论文部分内容阅读
2009年5月底，民生人寿秦皇岛中心支公司理赔部。
理赔人员王阳正在伏案查阅材料，桌上的电话铃声骤然响起，王阳抓起电话。
王阳在通话中得知，被保险人李某被确诊为“直肠腺癌”，委托朋友咨询理赔事宜，王阳向对方耐心讲解理赔程序及所需材料。
此时的王阳并未意识到，一场骗保的迷局正在上演……
展开调查
7月15日上午，王阳在办公室接待了李某的朋友兼授权委托人，也就是一个多月前的咨询人，对李某的出险情况有了大略了解。
李某现年39岁，陕西安康人，常年在河北唐山、承德、秦皇岛等地打工，从事矿山开采工作。
2008年3月份，在民生人寿秦皇岛中心支公司为自己购买了“长泰两全”及“重大疾病”附加险，年交保费8480元，交费期间为20年，保额20万元。
2009年5月的一天，李某感觉身体不适，到唐山某医院就诊，查出患上“直肠腺癌”。这一病症属于保险条款规定的40种大病之一。随后，李某在该医院进行治疗，同时委托朋友向保险公司报案。
由于赔付数额较大，王阳在第一时间向上级作了汇报。秦皇岛中支公司领导高度重视，王阳具体负责这一案件，展开调查。
疑点重重
根据李某所提交的病理报告来看，李某的病症符合民生人寿所列40种大病中的恶性肿瘤，属于公司保险责任范围，保险期间缴费及时，并且2年保费已经缴纳，申请材料符合理赔程序，支付赔款、尽快结案似乎没什么悬念。
然而，出于职业习惯，王阳并未妄下结论。在对被保险人提供的材料进行仔细查阅后，他感到有3点有些可疑：
一是异地投保。李某是外地人，常年在河北打工生活，为什么在秦皇岛买保险，却跑到唐山看病。
二是高额投保。李某的工作是矿山开采，通常一年收入3万元左右，而且靠打短工，收人很不稳定。购买年交保费8480元的重疾险，属于高额投保。
三是短期出险。重病险有一年的观察期，一年内出险，保险公司不予赔付。而李某恰恰在一年观察期结束后报案，让人觉得可疑。
王阳的分析，引起省分公司的关注。鉴于被保险人在唐山进行治疗，民生人寿河北分公司安排唐山中支公司的理赔人员汪淮参与，协助王阳展开联合调查。
拉网式排查
汪淮在了解了相关情况后，与王阳的看法不谋而合。他认为，尽管李某在投保单“最近6个月是否受过诊治”、“是否住院诊疗”、“是否患过癌症”等栏目均填“无”，但短期出险、保额较大、异地就医，有带病投保之嫌。
二人决定，分头在唐山、秦皇岛等主要医院进行拉网式排查，搜寻李某投保前曾在医院就医的蛛丝马迹。
7月下旬，正值炎夏。汪、王二人来往于两市的各大医院，找大夫、查记录，寻找蛛丝马迹。但由于李某行踪不定，租住工作的地方太多，给调查工作带来很大困难。而且公司待查勘案件较多，二人时间和精力有限，对李某的调查历经半个月，没有丝毫进展。
在此期间，李某接连不断打来电话催促赔付，二人心急如焚。
在得知这一情况后，分公司决定增派查勘力量，派郝红亮牵头组织唐山、秦皇岛两地调查员成立“专案组”，对案件进行专门调查。
千里追查
郝红亮是资深理赔调查员，对骗保案件有着丰富的查勘经验。他认为，拉网式排查虽然没有获得实质性突破，但调查方向并没有错。他决定扩大范围，对可能涉及的医院进行更加全面细致的排查。
7月30日，郝红亮与李某取得了联系后，晚上9点钟，他乘火车赶赴李某所在的唐山迁西县某镇的铁矿。
经过6个多小时的颠簸，第二天凌晨4点钟，郝红亮到达唐山。与汪淮在长途汽车站会合后，转乘汽车赶赴该镇。
铁矿位于该镇的一座海拔1 000多米的小山上。见到李某时，空中下起不大不小的雨。交谈中了解到，李某所在的矿井效益不好，工作不稳定，不过自己的身体一直挺好，2007年曾做过痔疮手术。2009年5月份，突感身体不适，去医院就诊后查出得了“直肠腺癌”，现在每月都要进行化疗。
为证实李某的讲述，8月1日下午2点钟，郝红亮、汪淮从矿山赶到唐山迁西县医院进行排查。据给李某检查的大夫回忆，李某来医院时，身体有大量出血，后来做直肠镜检查，检查结果显示为直肠癌。
然而，没有获得有关李某此前患病的信息。
山重水复
多年的查勘经验告诉郝红亮，由于癌症早期症状不明显，很多人在被确诊为癌症时就是晚期了，我国有8成的癌症患者属于这种情况。据此判断，如果李某带病投保，极有可能是在确诊不久后进行投保的。
据此，郝、汪二人决定在李某投保前的居住地——秦皇岛市青龙县附近进行重点调查。
8月2日凌晨5点，郝红亮、汪淮风尘仆仆从唐山乘坐长途汽车赶赴200公里外的秦皇岛青龙县，10点钟到达和王阳会合。他们首先赶到李某治疗痔疮的卫生院，希望能找到一些蛛丝马迹。
但调查结果再次证实李某并未说谎，从门诊记录和医生访谈中得知，李某的确在2007年做过痔疮手术，此后再没前来治疗。
虽然当时李某的痔疮很严重，但和案件调查关联度不大。
几位调查员眉头深锁，一时间无计可施。是继续排查?还是就此打住，予以赔付?
柳暗花明
郝红亮、王阳和汪淮陷入了沉思：难道是自己的判断错误?会不会有其他可能?例如，医院把李某的名字写错了?现在医院就诊看病的人很多，医生经常开出“狂草处方”，有时还会把病人名字写成错别字。
一点希望，让调查人员决定进行最后一次排查，如若没有结果，就此结束调查。于是，他们按就诊人姓名拼音，对青龙县附近的医院逐一进行细致排查。
有心人，天不负。下午4点钟，一条极富价值的信息闪入调查组人员的眼帘：在青龙县某医院病案室中，发现了一份与李某同姓、同音(字不同)、同住址、同籍贯、同联系人、同患直肠腺癌病的患者。住院期间则在2008年3月4～14日，恰恰是李某投保前的半个月。
水落石出
这个人是不是历时大半个月、追查数千里要找的李某呢?调查人员对照病历，仔细核对病例中患者详细信息，又与医师进行了长谈，最终认定这份病历的主人正是李某!
铁证面前，李某黯然低头，承认了自己带病投保的事实。
原来，李某早在200 8年3月份(投保前)，在该医院住院已经确诊为“直腺线癌”并且实施保守治疗，病情暂时得到缓解。因为治疗费用昂贵，李某办理了出院手续，并隐瞒病情到民生人寿购买了保险。
根据专案调查组的报告和核实，保险公司确认这是一宗故意不如实告知的恶意骗保案件。2009年8月4日，调查人员向李某下达了拒付、解除合同通知书，不退还保费。后考虑到李某的病情、经济等情况，公司为李某办理了退保手续，退还其现金价值。
理赔人员王阳正在伏案查阅材料，桌上的电话铃声骤然响起，王阳抓起电话。
王阳在通话中得知，被保险人李某被确诊为“直肠腺癌”，委托朋友咨询理赔事宜，王阳向对方耐心讲解理赔程序及所需材料。
此时的王阳并未意识到，一场骗保的迷局正在上演……
展开调查
7月15日上午，王阳在办公室接待了李某的朋友兼授权委托人，也就是一个多月前的咨询人，对李某的出险情况有了大略了解。
李某现年39岁，陕西安康人，常年在河北唐山、承德、秦皇岛等地打工，从事矿山开采工作。
2008年3月份，在民生人寿秦皇岛中心支公司为自己购买了“长泰两全”及“重大疾病”附加险，年交保费8480元，交费期间为20年，保额20万元。
2009年5月的一天，李某感觉身体不适，到唐山某医院就诊，查出患上“直肠腺癌”。这一病症属于保险条款规定的40种大病之一。随后，李某在该医院进行治疗，同时委托朋友向保险公司报案。
由于赔付数额较大，王阳在第一时间向上级作了汇报。秦皇岛中支公司领导高度重视，王阳具体负责这一案件，展开调查。
疑点重重
根据李某所提交的病理报告来看，李某的病症符合民生人寿所列40种大病中的恶性肿瘤，属于公司保险责任范围，保险期间缴费及时，并且2年保费已经缴纳，申请材料符合理赔程序，支付赔款、尽快结案似乎没什么悬念。
然而，出于职业习惯，王阳并未妄下结论。在对被保险人提供的材料进行仔细查阅后，他感到有3点有些可疑：
一是异地投保。李某是外地人，常年在河北打工生活，为什么在秦皇岛买保险，却跑到唐山看病。
二是高额投保。李某的工作是矿山开采，通常一年收入3万元左右，而且靠打短工，收人很不稳定。购买年交保费8480元的重疾险，属于高额投保。
三是短期出险。重病险有一年的观察期，一年内出险，保险公司不予赔付。而李某恰恰在一年观察期结束后报案，让人觉得可疑。
王阳的分析，引起省分公司的关注。鉴于被保险人在唐山进行治疗，民生人寿河北分公司安排唐山中支公司的理赔人员汪淮参与，协助王阳展开联合调查。
拉网式排查
汪淮在了解了相关情况后，与王阳的看法不谋而合。他认为，尽管李某在投保单“最近6个月是否受过诊治”、“是否住院诊疗”、“是否患过癌症”等栏目均填“无”，但短期出险、保额较大、异地就医，有带病投保之嫌。
二人决定，分头在唐山、秦皇岛等主要医院进行拉网式排查，搜寻李某投保前曾在医院就医的蛛丝马迹。
7月下旬，正值炎夏。汪、王二人来往于两市的各大医院，找大夫、查记录，寻找蛛丝马迹。但由于李某行踪不定，租住工作的地方太多，给调查工作带来很大困难。而且公司待查勘案件较多，二人时间和精力有限，对李某的调查历经半个月，没有丝毫进展。
在此期间，李某接连不断打来电话催促赔付，二人心急如焚。
在得知这一情况后，分公司决定增派查勘力量，派郝红亮牵头组织唐山、秦皇岛两地调查员成立“专案组”，对案件进行专门调查。
千里追查
郝红亮是资深理赔调查员，对骗保案件有着丰富的查勘经验。他认为，拉网式排查虽然没有获得实质性突破，但调查方向并没有错。他决定扩大范围，对可能涉及的医院进行更加全面细致的排查。
7月30日，郝红亮与李某取得了联系后，晚上9点钟，他乘火车赶赴李某所在的唐山迁西县某镇的铁矿。
经过6个多小时的颠簸，第二天凌晨4点钟，郝红亮到达唐山。与汪淮在长途汽车站会合后，转乘汽车赶赴该镇。
铁矿位于该镇的一座海拔1 000多米的小山上。见到李某时，空中下起不大不小的雨。交谈中了解到，李某所在的矿井效益不好，工作不稳定，不过自己的身体一直挺好，2007年曾做过痔疮手术。2009年5月份，突感身体不适，去医院就诊后查出得了“直肠腺癌”，现在每月都要进行化疗。
为证实李某的讲述，8月1日下午2点钟，郝红亮、汪淮从矿山赶到唐山迁西县医院进行排查。据给李某检查的大夫回忆，李某来医院时，身体有大量出血，后来做直肠镜检查，检查结果显示为直肠癌。
然而，没有获得有关李某此前患病的信息。
山重水复
多年的查勘经验告诉郝红亮，由于癌症早期症状不明显，很多人在被确诊为癌症时就是晚期了，我国有8成的癌症患者属于这种情况。据此判断，如果李某带病投保，极有可能是在确诊不久后进行投保的。
据此，郝、汪二人决定在李某投保前的居住地——秦皇岛市青龙县附近进行重点调查。
8月2日凌晨5点，郝红亮、汪淮风尘仆仆从唐山乘坐长途汽车赶赴200公里外的秦皇岛青龙县，10点钟到达和王阳会合。他们首先赶到李某治疗痔疮的卫生院，希望能找到一些蛛丝马迹。
但调查结果再次证实李某并未说谎，从门诊记录和医生访谈中得知，李某的确在2007年做过痔疮手术，此后再没前来治疗。
虽然当时李某的痔疮很严重，但和案件调查关联度不大。
几位调查员眉头深锁，一时间无计可施。是继续排查?还是就此打住，予以赔付?
柳暗花明
郝红亮、王阳和汪淮陷入了沉思：难道是自己的判断错误?会不会有其他可能?例如，医院把李某的名字写错了?现在医院就诊看病的人很多，医生经常开出“狂草处方”，有时还会把病人名字写成错别字。
一点希望，让调查人员决定进行最后一次排查，如若没有结果，就此结束调查。于是，他们按就诊人姓名拼音，对青龙县附近的医院逐一进行细致排查。
有心人，天不负。下午4点钟，一条极富价值的信息闪入调查组人员的眼帘：在青龙县某医院病案室中，发现了一份与李某同姓、同音(字不同)、同住址、同籍贯、同联系人、同患直肠腺癌病的患者。住院期间则在2008年3月4～14日，恰恰是李某投保前的半个月。
水落石出
这个人是不是历时大半个月、追查数千里要找的李某呢?调查人员对照病历，仔细核对病例中患者详细信息，又与医师进行了长谈，最终认定这份病历的主人正是李某!
铁证面前，李某黯然低头，承认了自己带病投保的事实。
原来，李某早在200 8年3月份(投保前)，在该医院住院已经确诊为“直腺线癌”并且实施保守治疗，病情暂时得到缓解。因为治疗费用昂贵，李某办理了出院手续，并隐瞒病情到民生人寿购买了保险。
根据专案调查组的报告和核实，保险公司确认这是一宗故意不如实告知的恶意骗保案件。2009年8月4日，调查人员向李某下达了拒付、解除合同通知书，不退还保费。后考虑到李某的病情、经济等情况，公司为李某办理了退保手续，退还其现金价值。