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【摘要】目的：总结胫后动脉逆行桥式皮瓣修复GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的围手术期护理。方法：17例GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折，一期急诊行骨折外固定支架固定，创面清创及VSD覆盖持续负压引流，7-10天视引流情况去除VSD，均出现大面积皮肤缺损，骨质及肌腱外露，二期行胫后动脉逆行桥式皮瓣修复。结果：术后4周皮瓣断蒂，全部皮瓣成活，经6-18个月随访，所有病例骨折愈合，无钉道感染发生。结论：术前心理护理、体位训练及戒烟宣教，术后调整舒适体位，做好外固定架钉孔感染的预防和护理，严格观察皮瓣血运及夹蒂训练都是皮瓣存活的重要保证。
【关键词】外科皮瓣；开放性骨折；护理
【中图分类号】R658.3 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0222-02
GustiloⅢ型胫腓骨骨折是一种高能量损伤引起的开放性骨折，骨折程度较为严重，且往往合并骨骼、肌腱外露、神经、血管和广泛的皮肤软组织损伤，是临床较为棘手的问题，临床上以健侧胫后动脉逆行桥式皮瓣修复患侧皮肤及软组织缺损是良好治疗方式之一〖1〗。自2005年8月至2010年12月，我科对于严重开放性粉碎性胫腓骨骨折且合并大面积皮肤缺损、肌腱及骨质外露的患者，采用健侧胫后动脉桥式皮瓣进行修复共17例，取得了良好效果,现将护理体会报道如下。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料:2005年8月至2010年12月，我科共收治了17例GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折，其中男14例，女3例，年龄14-53岁，左侧小腿10例，右侧7例。入院后均一期急诊行清创、外固定支架固定，创面予植皮或负压封闭引流（vacuum sealing drainage,VSD）覆盖.换药及去除VSD后，均出现大面积皮肤缺损，骨质及肌腱外露。
1.2 手术方法:根据创面缺损大小，以胫骨内侧髁后缘与内踝后缘连线为轴，在小腿中上段设计皮瓣，皮瓣大小略大于受区，远端蒂部设计成皮桥，包绕血管蒂，切开皮瓣近端，沿深筋膜游离皮瓣至蒂部胫后血管神经束处，皮瓣与患侧受区直接缝合，供区游离植皮覆盖，外固定架固定胫骨上端，避免蒂部牵拉或挤压。术后常规给予“三抗”治疗5-7d，患肢保暖措施〖1〗。
1.3 结果:术后4周皮瓣断蒂，全部皮瓣成活，经6-18个月随访，17例病例骨折已愈合，患肢恢复了负重与行走的功能，均重返原工作岗位，无发生钉道感染。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:皮瓣手术除了专科护理外，还应特别强调精神因素对皮瓣修复术的影响〖2〗，患者均经历意外创伤和将要接受二次手术治疗，患者心理承受的能力下降，表现为情绪低落、紧张恐惧心理，术后将双下肢固定相连一个月，患者心理负担重加重。需向患者介绍以往手术成功患者的治疗经过及随访结果，强调紧张情绪与血管危象发生的关系，使患者消除疑虑，减轻思想负担，以良好的心态配合手术治疗。
2.1.2 体位训练:由于患者术后必须绝对卧床，并保持双腿并拢固定，故应向患者说明肢体固定的重要性，取得配合。术前3 d开始进行双小腿强迫体位翻身训练，让患者掌握其舒适体位，并指导患者利用便盆、尿壶进行床上大小便训练。
2.1.3 皮肤准备:术前了解健侧小腿供区皮肤有无疤痕、破损、感染，术前一天备皮，清洗供区皮肤。术前常规应用超声多普勒血流仪检查健侧胫前、胫后动脉情况，证实胫前动脉无供血障礙，在皮肤上标记胫后动脉皮支的穿出点位置。
2.14 戒烟宣教:吸烟者应戒烟。香烟中的尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞,又是血小板吸附剂,易造成血管痉挛与栓塞〖3〗。
2.2 术后护理
2.2.1 体位护理:患者术后双小腿用外固定架固定，形成强迫体位，患者易形成焦虑、紧张情绪，腹股沟区皮肤常感闷热、潮湿。因此术后应根据术前患者掌握的方法指导患者进行定期翻身，使患者躯体感到舒适，协助患者清洁腹股沟区皮肤。术后一周内应绝对卧床，术后两周时可适当取半坐卧位。双小腿下方垫软枕，双侧踝关节不低于其膝关节水平，腘窝部避免受压，保持双小腿略高于心脏，既保证动脉供血又利于静脉回流，减少创面肿胀。根据皮瓣修复的范围，必要时可利用外固定架将双小腿牵引悬吊，使小腿下方悬空，以防小腿后方皮瓣受压迫。
2.2.2 皮瓣血运的观察与处理:术后加强对皮瓣血运的观察十分重要，如不及时发现及时处理，皮瓣将会坏死，导致手术失败。这就要求我们护士应具有高度责任心和熟练掌握皮瓣血运观察技能，由于皮瓣血运观察主观因素较大，所以我科特别制定了《再植、皮瓣术后观察量表》，主要从皮肤温度、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管回流情况进行量化观察，是一种直接、简单、可靠的方法。①皮肤温度：我们用电子皮温测定仪进行测量，此观察指标干扰因素较大，但应动态记录皮温变化情况；②皮肤颜色：色泽变化直接反应皮下血液供应情况，是最易观察的客观指标，护理人员应尽量在自然光线下观察，根据观察结果在苍白、紫红、暗紫、紫黑、正常5个等级的空格中打勾；③肿胀程度：分为四个等级记录，皮瓣弹性好或轻微肿胀，记录（－），皮肤肿胀但皮纹尚存，记录（+），皮肤明显肿胀且皮纹消失，记录（++），皮肤肿胀出现张力性水泡，记录（+++）；④毛细血管回流情况：正常为毛细血管充盈时间1～2秒，减慢为毛细血管充盈时间＞2秒，毛细血管反流消失。以上四项指标进行动态观察并记录，术后24h每半小时观察并记录1次，以后每1-2h记录1次，术后三天可3-6h记录一次〖4〗，若发生异常及时报告医生并记录处理意见和处理结果。
2.2.3 外固定支架的护理:患者均为开放性损伤入院，护理不当易致外固定架钉道感染、松动，继而发生骨髓炎，加重病情。术后保持钉道干燥清洁，每日用0. 5 %聚维酮碘棉球消毒钉孔皮肤，若钉孔周围红肿、有脓性分泌物，立即取分泌物行细菌培养加药物敏感试验，必要时拆除外固定架。
2.2.4 疼痛的管理:胫后动脉桥式皮瓣手术创伤较大，疼痛较广泛，应创造舒适温馨的病房环境，保持舒适体位，应用非药物疗法分散患者注意力，减轻疼痛。由于疼痛可使机体释放5-羟色胺，其有强烈收缩血管作用，影响皮瓣血运，对于疼痛敏感而非药物疗法无效的患者可对症使用止痛药。
2.2.5 夹蒂训练:夹蒂方法主要有肠钳夹持法、橡皮管阻断法、提拉训练法等〖4〗，我们主张用橡皮管环绕管状皮瓣蒂部，收紧后用肠钳夹闭，松紧度以能阻断血管蒂部血流为准。该方法容易调节松紧度，操作方便，对蒂部皮肤影响较小，容易被患者接受。术后第3周即开始夹蒂训练，训练第1天为5 min，每日2次，如皮瓣无青紫、苍白等血液循环变化，可延长训练时间，直至训练lh，大部分患者夹蒂训练时有胀痛感，一般都能忍受，无需止痛，对于疼痛敏感的患者可缩短训练时间、增加训练次数〖5〗。通过严格的夹蒂训练，使皮瓣断蒂前形成独立的血供，我们均在术后第4周断蒂，未出现皮瓣血运障碍。
2.2.6 功能锻炼:术后长时间卧床及双小腿制动，容易发生关节僵硬和下肢深静脉血栓，而早期的功能锻炼是解决此问题的有效办法。术后当天麻醉清醒后即嘱患者主动活动足趾；术后第二天指导患者进行双侧踝关节同时背伸、跖屈活动；术后第三天开始进行双大腿股四头肌等长收缩训练；术后一周时可用双手托扶患者双侧小腿，指导患者同时屈髋屈膝，增加髋、膝关节活动度。上述功能锻炼的时间长短及活动幅度应循序渐进，以不牵拉、压迫皮瓣蒂部为原则。
3 护理体会
对于GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折合并大面积皮肤缺损、肌腱及骨质外露的患者，一期外固定支架固定，二期行健侧胫后动脉逆行桥式皮瓣修复术是治疗此病有效办法。较传统交腿皮瓣有以下优点：固定可靠，体位舒适，确保血管蒂的安全；便于伤口敷料的更换及皮瓣血运的观察；便于患者早期进行双侧膝关节、踝关节功能锻炼，不受外固定架的影响，降低关节僵硬和下肢深静脉血栓的发生。但是该手术创伤大，制动时间长，患者痛苦大，术前应加强患者的心理护理、术前体位训练及戒烟宣教，术后为患者调整舒适的体位，做好外固定架钉孔感染的预防和护理，观察皮瓣血运时护士应有高度责任心，及时发现并有效处理各种并发症，以及术后严格的夹蒂训练都是皮瓣存活的重要保证。
参考文献
[1] 黄继锋，汪国栋，王华松，等. 胫后动脉逆行皮瓣桥式交叉移植术的临床应用〖J〗. 中华显微外科杂志，2009,32（6）:505-506
[2] 曹民，韩雪. 精神因素对手部皮瓣修复术的影响及护理对策〖J〗.护士进修杂志，2008.23（2）:170-171
[3] 陈淑琴,张立新,于建华,等.对吸烟患者再植断指血管危象发生率的调查〖J〗.中华护理杂志, 2003, 38（2）: 88-89
[4] 顾玉东，王澍寰，侍德. 顾玉东王澍寰手外科学〖M〗 .上海：上海科学技术出版社，第一版2002：255～262
[5] 贺玉英，潘勇卫，李素琴. 40例管状皮瓣修复手部创面的皮瓣训练方法和护理〖J〗. 中华护理杂志，2007,42（11）:1009～1010
【关键词】外科皮瓣；开放性骨折；护理
【中图分类号】R658.3 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0222-02
GustiloⅢ型胫腓骨骨折是一种高能量损伤引起的开放性骨折，骨折程度较为严重，且往往合并骨骼、肌腱外露、神经、血管和广泛的皮肤软组织损伤，是临床较为棘手的问题，临床上以健侧胫后动脉逆行桥式皮瓣修复患侧皮肤及软组织缺损是良好治疗方式之一〖1〗。自2005年8月至2010年12月，我科对于严重开放性粉碎性胫腓骨骨折且合并大面积皮肤缺损、肌腱及骨质外露的患者，采用健侧胫后动脉桥式皮瓣进行修复共17例，取得了良好效果,现将护理体会报道如下。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料:2005年8月至2010年12月，我科共收治了17例GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折，其中男14例，女3例，年龄14-53岁，左侧小腿10例，右侧7例。入院后均一期急诊行清创、外固定支架固定，创面予植皮或负压封闭引流（vacuum sealing drainage,VSD）覆盖.换药及去除VSD后，均出现大面积皮肤缺损，骨质及肌腱外露。
1.2 手术方法:根据创面缺损大小，以胫骨内侧髁后缘与内踝后缘连线为轴，在小腿中上段设计皮瓣，皮瓣大小略大于受区，远端蒂部设计成皮桥，包绕血管蒂，切开皮瓣近端，沿深筋膜游离皮瓣至蒂部胫后血管神经束处，皮瓣与患侧受区直接缝合，供区游离植皮覆盖，外固定架固定胫骨上端，避免蒂部牵拉或挤压。术后常规给予“三抗”治疗5-7d，患肢保暖措施〖1〗。
1.3 结果:术后4周皮瓣断蒂，全部皮瓣成活，经6-18个月随访，17例病例骨折已愈合，患肢恢复了负重与行走的功能，均重返原工作岗位，无发生钉道感染。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:皮瓣手术除了专科护理外，还应特别强调精神因素对皮瓣修复术的影响〖2〗，患者均经历意外创伤和将要接受二次手术治疗，患者心理承受的能力下降，表现为情绪低落、紧张恐惧心理，术后将双下肢固定相连一个月，患者心理负担重加重。需向患者介绍以往手术成功患者的治疗经过及随访结果，强调紧张情绪与血管危象发生的关系，使患者消除疑虑，减轻思想负担，以良好的心态配合手术治疗。
2.1.2 体位训练:由于患者术后必须绝对卧床，并保持双腿并拢固定，故应向患者说明肢体固定的重要性，取得配合。术前3 d开始进行双小腿强迫体位翻身训练，让患者掌握其舒适体位，并指导患者利用便盆、尿壶进行床上大小便训练。
2.1.3 皮肤准备:术前了解健侧小腿供区皮肤有无疤痕、破损、感染，术前一天备皮，清洗供区皮肤。术前常规应用超声多普勒血流仪检查健侧胫前、胫后动脉情况，证实胫前动脉无供血障礙，在皮肤上标记胫后动脉皮支的穿出点位置。
2.14 戒烟宣教:吸烟者应戒烟。香烟中的尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞,又是血小板吸附剂,易造成血管痉挛与栓塞〖3〗。
2.2 术后护理
2.2.1 体位护理:患者术后双小腿用外固定架固定，形成强迫体位，患者易形成焦虑、紧张情绪，腹股沟区皮肤常感闷热、潮湿。因此术后应根据术前患者掌握的方法指导患者进行定期翻身，使患者躯体感到舒适，协助患者清洁腹股沟区皮肤。术后一周内应绝对卧床，术后两周时可适当取半坐卧位。双小腿下方垫软枕，双侧踝关节不低于其膝关节水平，腘窝部避免受压，保持双小腿略高于心脏，既保证动脉供血又利于静脉回流，减少创面肿胀。根据皮瓣修复的范围，必要时可利用外固定架将双小腿牵引悬吊，使小腿下方悬空，以防小腿后方皮瓣受压迫。
2.2.2 皮瓣血运的观察与处理:术后加强对皮瓣血运的观察十分重要，如不及时发现及时处理，皮瓣将会坏死，导致手术失败。这就要求我们护士应具有高度责任心和熟练掌握皮瓣血运观察技能，由于皮瓣血运观察主观因素较大，所以我科特别制定了《再植、皮瓣术后观察量表》，主要从皮肤温度、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管回流情况进行量化观察，是一种直接、简单、可靠的方法。①皮肤温度：我们用电子皮温测定仪进行测量，此观察指标干扰因素较大，但应动态记录皮温变化情况；②皮肤颜色：色泽变化直接反应皮下血液供应情况，是最易观察的客观指标，护理人员应尽量在自然光线下观察，根据观察结果在苍白、紫红、暗紫、紫黑、正常5个等级的空格中打勾；③肿胀程度：分为四个等级记录，皮瓣弹性好或轻微肿胀，记录（－），皮肤肿胀但皮纹尚存，记录（+），皮肤明显肿胀且皮纹消失，记录（++），皮肤肿胀出现张力性水泡，记录（+++）；④毛细血管回流情况：正常为毛细血管充盈时间1～2秒，减慢为毛细血管充盈时间＞2秒，毛细血管反流消失。以上四项指标进行动态观察并记录，术后24h每半小时观察并记录1次，以后每1-2h记录1次，术后三天可3-6h记录一次〖4〗，若发生异常及时报告医生并记录处理意见和处理结果。
2.2.3 外固定支架的护理:患者均为开放性损伤入院，护理不当易致外固定架钉道感染、松动，继而发生骨髓炎，加重病情。术后保持钉道干燥清洁，每日用0. 5 %聚维酮碘棉球消毒钉孔皮肤，若钉孔周围红肿、有脓性分泌物，立即取分泌物行细菌培养加药物敏感试验，必要时拆除外固定架。
2.2.4 疼痛的管理:胫后动脉桥式皮瓣手术创伤较大，疼痛较广泛，应创造舒适温馨的病房环境，保持舒适体位，应用非药物疗法分散患者注意力，减轻疼痛。由于疼痛可使机体释放5-羟色胺，其有强烈收缩血管作用，影响皮瓣血运，对于疼痛敏感而非药物疗法无效的患者可对症使用止痛药。
2.2.5 夹蒂训练:夹蒂方法主要有肠钳夹持法、橡皮管阻断法、提拉训练法等〖4〗，我们主张用橡皮管环绕管状皮瓣蒂部，收紧后用肠钳夹闭，松紧度以能阻断血管蒂部血流为准。该方法容易调节松紧度，操作方便，对蒂部皮肤影响较小，容易被患者接受。术后第3周即开始夹蒂训练，训练第1天为5 min，每日2次，如皮瓣无青紫、苍白等血液循环变化，可延长训练时间，直至训练lh，大部分患者夹蒂训练时有胀痛感，一般都能忍受，无需止痛，对于疼痛敏感的患者可缩短训练时间、增加训练次数〖5〗。通过严格的夹蒂训练，使皮瓣断蒂前形成独立的血供，我们均在术后第4周断蒂，未出现皮瓣血运障碍。
2.2.6 功能锻炼:术后长时间卧床及双小腿制动，容易发生关节僵硬和下肢深静脉血栓，而早期的功能锻炼是解决此问题的有效办法。术后当天麻醉清醒后即嘱患者主动活动足趾；术后第二天指导患者进行双侧踝关节同时背伸、跖屈活动；术后第三天开始进行双大腿股四头肌等长收缩训练；术后一周时可用双手托扶患者双侧小腿，指导患者同时屈髋屈膝，增加髋、膝关节活动度。上述功能锻炼的时间长短及活动幅度应循序渐进，以不牵拉、压迫皮瓣蒂部为原则。
3 护理体会
对于GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折合并大面积皮肤缺损、肌腱及骨质外露的患者，一期外固定支架固定，二期行健侧胫后动脉逆行桥式皮瓣修复术是治疗此病有效办法。较传统交腿皮瓣有以下优点：固定可靠，体位舒适，确保血管蒂的安全；便于伤口敷料的更换及皮瓣血运的观察；便于患者早期进行双侧膝关节、踝关节功能锻炼，不受外固定架的影响，降低关节僵硬和下肢深静脉血栓的发生。但是该手术创伤大，制动时间长，患者痛苦大，术前应加强患者的心理护理、术前体位训练及戒烟宣教，术后为患者调整舒适的体位，做好外固定架钉孔感染的预防和护理，观察皮瓣血运时护士应有高度责任心，及时发现并有效处理各种并发症，以及术后严格的夹蒂训练都是皮瓣存活的重要保证。
参考文献
[1] 黄继锋，汪国栋，王华松，等. 胫后动脉逆行皮瓣桥式交叉移植术的临床应用〖J〗. 中华显微外科杂志，2009,32（6）:505-506
[2] 曹民，韩雪. 精神因素对手部皮瓣修复术的影响及护理对策〖J〗.护士进修杂志，2008.23（2）:170-171
[3] 陈淑琴,张立新,于建华,等.对吸烟患者再植断指血管危象发生率的调查〖J〗.中华护理杂志, 2003, 38（2）: 88-89
[4] 顾玉东，王澍寰，侍德. 顾玉东王澍寰手外科学〖M〗 .上海：上海科学技术出版社，第一版2002：255～262
[5] 贺玉英，潘勇卫，李素琴. 40例管状皮瓣修复手部创面的皮瓣训练方法和护理〖J〗. 中华护理杂志，2007,42（11）:1009～1010