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【中图分类号】R657.5+1 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）12--01
1 病历介绍
1.1 病史資料
老年男性，40岁，身高172cm，体重72.5kg，BMI 24.5 kg/m2，因“上腹部疼痛”，于2020年4月27日入院。1+年前行“痔疮”手术，2020-03-30患者入院前1月因进食后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性胀痛，以剑突下为主，疼痛无加重及缓解因素，伴腹胀、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴血丝，遂于宜宾人民医院住院治疗，诊断为：1.急性重型胰腺炎（高脂血症型） 2.糖尿病酮症酸中毒 3.2型糖尿病 4.高脂血症 5.电解质代谢素乱 6.左肾结石 7.右肺结节，经治疗症状无明显好转;入院诊断： 1. 重症急性胰腺炎2. 腹腔感染3. 肺部感染4.脓毒症性休克5.多器官功能障碍 5.1Ⅱ型呼吸衰竭 5.2急性肾损伤 5.3肝功能不全6. 2型糖尿病7.高脂血症8.左肾结石9.高钠血症，患者否认药物及食物过敏史，否认任何疾病史，否认家族疾病史。
1.2 治疗过程
入院第1天，体温39.9℃，脉搏146次/分，血压109/60mmHg，血常规：N% 88.8%↑，CRP 225.03mg/L↑;白蛋白 29.2g/L;IL-6 637.27pg/ml;PCT19.25ng/ml，使用替加环素+美洛培南抗感染治疗。
入院第10天，最高体温37.℃，夜间停 CRRT 治疗。行双侧导管更换术， 14：22患者右侧胰周出血，血压下降至 72/2mmh，心率 120 次/分，考虑胰周出血可能为胰周感染常见并发症。暂停低分子肝素抗凝，升血压和输血抢救，CRRT治疗，复查血常规：红细胞.39×1012/L、血红蛋白 70g、血小板计数 180×109、体温 37.7℃，病情恢复稳定。
入院第27天，患者昨日23：00左右出现左右两侧腹腔引流管处大出血并进行抢救。1、腹部CT：1急性重症性胰腺炎治疗后改变胰周及腹腔内渗出及积气，考虑感染并包裹性坏死脾动静脉显示不清2、左肾小结石。3、双侧少量胸腔积液并双肺下叶压缩性肺不张。腔少量积液。治疗调整：腔引流液培养：头孢他啶阿维巴坦耐药，加用头孢他阿维巴坦加氨曲南抗感染治疗。
入院第48天，未发热，患者今上午出现大量腹泻，腹泻物为淡血性，其中带有较大暗血性凝血块，不排除肠瘘可能。大便细菌、真菌涂片：球杆比约为3：7，查见中等量革兰阳性球菌、少量革兰阳性杆菌、大量革兰阴性杆菌、少量革兰阳性杆菌。患者今上午出现大量腹泻，腹泻物为淡血性，其中带有较大暗血性凝血块，不排除肠瘘可能。治疗调整：患者在局麻下行胃十二指肠动脉造影+栓塞术。
入院第53天，病情平稳，期间有渐段发热，血象持续好转，感染血指标持续下降。
治疗调整：替加环素 100mg bid + 氨曲南 2g qid 抗感染治疗
2 讨论
5月25日，经过替加环素联合头孢他啶阿维巴坦治疗15天后，WBC：17.89×109/L，PCT：5.14ng/L，体温最高38.5℃，考虑感染再次加重。腹部CT：腹部坏死渗出组织较前明显减少，腹部引流液培养+药敏（重医附二院）：CRKP， 头孢他啶阿维巴坦耐药。该患者CRKP酶型推测，KPC酶和OXA-48酶可被阿维巴坦抑制，B类金属酶不能被β内酰胺酶抑制，对氨曲南水解弱。A类、D类酶能被阿维巴坦抑制（OXA-23不常见），金属酶不能被酶抑制剂抑制，因此该患者金属酶可能性大。对于产金属碳青霉烯酶的CRE，2018年热病推荐的治疗方案为头孢他啶-阿维巴坦+氨曲南，UP TO DATE推荐的首选方案为头孢他啶-阿维巴坦或头孢地洛尔与氨曲南联用，因此在此选择头孢他啶阿维巴坦联合氨曲南的方案是适宜的。 至5月29日，患者经过53日的抗感染治疗后，病情平稳，期间有渐段发热，血象持续好转，感染血指标持续下降。
3 小结
碳青霉烯耐药肠杆菌感染高危因素评估：意识障碍、长期住院（>14天）、入住ICU
管道（中心静脉置管、尿管、经鼻胃管）、机械通气、既往接受碳青霉烯类治疗、入院时，基础功能差（肾功能不全）、伴有相关基础疾病（神经系统疾病、糖尿病），当患者具有这些高危因素时，应警惕患者为CRE的可能性[2]。当确定患者为CRE时，药物联用能够减轻药物出现耐药的可能性，建议使用根据药敏结果选择抗菌药物。
参考文献：
[1]广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断，抗菌治疗及医院感染控制（中国专家共识2017）
[2]耐药革兰阴性菌诊疗手册