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摘要：目的：探讨后路内固定手术治疗胸腰椎脊柱结核的临床分析。
方法：选取我院2011年3月到2012年7月36例胸、腰椎结核患者，男20例，女16例；年龄为22～73岁，平均38.2岁。其中胸椎结核11例，胸腰段结核8例，L2以下腰椎结核17例。术前采用四至六联正规抗结核治疗至少3周，所有患者均采用后路椎弓根螺钉系统矫形内固定、椎板间植骨（人工骨），同期行前路病灶清除联合自体髂骨植骨术。前路手术切口根据病变节段分别采用经胸腔入路、胸膜外腹膜外入路、经腹膜外肾切口、经腹直肌旁腹膜外切口及腹正中腹膜外入路。平均手术时间为230min，术中平均出血量为550ml。术后继续抗结核治疗，术后4周下地行走。
结果：所有患者均获得8～46个月随访，平均24.3个月。全部患者植骨融合，腰背痛症状缓解，神经功能明显恢复，复查血沉及CRP均正常。
结论：对于非手术治疗效果不佳的胸、腰椎结核患者，采用后路矫形内固定、前路病灶清除植骨的一期手术方式可获得满意的疗效。
关键词：胸腰椎骨折手术治疗疗效观察
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0112-01
近年来，脊柱结核的发病率逐渐增加。但受到经济条件、生活习惯、交通条件的影响，许多患者就诊时病情已较严重。在治疗过程中会碰到很多困难和棘手的问题。所以，在手术治疗时，选择适当入路及内固定对脊柱结核治疗和恢复起到关键影响[1]。选取我院2011年3月到2012年7月36例胸、腰椎结核患者作为研究对象，进行后路内固定手术治疗，现报告如下。
1临床资料及方法
1.1一般资料。选取我院2011年3月到2012年7月36例胸、腰椎结核患者，男20例，女16例；年龄为22～73岁，平均38.2岁。其中胸椎结核11例，胸腰段结核8例，L2以下腰椎结核17例。
1.2治疗方法。对照组行切开复位内固定术。手术时取俯卧位以伤椎棘突为中心，作背正中直切口，为减少渗血用1/25万的肾上腺素做皮下和肌间浸润，先切开皮肤，然后改用电刀从伤椎上下方正常脊柱开始沿棘突骨膜下分离椎旁肌，并以纱布填塞压迫止血。在伤椎上下各显露两个椎板，放置自动拉钩将伤口牵开后，再暴露骨折或脱位的椎板，这样可避免将骨折片推入椎骨伤及脊髓，待椎板完全暴露，用吸引器引出凝血块并用生理盐水冲洗干净，然后进行探查，确定有无椎弓、椎板、关节突骨折，在手术中注意将移动的碎骨片摘除，若黄韧带有破裂也应用神经剥离子剥离剪除。在进行复位前一定要确定，在牵引复位中不会因周围有松动骨片而挤入椎管。复位前手术台下者应分两级联，一组握住病人肩部向上牵引，一组握住髁上向下牵引持续娄分钟，手术操作者用两把骨钳分别夹住伤椎上下位正常棘突。再用骨膜剥离器撬拨有助于复位成功[2]。
观察组手术治疗：手术采用全麻，如术前拟定行网膜移植，病人体位应采用侧卧位，否则采用俯卧位。以伤椎棘突为中心，一般应暴露伤椎上下各2～3个正常椎板。皮下肌间先注射1/25万的肾上腺素后切皮，继而用电刀沿棘突骨膜下分离椎旁肌。注意必须先暴露伤椎上下正常椎板，以防骨膜剥离器将骨折片推入椎管。待椎板完全暴露后，用自动牵开器将伤口牵开，清洗血凝块后，使手术野显露清楚，先咬除伤椎下缘的正常椎板显露出硬膜后，如发现下陷椎体紧压在硬膜上，企图用椎板钳伸入咬除椎板的作法，必将加重脊髓或马尾神经损伤。此时可用K6cher钳夹住伤椎棘突后提（如小关节有脱位，可先切除上关节突以解除阻力），再用最薄的椎板咬骨钳逐步深入小块多次将椎板吸除减压，或用高速气钻切磨法摘除椎板，这样可能避免加重神经损伤。切除椎板的长度，应据脊髓受压是否解除和术中需显露的长度而定。如仅为解除椎板下陷压迫，则将其上下方椎板相对的下缘和上缘切除即可达到减压的目的。椎板切除宽度应限于双侧关节突内侧[3]。
2结果
所有患者均获得8～46个月随访，平均24.3个月。全部患者植骨融合，腰背痛症状缓解，神经功能明显恢复，复查血沉及CRP均正常。腰背痛症状明显改善，VAS评分平均为2.3；神经功能改善情况：Frankel分级除1例A级、2例D级外，其余均为E级。
3讨论
3.1关于脊柱结核的手术时机。传统的手术指征及手术时机为：椎体变形影响脊柱稳定、病变压迫脊髓或神经根出现神经症状、经久不愈的窦道形成、巨大寒性脓肿、病灶有死骨；术前抗结核治疗3周以上、血沉<35～40mm/H。我们认为，脊柱结核治疗的基本原则应该继续遵循，包括全身治疗（休息、营养）、制动、正规化疗，而对于非手术治疗效果不佳者手术可适当积极。本组中有6例患者经过较长时间的抗结核药物治疗，血沉在42～75mm/H。实施手术后，血沉曾有一度升高，并伴有发热等症状，但随后症状逐渐消失，3周内血沉降至正常。如果一味等待，可能贻误手术时机，造成椎体破坏及脓腔扩大，甚至形成窦道[4]。
3.2脊柱结核的外科治疗策略。前路病灶清除、脊髓减压、植骨融合术是治疗中、重度脊柱结核最常用的术式，但有时会出现骨块植骨床吸收、假关节形成、骨块塌陷折断、矫正角度丢失、后凸畸形加重等问题，甚至可因植骨块移位压迫脊髓引起严重并发症。Kemp等报道，脊柱结核患者单纯植骨融合的植骨块骨折发生率为32%，术后脊柱后凸角平均增加20b；Rajasekaran等报道了81例前路病灶清除、植骨融合术术后后凸畸形的发展情况，8年随访发现仅41%植骨能保持稳定，而24%骨块移动，20%植骨有吸收；22例患者后凸角增加达20b以上；植骨长度超过2个椎间隙骨块易折断。主要原因在于虽然术后采取各种外固定措施，但植骨块部位并非真正稳定。鉴于此，一些学者将内固定技术用于脊柱稳定性的重建。临床实践表明，合理使用内固定对于矫正后凸畸形、重建脊柱稳定性、促进结核控制和植骨融合有着积极的作用[5]。总之，对于非手术治疗效果不佳的胸、腰椎结核患者，采用后路矫形内固定、前路病灶清除植骨的一期手术方式可获得满意的疗效。
方法：选取我院2011年3月到2012年7月36例胸、腰椎结核患者，男20例，女16例；年龄为22～73岁，平均38.2岁。其中胸椎结核11例，胸腰段结核8例，L2以下腰椎结核17例。术前采用四至六联正规抗结核治疗至少3周，所有患者均采用后路椎弓根螺钉系统矫形内固定、椎板间植骨（人工骨），同期行前路病灶清除联合自体髂骨植骨术。前路手术切口根据病变节段分别采用经胸腔入路、胸膜外腹膜外入路、经腹膜外肾切口、经腹直肌旁腹膜外切口及腹正中腹膜外入路。平均手术时间为230min，术中平均出血量为550ml。术后继续抗结核治疗，术后4周下地行走。
结果：所有患者均获得8～46个月随访，平均24.3个月。全部患者植骨融合，腰背痛症状缓解，神经功能明显恢复，复查血沉及CRP均正常。
结论：对于非手术治疗效果不佳的胸、腰椎结核患者，采用后路矫形内固定、前路病灶清除植骨的一期手术方式可获得满意的疗效。
关键词：胸腰椎骨折手术治疗疗效观察
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0112-01
近年来，脊柱结核的发病率逐渐增加。但受到经济条件、生活习惯、交通条件的影响，许多患者就诊时病情已较严重。在治疗过程中会碰到很多困难和棘手的问题。所以，在手术治疗时，选择适当入路及内固定对脊柱结核治疗和恢复起到关键影响[1]。选取我院2011年3月到2012年7月36例胸、腰椎结核患者作为研究对象，进行后路内固定手术治疗，现报告如下。
1临床资料及方法
1.1一般资料。选取我院2011年3月到2012年7月36例胸、腰椎结核患者，男20例，女16例；年龄为22～73岁，平均38.2岁。其中胸椎结核11例，胸腰段结核8例，L2以下腰椎结核17例。
1.2治疗方法。对照组行切开复位内固定术。手术时取俯卧位以伤椎棘突为中心，作背正中直切口，为减少渗血用1/25万的肾上腺素做皮下和肌间浸润，先切开皮肤，然后改用电刀从伤椎上下方正常脊柱开始沿棘突骨膜下分离椎旁肌，并以纱布填塞压迫止血。在伤椎上下各显露两个椎板，放置自动拉钩将伤口牵开后，再暴露骨折或脱位的椎板，这样可避免将骨折片推入椎骨伤及脊髓，待椎板完全暴露，用吸引器引出凝血块并用生理盐水冲洗干净，然后进行探查，确定有无椎弓、椎板、关节突骨折，在手术中注意将移动的碎骨片摘除，若黄韧带有破裂也应用神经剥离子剥离剪除。在进行复位前一定要确定，在牵引复位中不会因周围有松动骨片而挤入椎管。复位前手术台下者应分两级联，一组握住病人肩部向上牵引，一组握住髁上向下牵引持续娄分钟，手术操作者用两把骨钳分别夹住伤椎上下位正常棘突。再用骨膜剥离器撬拨有助于复位成功[2]。
观察组手术治疗：手术采用全麻，如术前拟定行网膜移植，病人体位应采用侧卧位，否则采用俯卧位。以伤椎棘突为中心，一般应暴露伤椎上下各2～3个正常椎板。皮下肌间先注射1/25万的肾上腺素后切皮，继而用电刀沿棘突骨膜下分离椎旁肌。注意必须先暴露伤椎上下正常椎板，以防骨膜剥离器将骨折片推入椎管。待椎板完全暴露后，用自动牵开器将伤口牵开，清洗血凝块后，使手术野显露清楚，先咬除伤椎下缘的正常椎板显露出硬膜后，如发现下陷椎体紧压在硬膜上，企图用椎板钳伸入咬除椎板的作法，必将加重脊髓或马尾神经损伤。此时可用K6cher钳夹住伤椎棘突后提（如小关节有脱位，可先切除上关节突以解除阻力），再用最薄的椎板咬骨钳逐步深入小块多次将椎板吸除减压，或用高速气钻切磨法摘除椎板，这样可能避免加重神经损伤。切除椎板的长度，应据脊髓受压是否解除和术中需显露的长度而定。如仅为解除椎板下陷压迫，则将其上下方椎板相对的下缘和上缘切除即可达到减压的目的。椎板切除宽度应限于双侧关节突内侧[3]。
2结果
所有患者均获得8～46个月随访，平均24.3个月。全部患者植骨融合，腰背痛症状缓解，神经功能明显恢复，复查血沉及CRP均正常。腰背痛症状明显改善，VAS评分平均为2.3；神经功能改善情况：Frankel分级除1例A级、2例D级外，其余均为E级。
3讨论
3.1关于脊柱结核的手术时机。传统的手术指征及手术时机为：椎体变形影响脊柱稳定、病变压迫脊髓或神经根出现神经症状、经久不愈的窦道形成、巨大寒性脓肿、病灶有死骨；术前抗结核治疗3周以上、血沉<35～40mm/H。我们认为，脊柱结核治疗的基本原则应该继续遵循，包括全身治疗（休息、营养）、制动、正规化疗，而对于非手术治疗效果不佳者手术可适当积极。本组中有6例患者经过较长时间的抗结核药物治疗，血沉在42～75mm/H。实施手术后，血沉曾有一度升高，并伴有发热等症状，但随后症状逐渐消失，3周内血沉降至正常。如果一味等待，可能贻误手术时机，造成椎体破坏及脓腔扩大，甚至形成窦道[4]。
3.2脊柱结核的外科治疗策略。前路病灶清除、脊髓减压、植骨融合术是治疗中、重度脊柱结核最常用的术式，但有时会出现骨块植骨床吸收、假关节形成、骨块塌陷折断、矫正角度丢失、后凸畸形加重等问题，甚至可因植骨块移位压迫脊髓引起严重并发症。Kemp等报道，脊柱结核患者单纯植骨融合的植骨块骨折发生率为32%，术后脊柱后凸角平均增加20b；Rajasekaran等报道了81例前路病灶清除、植骨融合术术后后凸畸形的发展情况，8年随访发现仅41%植骨能保持稳定，而24%骨块移动，20%植骨有吸收；22例患者后凸角增加达20b以上；植骨长度超过2个椎间隙骨块易折断。主要原因在于虽然术后采取各种外固定措施，但植骨块部位并非真正稳定。鉴于此，一些学者将内固定技术用于脊柱稳定性的重建。临床实践表明，合理使用内固定对于矫正后凸畸形、重建脊柱稳定性、促进结核控制和植骨融合有着积极的作用[5]。总之，对于非手术治疗效果不佳的胸、腰椎结核患者，采用后路矫形内固定、前路病灶清除植骨的一期手术方式可获得满意的疗效。