睁一只眼闭一只眼，不愿意斩断这根摇钱树。同时，政府对于医院的财政投入是有限的，斩断了医药回扣后医院难以经营下去也将成为政府的心头大石。于是乎，在这种情况下，实际上，医药企业、政府、医院已然是结成了一个利益的同盟（如图4）。甚至据说，医药代表每年也会定期地向地方药监局“纳税”。监管者与监督对象“日久生情”，则监督日益失去效用，异化在所难免。
综上，回扣网络的形成受到了制度的影响，特别是计划经济制度的残留与市场经济制度的冲撞为回扣网络的形成提供了可供萌芽与发展的生存空间，而各方各面的同盟又促进了网络的稳定和发展。
四、结语
本文是以经济社会学嵌入性视角对于医疗领域中日益严重的“医药回扣”问题作出分析的一次尝试。作为一种内嵌于社会之中的经济现象，医药回扣是在特定的历史文化背景中产生的并有着其固有的运行机制。本文的研究表明，在从单位制到后单位制的社会转轨、从计划经济到市场经济的体制变革中，医药回扣得以滋生。而其运行则有赖于与之相结合的整个回扣网络及其背后的制度文化背景。对于这样一个复杂的事物，仅仅依靠行政打压是难以奏效的，本文只是对于现象的一次描述和分析，并不试图提出任何解决措施，但期待着医疗领域回归净土、人们可以轻松享受医疗服务的一天。
关键词 医药回扣 嵌入 单位 网络
作者简介：陈璐玭，南京大学社会学院研究生。
中图分类号：D922.29文献标识码：A文章编号：1009-0592(2012)08-096-04
当下，医疗服务的“门槛”日益增高，人们纷纷抱怨着药费虚高、医疗服务费用昂贵，医疗改革也在如火如荼地进行中，抱怨持续，医改继续，“高门槛”依旧。造成“高门槛”的原因有很多，其中重要一点即是为人们所讨伐的医药回扣。随着医药市场进一步对外开放，市场上竞争加剧，医疗领域中出现了形形色色的“回扣”、“红包”等互惠交换行为并演变为一种“潜规则”，近年来曝光的事件已经引起人们的注意，国家更是将之明确定为商业贿赂，严重者将处以刑罚。然而，屡禁不止，医药回扣依然是医疗领域中公开的秘密。
针对这一现象，学术界多从法律、道德等角度进行分析，提出了一系列基于法律法规及道德建设的措施。笔者认为，医药回扣作为一种经济现象是嵌入于社会之中的，有其内在逻辑和运行机制，仅依靠行政打压无法消除。本文试从经济社会学的“嵌入性”视角进入医药回扣领域，依托于在湖南省R市展开的观察和访谈所得的经验资料及文献资料，分析医药回扣产生的原因及其嵌入性。
一、理论回顾
（一）嵌入性理论
主流经济学家偏好将经济与社会完全区分开来，认为人是“经济人”，理性而自利。在与主流经济学这种将人视为原子化的个人的论争中，波兰尼首次提出了嵌入理论。他认为在前市场社会中，经济是多元制度嵌入的，人类社会嵌入于各种经济的和非经济的制度中并受之束缚;而至市场社会，则从强嵌入转变到零嵌入，经济成为非嵌入的并且具有支配性。
在此基础上，格兰诺维特发展了波兰尼的嵌入理论：前市场社会中经济的嵌入性比“强嵌入”弱，而市场社会中经济嵌入性比“零嵌入”强，继而提出了其“弱嵌入性”假设：任何社会和任何时代中的经济行为都是嵌入于社会结构的，区别只是嵌入的水平或程度有所不同。在格氏看来，“行动者既不是像独立原子一样运行于社会脉络之外，也不会奴隶般地依附于他/她所属的社会类别赋予他/她的角色。他们具有目的性的行动企图实际上是嵌在真实的、正在运作的社会关系系统之下的”。豍格兰诺维特更进一步将嵌入性区分为关系性嵌入和结构性嵌入。前者只涉及交易双方的双边关系，后者是指行动者嵌入到更加广泛的社会关系网络中。大范围的社会结构为特定的交易提供了具体的规则性期望，并能有效地阻止违反互惠性义务的行为发生。
（二）双重嵌入假设
在理论界，对于格氏嵌入理论一直存在诸多讨论，多数学者认为其分析忽略了许多因素，如政治文化的因素，也未考虑到与宏观层面的联系，对于这一疏漏，祖京、迪马吉奥建议研究嵌入不仅要考虑“结构嵌入”，还要考虑“政治嵌入”、“文化嵌入”和“认知嵌入”；桂勇、朱国宏（2003）提出“双重嵌入”概念，一者表示经济行为嵌入于行动者所处的社会网络之中，二者表示社会网络本身也是嵌入于更为广阔的文化制度背景之中的。
本人的研究框架即建立在双重嵌入假设基础之上。人的行动某种程度上受其所处的社会网络的影响，但这种社会网络对于行动的影响又与制度因素相联系。
二、医药回扣的产生：从单位制到后单位制的社会转轨
时下，医药回扣早已是医疗领域中公开的“秘密”，已然成为一种司空见惯的社会现象。而在多年前，医疗领域尚是一片净土，那么，究竟是在何时在怎样的社会背景下产生了医药回扣呢？
新中国成立之后，国家为了利用有限的资源推进中国的现代化并实现高度的社会控制和社会整合，在城市社会中普遍实行单位制。单位在其内部构建了一个微型社会部门构成庞大而齐全，集社会调控、政治整合、资源配置、社会保障等众多功能于一身（刘建军，2000）。单位下辖职工医院等专属医疗机构，医疗服务面向单位内部，追求福利、平等。在完全的单位体制下，城市社会成员对单位组织的依赖程度高且资源配置呈现平均主义现象。而在改革开放后，随着市场经济的发展及单位制本身所固有的弊端，以单位作为基本单元的城市社会结构逐渐趋于消解，人们逐渐从“单位人”转变为“社会人”。医疗服务也由体制内服务转向体制外服务，计划经济下的平均被市场经济打破，国家不再全权负责医疗机构迫使其不得不自谋利益。
与此同时，医疗服务的双方，即提供服务者和被提供服务者的关系出现了变化。而单位制解体之后的双方已经由相对同质转向具有较强的异质性。在单位制下，医疗服务的双方往往是属于同一个“大家庭”的。费孝通在分析中国乡土社会的社会结构时断定它是一个熟悉的社会，一个没有陌生人的社会，人们在乡土社会里从熟悉中得到信任（费孝通，1985）。在这个意义上来讲，中国单位社会可以说是一个小型的“乡土社会”，彼此熟识。迫于熟人之间业已存在的无形压力，医者往往自我约束其行为。不仅如此，在这个没有陌生人的单位社会里，行为出现任何偏差、越轨都不易隐藏，且会受到惩罚机制的作用，在熟人面前更是“丢脸”。对于“面子”的重视也约束着医者的越轨行为（李汉林，2004）。而单位制解体后，熟人关系渐渐从医患关系中淡出，医疗服务的双方往往是陌生人，在与陌生人互动过程中所产生的行为偏差乃至越轨只要不触犯法律一般不会受到惩罚，在社会上陌生人对其评价所造成的社会压力也难以威胁自身切身利益。那么也就不必在追求自身利益最大化的行为过程中留下一丝一毫的人情了。
从单位制到后单位制的转变反映着计划经济向市场经济的转变，在计划经济下，资源由国家统一配置，医疗机构所采用的药品、器械都由上级统一采购发放，其收入开支也由国家统一支配。而市场经济体制下的医疗机构，以各级医院为主，独立于单位，虽仍属于公共事业，但自负盈亏，资源的配置也自主支配。随着医药市场的发达，涌现了无数的医药公司，医药公司为了获得医院的资源供应权纷纷展开竞争，为了自身利益的最大化，医药回扣作为不正当竞争的一种方式在医药公司的竞争行为中应运而生。而此时，在从单位制到后单位制的社会转轨中，医疗服务由单位内转向单位外，医疗服务的双方由熟人转向陌生人，越轨的社会压力由触手可及转向遥不可及微乎其微，从而，提供医疗服务者有了追求利益的动机和合法途径。于是，医药回扣开始在医疗领域中立足且不断滋长，最终成为造成当下医疗服务的“高门槛”的祸因之一。“回扣”作为一种经济行为与竞争模式，从根本上来看，是当时的社会结构和社会生活方式所影响的结果，这一点与波兰尼的观点极为吻合，即人们的经济行为依赖于非经济的结构与制度。 三、医药回扣的运作：经验分析
（一）嵌入Ⅰ：回扣行为与社会网络
1．回扣的结构性嵌入
市场中竞争的主体多为各家药品生厂商或药品批发商，为了应对日益激烈的市场竞争，除加强内部管理外，各医药生产厂家纷纷派出医药代表从事药品推销工作，主攻方向即最大的零售单位——各级医院。到目前为止，估计全国医药代表的总数已经超过20万人豎。他们在各类医院中穿梭奔走并以医院院长、药剂科负责人、主任医师为重点“攻关”对象，采用各种非正当方式销售其药品或医疗器械。最主要的方式就是“回扣”，狭义上讲即销售商品时在帐外暗中以现金、实物或其他方式退给对方单位或者个人的一定比例的商品价款（郑大喜，2007），广义则包括其余各种名目繁多的“赞助”“礼物”“旅游费”等。
有市场的地方就有交易，有交易必然有供需。在医药市场中，需方是医院、药店等医疗机构的集合体，供方是多家医药公司，医药代表是供方代理人。当市场上呈现供大于求的形势时，供方之间展开竞争。据医生回忆，回扣在1995年前基本没有而在2000年之后则呈现燎原之势。在分析市场产生的社会过程的时候，怀特曾指出，市场是关系密切的企业通过相互观察彼此行为产生的社会结构，市场的供给则是生产厂家之间互动关系的结果。生产商们在一开始就处于同一社会网络中，他们互相接触，互相观察对方在做什么，特别是对方在同类和相关产品上时如何定价的。豏无论处于竞争状态中的医药公司们是否处于同一社会网络，其必然如怀特所说的相互观察对方的动态，一旦发现有人运用“医药回扣”并从中谋利，其余商家必然群起而追之，也纷纷采取这种不公平竞争手段，原本的正当竞争状态被打破，取而代之的是几乎所有供方需方都无一例外地收送回扣的“均衡”。
在回扣发生之初，医药代表作为供方与需方之间的联系纽带往往是有利可图有漏洞可寻的。作为供方的医药公司并不直接与作为需方的医院直接接触（如图1），彼时即使公司采取送回扣的措施，也并不是所有医院所有医生都会收回扣，此时，作为中介者的医药代表就有可能中饱私囊。但是，当回扣盛行至成为一种“潜规则”时，这种中饱私囊的空洞也就自然而然地消失了。
潜规则的盛行也就伴随着药品层层剥皮关关纳贡的开始。一般说来，药品入市需要经过好几层盘剥。在医药回扣遍布全国的大背景下，医院中已形成从医院院长到专科主任再到主任医师甚至统方员的层层递进回扣网络。要进入一家医院必须付“买路钱”，所谓买路钱就是给主管领导的“回扣”，通常给在医院层级网络中居于支配地位的人员如院长、药剂科主任等，他们所处的位置赋予了他们更多的资源，有时往往是支配性的、决定性的资源，在这里即进入的许可权。付给医生的“回扣”叫做处方费，有时医药代表还会付给计数人员“统方费”（即医药代表为了准确统计每位医生开药的数量而委托医药药房人员代为统计并为此所付的费用）。而给每一层的回扣基数基本上是根据他们在医院这个网络中所处的位置，位置高则费用高，位置低则费用低。不同级别的医院自然也依据其在整个医院分级中所处的位置，进入一家省级医院的费用可能会达到进入一家地级医院的费用的十几倍。换言之，在网络中的位置决定了位置所有者所能获得的资源。
近年来，我国医药行业发展迅速，大批的医药公司如雨后春笋般冒出，而需方毕竟是有限的，市场始终处于供大于求的状态。中国医药行业的现实是低水平重复严重，众多厂家产品雷同，据不完全统计，生产安乃近的有306家，生产诺氟沙星的达800多家。大家争一碗饭吃，造成恶性竞争。回扣的多少，回扣率的高低成为双方关注的焦点。虽然是潜规则，但是供方与供方之间存在竞争，彼此所开出的回扣率并不会向对方公开，这时候，需方就成为了供方与供方之间的桥梁。
假设存在意图销售同种药品的A代表和B代表都期望与甲医院交易，并且知道彼此的存在。当A尝试与甲进行交易而甲拒绝，那么A猜测可能是因为自己给出的回扣率比B低。在这个三角关系中，A和B一般是不会直接接触的，他们只能通过需方的言语直接或间接地知道对方的策略从而确定自己的策略，这就形成了伯特所说的“结构洞”（如图2），在这个结构洞中，甲处于中介位置。
根据伯特的结构洞理论，中介者即甲可以操控A与B获得中介利益，甲可能为了获取更多的利益而有意地向A透露B出的回扣比其高，那么，A若想使交易顺利进行很有可能提高回扣率，同样地，甲也可能向B透露同样的信息。这样，甲便可以从中谋利。
然而，在市场上，这样绝对的三角关系往往并不存在。供方可能不止两个，他们同时接触的需方也不可能只有一个。例如，若几个同样销售某一抗生素的医药代表均进入同一家医院。此时，他们的工作才刚刚开始。为了竞争，为了越多的收益，则必然同时与多个有处方权的医生接触。在这里，医生手中的处方被赋予了消费含义，具有了商品的性质。在这里，给医生的回扣一般被业内称为“临床费”，即按照预先谈好的百分之几的比例开多少药给多少回扣。回扣总金额与虽医生所开的药品数量有关，但各家的回扣率不尽相同。作为激烈竞争的对手，医药代表各自所开的回扣可谓商业机密，轻易不为对方所知。前述的结构洞仍然存在，医药代表依然需要通过医生来了解竞争对手的情况。假若多个医药代表可选择的交易对象仅医生甲，那么，其消息来源仅仅依靠甲，而医药代表之间彼此又缺少交流，则只能根据甲的信息制定策略（如图3.1）。
但由于医院内部有处方权的医生不止一个，医药代表往往与多个信息独立的医生进行直接联系，所获得的信息具有异质性，也比从单个医生那里获取信息更加可靠。因此即使一部分医生利用其中介位置释放虚假信息以谋利对整个网络中的信息流动影响也不大，医药代表也有了更多的依据可以甄别和判断中介者们提供的信息，从而根据获取的竞争者的情况来调整己方回扣率。于是，多个结构洞反而为医药代表作出正确决策提供了便利（如图3.2）。
另一方面，回扣虽已是潜规则，但由于其灰色性质及出于自身安全的考虑，医生之间也很少甚至不会就此进行交流，故医生之间的回扣信息也基本上是封闭的，于是从另一种角度来讲，医药代表也处在医生之间的结构洞位置。理论上来讲，医药代表亦可以凭此操控医生，然而在当前供大于求的市场环境下，医生凭借手中的处方权可谓是“皇帝的女儿不愁嫁”，且医生与医生之间由于处方量、级别等不同而有着不同的叫价资格，故医生通常不需要了解其它医生的价格，则尽管医药代表也处在医生之间的结构洞位置上，但可操控性不强。 当然也有可能所有医生联合起来一致要求提高回扣额度。但是回扣毕竟属于灰色收入，一旦曝光将会受到法律的制裁，同时，医生与医生之间有各自的利益，他们达成同盟的可能性并不高。这种情况的出现概率几乎为零。
2．回扣的关系性嵌入
经济行为是嵌入在社会网中的，因而人际关系也会影响经济行动。尽管经济行动中对于关系的关注或许更多的是出于理性选择。医药回扣作为一种经济行为，必然有发出方和接收方；作为商业贿赂，则必然有行贿者和受贿者。无数的医院、医生成了受贿者，而医药代表及其背后的医药公司成了“光明正大”且“理所当然”的行贿者。关系策略作为营销策略中极其重要的一种也在药品销售中大行其道。于是，回扣作为关系营销的一种策略登堂入室了。
医药代表，要使自己销售的药品进入一家医院得过好几重关卡。一位医药代表要“打”进医院，得花费不少时间和金钱，包括请相关领导吃饭消遣等等以建立良好的关系为进院打基础，之后还要与开处方的医生“沟通感情”，即邀请各种娱乐活动。逢年过节的礼物也是拉近关系的必不可少的手段，礼物的份量还得酌情考虑，需依据与收礼人的熟识程度及对收礼人的预期。这种人际交往或社会互动的最终目的仍然是为了利益，只是行动者在不同行为中做出的有利于自身利益的理性选择罢了。
在某种意义上，关系实际上是指“人们根据他人与自己的远近、按照以我为中心向外推以及推己及人的原则形成的或者说蓄意精心建造的一个社会网络”豐。黄光国（黄光国，1985）进一步将关系划分为情感型、工具型、混合型。所谓工具型的关系，是“彼此间为了达到某种目的相互间较持久地维持的一种理性的、具有强烈交换性质的社会联系”豑。像俗话所说的“拉关系”即是通过“拉”的方式来建立起一种“工具型”的关系，如上述的请客、吃饭、送礼、回扣等等都只是“拉”的手段。
工具型关系发展到一定阶段满足一定条件后就可能向混合型关系发展，即表现为情感性关系与工具型关系的兼而有之。在这种情况下，医药代表往往与医院领导或主治医师有着长期稳定的“业务”关系，并将关系的触角伸及其它方面，例如生活等。就像一名医药代表的经验所显示的，“要让他们觉得你们已经是‘朋友’了”。关系的特殊性决定了互动双方一旦建立起熟悉、亲热和信任的关系，原则也就失去了存在的意义。在这种情况下，行贿者与受贿者一旦形成了一种稳定的、熟稔的、信任的关系也即从弱关系转变为强关系，他们之间也就达成了一种默契。例如，医师可能固定地只为与他形成强关系的医药代表所销售的药品开处方而拒绝其它同类药品；院领导可能与某医药代表关系特别“铁”而限制其它同类产品的销售方进入医院。
但人在经济决策中也会有非理性的时候，人际关系所带来的信任与情感因素往往也会左右个人的经济行动。医药代表一般是根据医生自己报上来的销量给提成的，有时候到药房查数据的时候发现有出入一般也不会跟医生核实，就按医生报的给回扣。按照行规，回扣的结算期也很固定很及时，“上头有规定，怎么着临床费不能拖”。由此，双方之间已经形成了某种程度的信任，而通过无数次的“交流感情”，有了一定的情感机制，“投我以木瓜，报之以琼瑶，匪报也，永以为好也”，已经由最初的弱关系变成了强的业务关系甚至有时候有可能成为朋友。这也说明了上述现象的产生原因：长期的合作关系具有稳定性，能够培养出信任关系和情感机制，使交易顺利进行并可能不断扩大交易内容和规模。
（二）嵌入Ⅱ：回扣网络与制度背景
行动嵌入于个人关系与社会网络，但网络的形成离不开制度背景。笔者认为，在医药市场上之所以会形成上述供需方共同组成的社会网络一定程度是由于制度造成的。
郑大喜认为，医疗领域回扣的根源一方面是医院筹资机制欠缺和政府投入不足，另一方面是监管机制的问题。医药回扣是计划经济向市场经济转轨的产物。现在的医疗卫生机构中无论是医院的管理、决策还是人事、资源分配等都没有体现市场经济规律，医院之间没有真正意义上的竞争，药品和医疗器械行业却早已经是市场经济。医药行业中部分采用商业化运作，却又缺少相应的法律法规的规制，使得“商业化机制中最坏的东西泛滥于最不成熟的商业化行业中，两种不同经济体制的碰撞，医疗腐败在所难免”（郑大喜，2007）。
我国采取的是“以药养医”制度，医院的收入主要有三：政府财政补贴、诊疗收入、药品收入。作为具有一定公益性的公立医院，其诊疗费用的定价等等是受政府调控的，有时甚至只有微薄的利益。而政府的财政投入有限，大部分是要靠药品收入来补贴医院开支的。就笔者调查的某县级医院而言，药品收入达到年收入总额的58%。在这种情况下，医院与药品之间存在着一种“不合理的利益关系”，必然默许甚至鼓励药品回扣行为，同时，“医药不分家”的制度安排无形中也为医生利用处方权收取药品回扣创造了有利条件。
另一方面，出于地方保护主义或地方经济发展的需要，各地政府对于医药企业的建立大开绿灯，医药企业如雨后春笋般萌芽，但大多数却是生产力与科研能力地下的小企业，只能低水平重复制药。据行内人称，有时候几乎是完全相同的配方，只是将其中一两味材料换成可替代的材料，便制成了一种“新药”。这些大量的所谓的新药在市场上并没有多大的竞争力只能采取不正当竞争手段，其中的主要手段便是回扣。而这恰恰契合了医院与医生提高收入的愿想。这样，医院与企业之间结成了同盟。而当某一些医药企业的医药代表率先给予回扣后，为了竞争，后来者纷纷加入到回扣大军之中，这样，整个供需方交织在一起的网络就逐渐形成了。
虽然国家采取了相关措施意图限制和制裁医药回扣，但就像一位院长不以为然地说的“上头有上头的（政策），地方有地方的（考虑）”。除了医院销售药品的收入因为医院的公益性无需向政府纳税，一种药品从出厂到各级医药公司再到卖给医院中间的任何一笔交易，都是需要纳税的。在利益的驱使下，地方政府往往不愿意看到本地的制药企业愁销、医药公司经营惨淡，而对市场上这种长期存在的不正当行为睁一只眼闭一只眼，不愿意斩断这根摇钱树。同时，政府对于医院的财政投入是有限的，斩断了医药回扣后医院难以经营下去也将成为政府的心头大石。于是乎，在这种情况下，实际上，医药企业、政府、医院已然是结成了一个利益的同盟（如图4）。甚至据说，医药代表每年也会定期地向地方药监局“纳税”。监管者与监督对象“日久生情”，则监督日益失去效用，异化在所难免。
综上，回扣网络的形成受到了制度的影响，特别是计划经济制度的残留与市场经济制度的冲撞为回扣网络的形成提供了可供萌芽与发展的生存空间，而各方各面的同盟又促进了网络的稳定和发展。
四、结语
本文是以经济社会学嵌入性视角对于医疗领域中日益严重的“医药回扣”问题作出分析的一次尝试。作为一种内嵌于社会之中的经济现象，医药回扣是在特定的历史文化背景中产生的并有着其固有的运行机制。本文的研究表明，在从单位制到后单位制的社会转轨、从计划经济到市场经济的体制变革中，医药回扣得以滋生。而其运行则有赖于与之相结合的整个回扣网络及其背后的制度文化背景。对于这样一个复杂的事物，仅仅依靠行政打压是难以奏效的，本文只是对于现象的一次描述和分析，并不试图提出任何解决措施，但期待着医疗领域回归净土、人们可以轻松享受医疗服务的一天。