论文部分内容阅读
关键词 血液透析 低血压
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.082
资料与方法
2005年5月～2008年10月急、慢性肾功能衰竭患者进行透患者24例,其中男16例,女8例,年龄25～81岁。其中急性肾衰4例,慢性肾衰20例,共进行血液透析2172例次。采用碳酸氢盐透析液,透析液流量500ml/分,透析液温度36℃～37℃,透析液钠浓度136～150mmol/L,血流量150～260ml/分,透析时间4～6小时,2次/周或每4天1次。
原因分析:①透析中超滤过快过多,使有效循环血容量减少:当超滤率过高(超过体重的7%或体重低于干体重)或超滤速度过快致超滤率大于毛细血管再充盈率时,就会引起有效循环血容量不足,心脏灌注及心输出量下降,从而发生低血压[1]。透析性低血压与以下几个环节有关:一是患者透析间期体重增长过多;二是由于医务人员缺乏经验;三是患者为了多进水而超报体重或在称量体重时作假;四是血管通道静脉端不通畅。还有一种情况是总的脱水量不大,但单位时间内脱水量过大过快,亦是发生低血压因素,多发生在短时间高效透析及首次透析过程中。②植物神经病变:尿毒症病人大多存在不同程度的植物神经病变。老年糖尿病及充血性心衰病人更突出。主要表现为超滤后期交感神经张力的异常降低,外周血管对交感神经刺激反应减弱,因此当血容量下降时,不能有效地引起静脉与小动脉的收缩反应,结果发生低血压[2]。③疾病因素:糖尿病及老年透析患者,常伴有高血压引起的左心室肥大,或心包积液及心脏功能障碍引起的心血管疾病。此外,慢性肾功能衰竭患者营养不良、贫血、低蛋白血症等,易引起血压下降。④透析液的原因:a.透析液的温度:透析液温度较高时患者的皮肤血管会强烈舒张,血液大量聚集在静脉血管床内,使有效循环血量显著减少,容易诱发低血压。b.透析液钠浓度过低:使用低于血浆钠浓度的透析液,血液中的钠离子、尿素氮、肌酐等渗透溶质被清除,导致血浆渗透压明显下降,毛细血管再充盈障碍,有效循环血量减少,引起低血压[3]。⑤其他:a.年龄:60岁以上的透析患者发生低血压的几率明显大于60岁以下者。b.进食:透析过程中进食会刺激迷走神经,导致胃肠血管舒张,血液大量进入消化系统,使血容量减少,血压降低。c.药物:高血压病患者在透析前或透析中服用降压药物,或者在透析中使用扩血管药物,如硝酸甘油,可引起血压降低。
防治措施:①透析过程中的严密观察及及时处理:在透析过程中要密切观察患者生命体征的变化情况,一般每小时测量1次,必要时每15～30分钟测量1次,并经常询问患者的感受,若出现头晕、眼花、出汗、打哈欠、恶心,胸闷、心悸、肌肉痉挛等应立即测量血压,对老年患者尤其要引起重视。出现低血压时,应立即调慢血流量,暂停超滤,酌量快速注入生理盐水或50%葡萄糖(原发病是糖尿病者用生理盐水),调整患者体位,使其处于头低脚高位,并给予氧气吸入。②防止脱水过多过快:加强宣教,使患者认识到控制水摄入的重要性,透析间期体重增长不宜超过干体重的3%,每小时水分超率不宜超过自身体重的1%,应根据病情及季节变化随时调整干体重,透析前后亲自为病人称体重。正确设定脱水量,每次超滤量不超过体重4%～5%[4]。若体重增长过多,可通过延长透析时间或增加透析次数使患者达到干体重。透析时,血流量须由慢开始,逐渐加速,一般以50ml/分速度开始,根据患者血压变化及机体反应,逐渐增加至150～260ml/分,诱导透析时血流量应为150～200ml/分,老年血透患者及低血压倾向者,可采用序贯超滤即脱水速度先快后慢的方法,可有效防止低血压的发生。③采用低温可调钠透析防止血管扩张:对于经常发生低血压的患者,可将透析液的温度调至35～36℃,提高透析液的钠浓度为150mmol/L,序贯至138mmol/L。因高钠浓度的透析液可以提高血浆钠离子浓度,使血浆晶体渗透压升高,从而改善血管充盈度,减少低血压和失衡综合征发生。低温透析可以防止血管扩张,稳定血压,但冬季耐寒能力差者不予应用。④指导患者掌握进餐时间,合理应用降压药物:透析中不宜进食,如进食,一般选择在透析开始前1～2小时,避免在透析3小时后进食,以防发生低血压。透析过程中指导患者合理应用降压药、镇静药,高血压患者透析日血压应保持相对稳定,不要降得过低,尤其是容量依赖型高血压病患者,透析前不要服用降压药,透析后视血压情况服药。⑤改善营养,纠正贫血:加强健康教育,指导家属为患者提供营养丰富且易于消化的肾病饮食,并鼓励病人多进食以增加营养,每日摄入足够量的蛋白质,以保证良好的营养状况,必要时给予输注新鲜血、白蛋白等纠正贫血和低蛋白血症。
讨 论
低血压是血液透析中最常见的并发症之一,一般指平均动脉压比透析前下降30mmHg以上,或收缩压降至90mmHg以下,发病率为25%～50%,临床表现轻重不一[5]。血液透析致低血压一般可引起超滤困难,是导致心脏扩大、心力衰竭以及心包积液的常见原因,严重者危及患者生命。血液透析中低血压的发生是一种常见现象,为了减少和避免低血压造成的透析血流量不足,以致超滤困难、心绞痛、肾脏血流量减少及残余肾功能进一步下降等不良后果,关键在于做好各项预防及护理措施,密切观察,准确及时处理,改进透析技术。另外,改善心功能、充分透析、改善贫血、积极治疗原发病如心包炎和冠心病等,均有利于降低低血压的发生率,从而提高患者的生存质量和延长其生存时间。
参考文献
1 王予风,蒋秀梅.血液透析中低血压及其防治.中国血液净化,2003,12(2):66-67.
2 梅长林,叶朝阳,赵学智.实用透析手册.北京:人民卫生出版社,2003:149.
3 丁虹.血液透析低血压发生机制.医学综述,2000,6(2):91-93.
4 于宗周.血液净化内科学.武汉:湖北科学技术出版社,1990:104-112.
5 沈清瑞,叶任高.血液净化与肾移植.北京:人民卫生出版社,1999:80.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.082
资料与方法
2005年5月～2008年10月急、慢性肾功能衰竭患者进行透患者24例,其中男16例,女8例,年龄25～81岁。其中急性肾衰4例,慢性肾衰20例,共进行血液透析2172例次。采用碳酸氢盐透析液,透析液流量500ml/分,透析液温度36℃～37℃,透析液钠浓度136～150mmol/L,血流量150～260ml/分,透析时间4～6小时,2次/周或每4天1次。
原因分析:①透析中超滤过快过多,使有效循环血容量减少:当超滤率过高(超过体重的7%或体重低于干体重)或超滤速度过快致超滤率大于毛细血管再充盈率时,就会引起有效循环血容量不足,心脏灌注及心输出量下降,从而发生低血压[1]。透析性低血压与以下几个环节有关:一是患者透析间期体重增长过多;二是由于医务人员缺乏经验;三是患者为了多进水而超报体重或在称量体重时作假;四是血管通道静脉端不通畅。还有一种情况是总的脱水量不大,但单位时间内脱水量过大过快,亦是发生低血压因素,多发生在短时间高效透析及首次透析过程中。②植物神经病变:尿毒症病人大多存在不同程度的植物神经病变。老年糖尿病及充血性心衰病人更突出。主要表现为超滤后期交感神经张力的异常降低,外周血管对交感神经刺激反应减弱,因此当血容量下降时,不能有效地引起静脉与小动脉的收缩反应,结果发生低血压[2]。③疾病因素:糖尿病及老年透析患者,常伴有高血压引起的左心室肥大,或心包积液及心脏功能障碍引起的心血管疾病。此外,慢性肾功能衰竭患者营养不良、贫血、低蛋白血症等,易引起血压下降。④透析液的原因:a.透析液的温度:透析液温度较高时患者的皮肤血管会强烈舒张,血液大量聚集在静脉血管床内,使有效循环血量显著减少,容易诱发低血压。b.透析液钠浓度过低:使用低于血浆钠浓度的透析液,血液中的钠离子、尿素氮、肌酐等渗透溶质被清除,导致血浆渗透压明显下降,毛细血管再充盈障碍,有效循环血量减少,引起低血压[3]。⑤其他:a.年龄:60岁以上的透析患者发生低血压的几率明显大于60岁以下者。b.进食:透析过程中进食会刺激迷走神经,导致胃肠血管舒张,血液大量进入消化系统,使血容量减少,血压降低。c.药物:高血压病患者在透析前或透析中服用降压药物,或者在透析中使用扩血管药物,如硝酸甘油,可引起血压降低。
防治措施:①透析过程中的严密观察及及时处理:在透析过程中要密切观察患者生命体征的变化情况,一般每小时测量1次,必要时每15～30分钟测量1次,并经常询问患者的感受,若出现头晕、眼花、出汗、打哈欠、恶心,胸闷、心悸、肌肉痉挛等应立即测量血压,对老年患者尤其要引起重视。出现低血压时,应立即调慢血流量,暂停超滤,酌量快速注入生理盐水或50%葡萄糖(原发病是糖尿病者用生理盐水),调整患者体位,使其处于头低脚高位,并给予氧气吸入。②防止脱水过多过快:加强宣教,使患者认识到控制水摄入的重要性,透析间期体重增长不宜超过干体重的3%,每小时水分超率不宜超过自身体重的1%,应根据病情及季节变化随时调整干体重,透析前后亲自为病人称体重。正确设定脱水量,每次超滤量不超过体重4%～5%[4]。若体重增长过多,可通过延长透析时间或增加透析次数使患者达到干体重。透析时,血流量须由慢开始,逐渐加速,一般以50ml/分速度开始,根据患者血压变化及机体反应,逐渐增加至150～260ml/分,诱导透析时血流量应为150～200ml/分,老年血透患者及低血压倾向者,可采用序贯超滤即脱水速度先快后慢的方法,可有效防止低血压的发生。③采用低温可调钠透析防止血管扩张:对于经常发生低血压的患者,可将透析液的温度调至35～36℃,提高透析液的钠浓度为150mmol/L,序贯至138mmol/L。因高钠浓度的透析液可以提高血浆钠离子浓度,使血浆晶体渗透压升高,从而改善血管充盈度,减少低血压和失衡综合征发生。低温透析可以防止血管扩张,稳定血压,但冬季耐寒能力差者不予应用。④指导患者掌握进餐时间,合理应用降压药物:透析中不宜进食,如进食,一般选择在透析开始前1～2小时,避免在透析3小时后进食,以防发生低血压。透析过程中指导患者合理应用降压药、镇静药,高血压患者透析日血压应保持相对稳定,不要降得过低,尤其是容量依赖型高血压病患者,透析前不要服用降压药,透析后视血压情况服药。⑤改善营养,纠正贫血:加强健康教育,指导家属为患者提供营养丰富且易于消化的肾病饮食,并鼓励病人多进食以增加营养,每日摄入足够量的蛋白质,以保证良好的营养状况,必要时给予输注新鲜血、白蛋白等纠正贫血和低蛋白血症。
讨 论
低血压是血液透析中最常见的并发症之一,一般指平均动脉压比透析前下降30mmHg以上,或收缩压降至90mmHg以下,发病率为25%～50%,临床表现轻重不一[5]。血液透析致低血压一般可引起超滤困难,是导致心脏扩大、心力衰竭以及心包积液的常见原因,严重者危及患者生命。血液透析中低血压的发生是一种常见现象,为了减少和避免低血压造成的透析血流量不足,以致超滤困难、心绞痛、肾脏血流量减少及残余肾功能进一步下降等不良后果,关键在于做好各项预防及护理措施,密切观察,准确及时处理,改进透析技术。另外,改善心功能、充分透析、改善贫血、积极治疗原发病如心包炎和冠心病等,均有利于降低低血压的发生率,从而提高患者的生存质量和延长其生存时间。
参考文献
1 王予风,蒋秀梅.血液透析中低血压及其防治.中国血液净化,2003,12(2):66-67.
2 梅长林,叶朝阳,赵学智.实用透析手册.北京:人民卫生出版社,2003:149.
3 丁虹.血液透析低血压发生机制.医学综述,2000,6(2):91-93.
4 于宗周.血液净化内科学.武汉:湖北科学技术出版社,1990:104-112.
5 沈清瑞,叶任高.血液净化与肾移植.北京:人民卫生出版社,1999:80.