关键词：名医经验;朱辟疆;慢性肾炎;温补脾肾
中图分类号：R272.969.23 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）09-0120-03
Experience of ZHU Pijiang in Treating Chronic Nephritis
FEI Jia， MA Yuan， Instructor： ZHU Pijiang
Zhenjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine，ZHU Pijiang Famous TCM Master Clinics， Zhenjiang 212000， China
Abstract： Chronic nephritis is featured as long disease courses， disease relapse and difficulty to cure. Professor ZHU Pijiang has been engaged into the treatment of kidney diseases for nearly fifty years in helping him to gain the rich experiences in clinical practice. He believes that chronic nephritis shall be attributable to the spleen-kidney deficiency with the pathological factors of blood stasis， turbid pathogen， phlegm stagnation and heat toxic syndrome， etc. In this way， it is to primarily tonify the spleen and kidney， combined with eliminating the dampness and heat， removing the blood stasis， relieving the internal heat and expelling the turbid pathogen. The focus on the prevention measures and nursing interventions is of great importance to avoid the recurrence of chronic nephritis， with abundant clinical achievements.
Keywords： experience of famous doctors; ZHU Pijiang; chronic nephritis; warming and tonifying spleen and kidney
本院朱辟疆教授是国内知名的中西医结合肾脏病学家、江苏省名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医近50年，治学严谨，医德高尚，在慢性肾小球肾炎（以下简称“慢性肾炎”）诊治方面有独到见解。笔者有幸师从朱师，收益颇丰，现将朱师应用自拟温补脾肾方治疗慢性肾炎经验介绍如下。
1 病因病机
临床上，慢性肾炎症状以血尿、蛋白尿、水肿、高血压等较为常见，起病隐匿，病情缠绵，部分患者伴有不同程度肾功能损伤，最终可发展为慢性肾功能衰竭。本病属中医学“水肿”“虚劳”范畴，为脾肾虚损、正气不足，复感风寒外邪、情志内伤、饮食不洁、禀赋不足等，导致机体肺失宣通、脾失运化、肾失开阖，内外相加，引起肺、脾、肾三脏功能障碍，水液代谢紊乱而出现水肿，或精微外泄可见蛋白尿。朱师认为，脾肾虚损是本病主要病机，脾肾之气充足则邪气易祛，脏腑功能调顺，外邪不能侵犯人体;脾肾不足，则易出现脏腑功能受损，出现湿热、痰浊、瘀血、热毒等病理产物。故临床多表现为本虚标实征象。所谓“正气存内，邪不可干”，脏腑功能失调，必然使气化功能失司，致水液代谢功能失调。如肾阳虚衰则水液泛滥，水液逆行于肺，则肺气不顺，通调水道功能失司，使水肿愈加明显;脾阳虚则水湿蕴结，日久肾阳衰惫不能温煦脾脏，脾肾虚弱使病情危重。张景岳总结为“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水惟畏土，故其制在脾。今肺虚气不化精而化水，脾虚土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”。可见，慢性肾炎与肺、脾、肾相关，而以脾肾二脏更为重要。
2 温补脾肾法运用
2.1 活血祛瘀
脾为气血生化之源，肾为阴阳之宅，气为血之帅，慢性肾炎日久耗伤气血，机体血液推动乏力，血络瘀滞而不行，气虚难以鼓动血行则血瘀。脾肾阳虚则寒从中生，血脉闭塞不通，可见肢体浮肿、面色黯淡、腰背酸痛、肌肤甲错、舌淡紫有瘀斑、脉细涩等。治当温补脾肾、活血祛瘀为主，药用黄芪、党参、白术、黄精、芡实、菟丝子等温补脾肾之品，酌加桃仁、红花、丹参、益母草等活血通络药，方能起到逆转经脉瘀滞、水湿之邪停滞的目的。
2.2 利水渗湿
水肿是慢性肾炎常见症状，可见肢体及颜面部水肿，甚则按之凹陷，伴肢体湿冷、小便短少、脘腹胀闷、舌淡黯、苔薄腻、脉沉细等脾肾阳虚之象。肾阳亏虚，则难以化气行水;脾胃素虚，则难以运化水湿。故治疗可通过温补脾肾之法起到利水渗湿之效，用药可在温补脾肾基础上酌加车前子、石韦、茯苓、猪苓等。
2.3 固摄精微物质
临床上，慢性肾炎多见血尿、蛋白尿，患者腰背酸痛、小便清长、尿频等。红细胞和蛋白尿是人体精微物质，脾肾亏虚，精关失固，则精微物质随尿液流失。治疗可在温补脾肾基础上酌加补骨脂、金樱子、芡实、麸炒山药等。
2.4 温养气血
随着病情进展，慢性肾炎常出现不同程度贫血征象，患者自觉头晕、气短、乏力、心慌，并见面色苍白、唇甲色淡等临床症状。脾为后天之本，脾气亏虚则生化失司，造血原料难以满足机体需要，精微物质摄取失司;肾主骨生髓，肾气亏虚，精血化生乏源。因此，脾肾亏虚是血液生化不足主要病机。治疗可在温补脾肾时酌加温养气血之品，如熟地黄、炒当归、阿胶、鸡血藤等。
总之，慢性肾炎病机主要责之脾肾亏虚为本，加之病情迁延难愈，日久损伤阳气，易产生湿热、痰浊、瘀血、热毒等，故又以邪实为标。慢性肾炎过程常呈虚实夹杂特点。据此，朱师自拟温补脾肾方：黄芪30 g，桂枝10 g，制附片（先煎）12 g，熟地黄12 g，麸炒山药10 g，山萸肉12 g，茯苓12 g，牡丹皮10 g，淫羊藿12 g，巴戟天10 g，藿香叶12 g，白花蛇舌草15 g，桃仁10 g，红花10 g，陈皮10 g，炙甘草6 g。加减：肾气虚衰较显者，酌加党参、麸炒白术、薏苡仁、芡实等平补之品;阴虚较著者，酌加玄参、墨旱莲、女贞子、枸杞子等滋补而不腻之品;血虚较著者，酌加炒当归、鸡血藤、炒白芍，但慎用紫河车、龟甲胶等血肉有情之品;血瘀显著者，酌加紫丹参、炒莪术、水蛭、蒲黄等;湿热较著者，酌加半枝莲、蒲公英、车前草、白茅根、板蓝根等。
3 典型病例
患者，女，45岁，2017年2月28日初诊。患者2015年3月出现晨起颜面部水肿，活动后双下肢浮肿，小便泡沫增多，伴腰背酸痛不适，休息后症状有所缓解，曾自服黄葵胶囊，病情反复。刻下：疲倦乏力，胃纳差，畏寒怕冷，腰背酸痛，双下肢水肿，舌淡胖稍润、边齿痕明显，苔薄腻，脉沉无力。查：血压146/88 mm Hg，潜血++，尿蛋白++，24 h尿蛋白定量3970.68 mg，肌酐147 μmol/L，尿素氮10.6 mmol/L。肝功能示：总蛋白55.7 g/L，白蛋白15.8 g/L。中医辨证：肾气不足，脾肾阳虚，寒湿内侵。治法：温阳化饮、培补脾肾、燥湿祛浊。方以自拟温补脾肾方加减：黄芪30 g，桂枝10 g，制附片（先煎）12 g，熟地黄12 g，麸炒山药10 g，山萸肉12 g，茯苓12 g，牡丹皮10 g，淫羊藿12 g，巴戟天10 g，藿香叶12 g，白花蛇舌草15 g，桃仁10 g，红花10 g，陈皮10 g，炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎，分2次服。嘱咐低蛋白饮食，避风寒，畅情志。
2017年3月14日二诊：患者双下肢水肿缓解，腰背酸痛明显改善，复查肌酐142.6 μmol/L，尿素氮11.67 mmol/L，总蛋白58.4 g/L，白蛋白16.5 g/L，尿蛋白++，尿潜血-。守方继服14剂。
2017年3月28日三诊：疲倦乏力改善，腰背酸痛消失，双下肢水肿显著减轻，胃纳佳，口淡红，舌紫黯，苔薄白，脉弦细数。复查尿蛋白++，尿潜血-，24 h尿蛋白定量2976 mg。守方加丹参24 g、川芎10 g，继服14剂。
2017年4月11日四诊：双下肢水肿基本消退，无明显腰背酸痛，小便泡沫消失，复查理化指标正常，2017年6月13日复查肾功能正常。
按：对于本案治疗，朱师依据脉症，治以温阳化饮、培补脾肾、燥湿祛浊，方选自拟温补脾肾方。方中重用黄芪以补益肺脾，培本升阳，据朱师体会，黄芪久服能恢复肾脏功能;制附片、桂枝通阳化气行水;熟地黄补肾益精;淫羊藿、巴戟天温肾阳、暖下元;麸炒山药、山萸肉、藿香叶健运脾胃;茯苓利水渗湿;另辅白花蛇舌草以清利湿热解毒;桃仁、红花活血祛瘀，以使血行推动水行，促进水肿消退;陈皮理气健脾;甘草调和诸药。诸药合用，共奏温阳化饮、培补脾肾、燥湿祛浊之效。
另外，朱师临证重视综合调理，强调慢性肾炎治疗期间应劳逸结合、调整饮食习惯，同时以本院院内制剂肾炎康常规应用，并配合血管紧张素转换酶抑制剂，避免肾脏损伤药物的使用，达到延缓肾损害进展及改善临床症状的目的。
4 讨论
朱师治疗慢性肾炎遵循整体观念，突出水肿、蛋白尿形成病因病机，以调补脾肾阳气为主，祛瘀泄浊为辅，调理肺、脾、肾三脏功能。气血运行失畅，肾络瘀阻，则水液代谢紊乱，致水肿蕴积，故朱师重视活血祛瘀药物使用。慢性肾炎至肾功能不全阶段，多以脾肾亏损为本，痰浊、瘀血、水湿、热毒为标，故治疗需在温补脾肾同时，兼以清利湿热、活血祛瘀、解毒祛浊。对水肿较著患者，需慎用峻下利水之品，避免出现严重电解质紊乱，造成机体损伤。由于慢性肾炎病程长，病情缠绵难愈，患者应当注重疾病恢复期的调理，避免感受风寒外邪，防治疾病复发。朱师临证善用桂枝、制附片、淫羊藿、巴戟天以温肾阳、行气血，兼顾正气恢复，达到标本兼治的目的。有研究显示，温阳类中药用于激素抵抗型肾病患者，对免疫功能调节具有积极效果[1]。高磊平等[2]将温阳类药物作为拟激素治疗，并应用补气温阳化湿法联合激素作为短期诱导，可有效减少不良反应发生。药理研究表明，桂枝能够起到扩张血管、降低补体活性效果[3]。另外，淫羊藿所含黄酮类成分能有效扩张血管，改善肾残余组织的功能，同时增强细胞免疫水平，缓解肾脏组织学病变[4]。有研究显示，黄芪对细胞免疫及体液免疫具有显著调节作用[5]。黄芪含有丰富硒元素，能增强机体抗自由基能力，保护肾小球基底膜，从而有效降低尿蛋白，提高临床治疗效果[6]。
另外，朱师临床辨治慢性肾炎注重药物配伍的合理性，对肾脏有损伤的中药，如关木通、广防己、青木香、天仙藤、寻骨风等，临床需尽量慎用，并依据患者病情虚实、病邪深浅，合理配合药物及剂量，以尽可能获得显著临床效果。
参考文献：
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