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【摘要】目的:探讨大疱性表皮坏死松解型药疹皮肤的护理方法。方法:选择软聚硅酮泡沫敷料应用于伤口床，根据渗液情况更换敷料。将几种常用的护理方法的优缺点与此方法做一比较。结果:3例患者痊愈出院。结论:美皮康泡沫敷料应用于大疱性表皮坏死松解型药疹破溃皮肤，既促进上皮细胞的爬行，又可以保护其他皮肤避免进一步破溃。美皮康泡沫敷料是护理大疱性表皮坏死松解型药疹破溃皮肤有效的护理方法。
【关键词】药疹；软聚硅酮泡沫敷料；护理
【中图分类号】R818 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0224-02
大疱性表皮松解坏死型药疹是药疹中最严重的一种类型〖1〗。大疱性表皮坏死松解型药疹是一种以出现大量坏死松弛性水疱或大疱为表现的严重皮肤病，尼氏征阳性，可以累及全身皮肤和黏膜，皮损与Ⅰ度或浅Ⅱ度烧伤类似〖2〗。其病死率高,起病急,全身中毒症状严重〖3〗。2009年5月至2010年11月我院共出现3名大疱性表皮松解坏死型药疹是药疹病人，通过采用瑞典产软聚硅酮泡沫敷料护理破溃皮肤，一周后伤口痊愈，效果满意，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料:本组3例患者中，其中男2例，女1例，年龄54～86岁平均年龄71岁。其中2例病人有药物过敏史，过敏药物分别为头孢类、氨基青霉素类。1例病人不能确定过敏药物。表皮松脱引起破溃皮肤的面积为32-59%TBSA。主要分布于躯干与四肢。创面Ⅱ度烧伤样表现，表面100%红色，大量血清样渗出液。3例病人均出现发热，体温38.2℃-39.3℃。1例病人伴有轻度的眼结膜溃疡及口腔粘膜糜烂。2例病人伴有2型糖尿病病史。
1.2 治疗方法:立即停用致敏药物，以及可疑引起药疹有关药物。静脉应用糖皮质激素抗过敏治疗，病情控制后逐渐减量。调节水电解质及酸碱平衡。按照烧伤计算输液量，并依患者创面渗出情况，发热程度，进食量，血压，尿量等情况调节输液量，补充足量电解质。密切观察其他脏器功能情况并给以相应药物。
2 护理
2.1 破溃皮肤的护理:应用无菌生理盐水清洁伤口，根据伤口面积将软聚硅酮泡沫敷料裁剪成合适大小（敷料的大小要大于伤口边缘1-2cm），撕去透明保护膜，将裁剪好的敷料粘贴于伤口表面，根据渗液情况更换敷料。对于怀疑有感染的伤口使用碘伏消毒创面，选择软聚硅酮银离子泡沫敷料。根据伤口面积将敷料剪成合适大小（敷料的大小要大于伤口边缘1-2cm），撕去透明保护膜，将裁剪好的敷料粘贴于伤口表面，根据渗液情况更换敷料。
2.2 水泡皮膚的护理:对于水泡的处理：保护泡皮是关键（泡液小于0.5ml）。选择软聚硅酮泡沫敷料裁剪成合适大小粘贴于水泡表面，防止水泡破裂、感染，促进自行吸收。待水泡完全吸收后取下敷料。
超过0.5毫升需要抽吸泡液。超过2毫升需要反复抽吸泡液。抽吸泡液前，充分清洁水泡周围皮肤，选择泡液抽吸点（依水泡大小，一般为对角线，也可多点抽吸），在无菌操作下抽出水泡内液体，保护外皮。选择软聚硅酮泡沫敷料裁剪成合适大小粘贴于水泡表面，防止泡皮破损、感染，促进自行吸收。待泡皮内不再有渗液生成，新鲜上皮长出后取下敷料。
2.3 其他部位皮肤及粘膜的护理:保持床单清洁干燥,有渗液时及时更换。选择棉质宽松的衣裤避免摩擦引起皮肤剥脱，脱衣服时动作轻柔。协助病人翻身时，禁忌拖拽动作。嘱咐患者切勿抓摸皮肤，为尽量避免使用胶布，止血带，电极片等物品对皮肤的刺激，3例病人均选择软聚硅酮泡沫敷料代替胶布功能，住院过程中，无一例病人因此原因出现皮肤撕脱。对于会阴部位皮肤，尽量保持皮肤干燥，便后均采用了湿巾擦拭，避免对局部皮肤的刺激。1例病人出现了会阴部皮肤的破溃，使用生理盐水清洁皮肤后，采用了软聚硅酮泡沫敷料促进创面愈合。1例病人出现口腔粘膜破溃，未出项感染迹象，护理上给予生理盐水于每餐前后漱口，指导其多进饮食促进口腔粘膜的康复〖4〗。
2.4 其他方面护理
2.4.1 病情观察及心理护理：密切观察病情，定时测量生命体征，观察尿量尿色变化。时刻注意病人的心理变化。3例病人均出现不同程度的焦虑心理，考虑与起病急，病情发展快有关。通过加强与患者的沟通与交流解释工作，很快使患者树立治疗疾病的信心，积极主动配合护理工作。
2.4.2 预防感染：隔离病房实施保护性隔离。保持床单清洁干燥，病室每日定时用空气消毒机进行空气消毒两次。严格无菌操作技术，做好病人的生活护理，减少感染机会。
3 结果
3例病人破溃皮肤通过选择软聚硅酮泡沫敷料护理，一周后痊愈，水疱部位皮肤应用软聚硅酮泡沫敷料后未再出现继发表皮破溃。
4 讨论
4.1 早期识别大疱性表皮坏死松解型药疹是护理的关键。大疱性表皮松解型药疹患者皮损面积大，表皮大片剥落，蛋白质大量流失,屏障功能严重破坏，容易出现感染等并发症，严重者死亡。治疗成功与否，护理工作起着决定性的作用〖5〗。药疹分为重症药疹和非重症药疹，重症药疹又分为重症多形红斑型、剥脱性皮炎型、中毒性表皮坏死松解型〖6〗。大疱性表皮松解型药疹为中毒性表皮坏死松解型，其特点为：起初为全身布满药疹。当药疹皮肤表面受到摩擦时，表面会出现大小不一的水泡，再遇摩擦则会引起不同面积的皮肤破溃。皮肤破溃一旦感染，会更加延长治愈时间，还会给病人带来极大的痛苦，同时护理上也带来很大难度。如果在起病初期注意了皮肤保护，使药疹只局限在药疹期或大泡期，避免皮肤的进一步破溃应当作为护理首要关键。
3例病人为避免进一步的皮肤破溃，护理人员在易引起皮肤摩擦的地方及已经出现水泡的地方均采用了软聚硅酮泡沫敷料覆盖进行保护，在住院期间，3例病人未再出现皮肤撕脱情况。
4.2 目前临床对大疱性表皮松解坏死型药疹病人局部破溃皮肤的护理方法存在的弊端：本人查阅相关书籍和文献，对大疱性表皮松解坏死型药疹病人局部破溃皮肤的护理方法有：0.1%雷夫奴尔溶液湿敷〖7〗。磺胺嘧啶银膏剂〖8〗。创面外涂百多帮软膏覆盖单层凡士林纱布〖4〗，用3%硼酸溶液或生理盐水湿敷〖9〗。这几种护理方法针对这类皮肤存在以下弊端：1）均需要外敷料覆盖，胶布固定。而临床应用的胶布对局部皮肤均会产生一定的刺激，使之形成新的水泡，若护理不好，将形成新的创面。2）湿敷纱布很难保证24小时持续潮湿的状态，即便使用膏剂或凡士林油纱，往往在第二天换药时，整个创面被纱布牢牢的粘住，换药时难免将新生的肉芽撕脱，并引起局部出血，给病人带来极大的疼痛感。3）无论湿敷还是使用膏剂，大量的药液及膏剂常常会透过纱布弄脏衣裤及被褥，增加了护理工作量，降低了病人的舒适度。
4.3 软聚硅酮泡沫敷料的特点：大疱性表皮坏死松解型药疹病人表皮剥脱后，真皮被完全暴露在外界。而真皮层含有丰富的末梢神经，这些神经会将痛觉传递给中枢神经，引起剧烈的痛觉〖10〗。软聚硅酮泡沫敷料有一层聚氨脂膜可创造透气，不透水的半封闭低氧、微酸环境，可以吸收组织中的水分，从而减轻局部组织的水肿，显著缓解疼痛〖11〗。应用软聚硅酮泡沫敷料覆盖于破溃皮肤创面后半小时，病人的疼痛感觉明显减轻。另外，软聚硅酮泡沫敷料不粘连伤口这一特点，也解决了因换药给患者带来的疼痛感觉。
软聚硅酮泡沫敷料伤口接触层，采用Safetac技术，保证了敷料即可稳固地覆盖在创面上，又可以方便地揭除而不损伤周围的健康组织，同时还可以保持自身的粘性，也可以长时间固定而不移位〖12〗。而敷料的吸收泡棉层的作用机制是吸收大量渗出液、减少浸润，使伤口保持在湿润的状态〖13〗。软聚硅酮泡沫敷料分为超薄和普通型两种，可以根据伤口渗液情况选择敷料。这种湿性愈合方法是20世纪80年代兴起的一种伤口处理新方法〖14〗。目前在国内医院越来越多得到了认可。
参考文献
[1] 吴志华,王正文,林元珠,等.皮肤性病学〖M〗.广州：广东科学技术出版社,1992：166
[2] 吴志华.皮肤科治疗学〖M〗.北京：科学出版社,2006：366
[3] 张学军.皮肤性病学〖M〗.5版.北京：人民卫生出版社,2001：99-103
[4] 汪丽.大疱性表皮松解型药疹8例的護理体会.中国皮肤性病学杂志〖J〗2006，9（20）：564-565
[5] 杨国亮.皮肤病学〖M〗.上海：上海医科大学出版社.1991：397
[6] 马川.45例重症药疹患者发病情况分析.中国麻风皮肤病杂志〖J〗2007，23（9）：37-38
[7] 张宏敏 秦月霞重症药疹的护理体会.青岛医药卫生〖J〗2007，39（1）：68-69
[8] 王旭东.磺胺嘧啶银在大疱性表皮坏死松解型药疹中的应用.河北医学〖J〗2007： 13（4）：425-426
[9] 曹伟新 李乐之.变态反应性皮肤病人的护理.外科护理学〖M〗.北京：人民卫生出版社2008，4：628-629
[10] 于博芮等. 皮肤的结构.最新伤口护理学〖M〗.北京：人民军医出版社，2008：4-11
[11] 郑淑敏.美皮康治疗经外周静脉置入中心静脉导管置管后静脉炎的疗效观察.中华现代护理杂志〖J〗2009，15（14）：1327
[12] 郑美春. 软聚硅酮泡沫敷料治疗鼻咽癌患者放射性湿性皮炎的护理.中华现代护理杂志〖J〗.北京：人民卫生出版社.2010，16（1）：29-30
[13] 于博芮.现代敷料的种类及选择.最新伤口护理学〖M〗.北京.人民军医出版社,2008：104-106
[14] Singh A,Halder S,Menon GR,et al.Meta-analysis of randomized control trial on hydrocolloid occlusive dressing versus conventional gauze dressing in the healing of chronic wound.Asian J surg,2004,27（4）:326-332
【关键词】药疹；软聚硅酮泡沫敷料；护理
【中图分类号】R818 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0224-02
大疱性表皮松解坏死型药疹是药疹中最严重的一种类型〖1〗。大疱性表皮坏死松解型药疹是一种以出现大量坏死松弛性水疱或大疱为表现的严重皮肤病，尼氏征阳性，可以累及全身皮肤和黏膜，皮损与Ⅰ度或浅Ⅱ度烧伤类似〖2〗。其病死率高,起病急,全身中毒症状严重〖3〗。2009年5月至2010年11月我院共出现3名大疱性表皮松解坏死型药疹是药疹病人，通过采用瑞典产软聚硅酮泡沫敷料护理破溃皮肤，一周后伤口痊愈，效果满意，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料:本组3例患者中，其中男2例，女1例，年龄54～86岁平均年龄71岁。其中2例病人有药物过敏史，过敏药物分别为头孢类、氨基青霉素类。1例病人不能确定过敏药物。表皮松脱引起破溃皮肤的面积为32-59%TBSA。主要分布于躯干与四肢。创面Ⅱ度烧伤样表现，表面100%红色，大量血清样渗出液。3例病人均出现发热，体温38.2℃-39.3℃。1例病人伴有轻度的眼结膜溃疡及口腔粘膜糜烂。2例病人伴有2型糖尿病病史。
1.2 治疗方法:立即停用致敏药物，以及可疑引起药疹有关药物。静脉应用糖皮质激素抗过敏治疗，病情控制后逐渐减量。调节水电解质及酸碱平衡。按照烧伤计算输液量，并依患者创面渗出情况，发热程度，进食量，血压，尿量等情况调节输液量，补充足量电解质。密切观察其他脏器功能情况并给以相应药物。
2 护理
2.1 破溃皮肤的护理:应用无菌生理盐水清洁伤口，根据伤口面积将软聚硅酮泡沫敷料裁剪成合适大小（敷料的大小要大于伤口边缘1-2cm），撕去透明保护膜，将裁剪好的敷料粘贴于伤口表面，根据渗液情况更换敷料。对于怀疑有感染的伤口使用碘伏消毒创面，选择软聚硅酮银离子泡沫敷料。根据伤口面积将敷料剪成合适大小（敷料的大小要大于伤口边缘1-2cm），撕去透明保护膜，将裁剪好的敷料粘贴于伤口表面，根据渗液情况更换敷料。
2.2 水泡皮膚的护理:对于水泡的处理：保护泡皮是关键（泡液小于0.5ml）。选择软聚硅酮泡沫敷料裁剪成合适大小粘贴于水泡表面，防止水泡破裂、感染，促进自行吸收。待水泡完全吸收后取下敷料。
超过0.5毫升需要抽吸泡液。超过2毫升需要反复抽吸泡液。抽吸泡液前，充分清洁水泡周围皮肤，选择泡液抽吸点（依水泡大小，一般为对角线，也可多点抽吸），在无菌操作下抽出水泡内液体，保护外皮。选择软聚硅酮泡沫敷料裁剪成合适大小粘贴于水泡表面，防止泡皮破损、感染，促进自行吸收。待泡皮内不再有渗液生成，新鲜上皮长出后取下敷料。
2.3 其他部位皮肤及粘膜的护理:保持床单清洁干燥,有渗液时及时更换。选择棉质宽松的衣裤避免摩擦引起皮肤剥脱，脱衣服时动作轻柔。协助病人翻身时，禁忌拖拽动作。嘱咐患者切勿抓摸皮肤，为尽量避免使用胶布，止血带，电极片等物品对皮肤的刺激，3例病人均选择软聚硅酮泡沫敷料代替胶布功能，住院过程中，无一例病人因此原因出现皮肤撕脱。对于会阴部位皮肤，尽量保持皮肤干燥，便后均采用了湿巾擦拭，避免对局部皮肤的刺激。1例病人出现了会阴部皮肤的破溃，使用生理盐水清洁皮肤后，采用了软聚硅酮泡沫敷料促进创面愈合。1例病人出现口腔粘膜破溃，未出项感染迹象，护理上给予生理盐水于每餐前后漱口，指导其多进饮食促进口腔粘膜的康复〖4〗。
2.4 其他方面护理
2.4.1 病情观察及心理护理：密切观察病情，定时测量生命体征，观察尿量尿色变化。时刻注意病人的心理变化。3例病人均出现不同程度的焦虑心理，考虑与起病急，病情发展快有关。通过加强与患者的沟通与交流解释工作，很快使患者树立治疗疾病的信心，积极主动配合护理工作。
2.4.2 预防感染：隔离病房实施保护性隔离。保持床单清洁干燥，病室每日定时用空气消毒机进行空气消毒两次。严格无菌操作技术，做好病人的生活护理，减少感染机会。
3 结果
3例病人破溃皮肤通过选择软聚硅酮泡沫敷料护理，一周后痊愈，水疱部位皮肤应用软聚硅酮泡沫敷料后未再出现继发表皮破溃。
4 讨论
4.1 早期识别大疱性表皮坏死松解型药疹是护理的关键。大疱性表皮松解型药疹患者皮损面积大，表皮大片剥落，蛋白质大量流失,屏障功能严重破坏，容易出现感染等并发症，严重者死亡。治疗成功与否，护理工作起着决定性的作用〖5〗。药疹分为重症药疹和非重症药疹，重症药疹又分为重症多形红斑型、剥脱性皮炎型、中毒性表皮坏死松解型〖6〗。大疱性表皮松解型药疹为中毒性表皮坏死松解型，其特点为：起初为全身布满药疹。当药疹皮肤表面受到摩擦时，表面会出现大小不一的水泡，再遇摩擦则会引起不同面积的皮肤破溃。皮肤破溃一旦感染，会更加延长治愈时间，还会给病人带来极大的痛苦，同时护理上也带来很大难度。如果在起病初期注意了皮肤保护，使药疹只局限在药疹期或大泡期，避免皮肤的进一步破溃应当作为护理首要关键。
3例病人为避免进一步的皮肤破溃，护理人员在易引起皮肤摩擦的地方及已经出现水泡的地方均采用了软聚硅酮泡沫敷料覆盖进行保护，在住院期间，3例病人未再出现皮肤撕脱情况。
4.2 目前临床对大疱性表皮松解坏死型药疹病人局部破溃皮肤的护理方法存在的弊端：本人查阅相关书籍和文献，对大疱性表皮松解坏死型药疹病人局部破溃皮肤的护理方法有：0.1%雷夫奴尔溶液湿敷〖7〗。磺胺嘧啶银膏剂〖8〗。创面外涂百多帮软膏覆盖单层凡士林纱布〖4〗，用3%硼酸溶液或生理盐水湿敷〖9〗。这几种护理方法针对这类皮肤存在以下弊端：1）均需要外敷料覆盖，胶布固定。而临床应用的胶布对局部皮肤均会产生一定的刺激，使之形成新的水泡，若护理不好，将形成新的创面。2）湿敷纱布很难保证24小时持续潮湿的状态，即便使用膏剂或凡士林油纱，往往在第二天换药时，整个创面被纱布牢牢的粘住，换药时难免将新生的肉芽撕脱，并引起局部出血，给病人带来极大的疼痛感。3）无论湿敷还是使用膏剂，大量的药液及膏剂常常会透过纱布弄脏衣裤及被褥，增加了护理工作量，降低了病人的舒适度。
4.3 软聚硅酮泡沫敷料的特点：大疱性表皮坏死松解型药疹病人表皮剥脱后，真皮被完全暴露在外界。而真皮层含有丰富的末梢神经，这些神经会将痛觉传递给中枢神经，引起剧烈的痛觉〖10〗。软聚硅酮泡沫敷料有一层聚氨脂膜可创造透气，不透水的半封闭低氧、微酸环境，可以吸收组织中的水分，从而减轻局部组织的水肿，显著缓解疼痛〖11〗。应用软聚硅酮泡沫敷料覆盖于破溃皮肤创面后半小时，病人的疼痛感觉明显减轻。另外，软聚硅酮泡沫敷料不粘连伤口这一特点，也解决了因换药给患者带来的疼痛感觉。
软聚硅酮泡沫敷料伤口接触层，采用Safetac技术，保证了敷料即可稳固地覆盖在创面上，又可以方便地揭除而不损伤周围的健康组织，同时还可以保持自身的粘性，也可以长时间固定而不移位〖12〗。而敷料的吸收泡棉层的作用机制是吸收大量渗出液、减少浸润，使伤口保持在湿润的状态〖13〗。软聚硅酮泡沫敷料分为超薄和普通型两种，可以根据伤口渗液情况选择敷料。这种湿性愈合方法是20世纪80年代兴起的一种伤口处理新方法〖14〗。目前在国内医院越来越多得到了认可。
参考文献
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[8] 王旭东.磺胺嘧啶银在大疱性表皮坏死松解型药疹中的应用.河北医学〖J〗2007： 13（4）：425-426
[9] 曹伟新 李乐之.变态反应性皮肤病人的护理.外科护理学〖M〗.北京：人民卫生出版社2008，4：628-629
[10] 于博芮等. 皮肤的结构.最新伤口护理学〖M〗.北京：人民军医出版社，2008：4-11
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