论文部分内容阅读
【摘要】 糖尿病黄斑水肿（DME）是指视网膜黄斑区的毛细血管出现渗漏，导致至少一个视盘直径大小的视网膜发生增厚，从而破坏患者中心视力，是造成糖尿病患者视力水平下降乃至致盲的主要影响原因。DME的形成和发病机制分别具有复杂性和多因素。目前对其疾病机制仍没有得到完全阐明，但血-视网膜屏障 （blood retinal barrier， BRB）的破坏被普遍认为是其主要的成因。其治疗主要包括激光治疗、抗VEGF药物治疗及中医药治疗等。本文以DME的中西医治疗研究进展做一简单的综述。
【关键词】糖尿病黄斑水肿;激光治疗;抗VEGF治疗;中西医
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）07-075-02
糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病的一个主要并发症。在我国乃至世界范围内，DR患者总数将从2010年的1.266亿迅速增长到2030年的1.91亿，如果我们不及时地采取行动，威胁视力的糖尿病视网膜病变的总数将从3730万迅速增长到5630万。[1]临床研究结果发现DME可以直接出现在DR的任何一个阶段，其严重程度与DR的严重程度并不完全平行，不受DR分期的影响，也就是说DR和DME之间很可能存在着某种平行或者相关的关系，这种平行性的关系无法用简单的平行或者是相关性的方式来进行解释，很多原因都可能会直接影响DME的形成和发展。而长期的黄斑水肿会造成视力的不可逆性损害。[2]目前关于其具体发病机制仍未能得到充分闡明，但血-视网膜屏障 （blood retinal barrier， BRB）的破坏被认为是主要原因[3-5]。因此，早期治疗以及治疗方案的正确选择对DME患者十分重要。
1 DME的治疗
1.1西医治疗
1.1.1激光治疗
美国ETDRS多中心随机双盲对照研究（1985年）确定了DME激光治疗的有效类型是临床有意义的黄斑水肿，激光的可治疗病变包括两种，分别是视网膜强荧光点和渗漏区，前者采用局部光凝，后者采用格栅光凝。ETDRS研究显示基线在0.5视力以下激光后改善6个字母在12个月时治疗组与推迟组分别约为45%和13%（P<0.05 ） ，视力改善15个字母以上不常见<3%。[6]
尽管激光的治疗存在一定的疗效，但是激光热效应也会对视网膜组织造成损伤，引起功能损害。[7]
1.1.2抗VEGF治疗
VEGF是人体参与DME病理生理过程的一个重要因子，缺氧、高血糖的病理状态直接造成血液VEGF值的上调，进而可能诱发血管渗漏，新生血管等病理情况。2017年EURETINA（欧洲视网膜专家协会）发布的DME治疗指南指出，新发的DME患者不管目前是否已经累及黄斑中心凹，抗VEGF治疗都可以成为一线疗法。目前在临床研究应用中主要有4 种抗VEGF制剂：雷珠单抗、贝伐单抗、阿柏西普、康柏西普。在Goyal等研究小组对DME患者单次使用贝伐单抗玻璃体腔内注射进行了多次对比分析研究，以Meta分析了其与目前传统的激光光凝治疗的各个临床试验，发现在注射贝伐单抗后的6周内，治疗组在视力的提高以及黄斑区的改善方面都分别显示出明显的优势，而在12周时则与对照组的结果相比则无显著差异，24周时2组均保持视力提高，而黄斑区中心凹厚度无改善。[6]
这项研究结果说明，球内注射抗VEGF药物治疗糖尿病黄斑水肿虽起效快，可迅速消除黄斑水肿，提高视力水平，但其药效一般持续时间很短，如果不再次注射，短期内患者的黄斑水肿马上就会发生反复，导致视力又一次下降，如长期注射不但增加了注射感染的风险，而且晶体损伤、玻璃体出血、黄斑裂孔等并发症发生的风险也相应的增加。[8-11]
1.1.3糖皮质激素治疗
基础医学研究已经初步确认证实许多炎性细胞因子都可能与视网膜疾病的严重程度密切相关。皮质类固醇在具有抑制这些炎症反应介质的相互作用下，同时还具有一些抗血管内皮生长因子活性，且这些糖皮质激素较抗VEGF药物更早就已被应用于DME的治疗。DRCR.net2010年发布的一项多中心随机对照研究结果表明，人工晶状体眼糖尿病黄斑水肿患者玻璃体腔注射曲安奈德联合激光光凝对视力的改善程度与玻璃体腔注射雷珠单抗不相上下。[12]而且在Song等的临床研究结果中也表明，玻璃体腔注射曲安奈德在较短时间内不仅可以有效提高视力、减轻黄斑水肿等，而其疗效远远地要优于玻璃体腔注射贝伐单抗。[13]但是，球内注射曲安奈德也同样存在着视网膜脱离、玻璃体出血、眼内压升高风险的存在，因此对于它的应用需严格遵循无菌操作，定期的检测眼压等。
1.1.4其他
对于本病的治疗还可以采用手术治疗，玻璃体手术剥除或不剥除玻璃体后界膜可能对治疗那些对激光光凝和（或）类固醇药物注射液有抵抗的糖尿病黄斑水肿有益。目前的一些新兴治疗还包括抗VEGF设计的锚蛋白重复序列、血管黏附蛋白以及整合素拮抗剂等，但它们的临床疗效还有待进一步研究。[14-15]
1.2中医治疗
中医认为，视网膜黄斑区居中，色黄，容易引起液体的积聚，导致水肿，跟脾有着密切的关系，而且一旦出现肺、脾、肾三藏水液代谢功能失调也容易导致水肿发生，肾失开合、脾失转输、肺失宣降，膀胱气化失常，这些因素都有可能导致发生体内水液潴留，所以糖尿病黄斑水肿和肺、脾、肾都有着密切的联系。
中医药治疗DME有其自身独特的优势，具体表现为它可以联合西医治疗方法，减轻西医治疗方式的不良反应及一定的副作用，维持更长期的疗效，降低DME的复发率。
张沧霞[16]等人通过运用自拟糖明组方治疗气阴两虚型DME，结果表明其疗效优于口服羟苯磺酸钙胶囊;陈美荣[17]等通过观察了中药联合激光治疗DME的疗效，结果显示采用中药联合激光治疗能够有效地减轻黄斑水肿，减少眼底微血管瘤、出血和渗出;曾志成[18]等人的研究也表明，中药联合康柏西普治疗DME，不仅能够改善黄斑水肿情况、提高视力，还能尽量减少玻璃体腔内注药的次数。 2 结语
尽管目前对于DME的发病机制尚不明确，但随着人们对它的进一步认识，DME的治疗也取得了一定的进展，但如何更优化选择治疗方案，充分发挥中西医治疗的优势，减少不良反应的发生，仍是今后研究的重点。
参考文献：
[1]Y. Zheng， M. He， N. Congdon. The worldwide epidemic of diabetic retinopathy[J]. Indian journal of ophthalmology，2012，60，428.
[2]常宏，张天资.糖尿病性黄斑水肿与糖尿病视网膜病变的相关性及危险因素的分析[J].内蒙古民族大学学报，2014，29（2）：223-225
[3]郭永兰，赵亮亮，聂黎黎，等.糖尿病性黄斑水肿的发病机制及治疗进展[J].国际老年医学杂志，2019，40（2）：116-119
[4]Dick JS.Macular edema[J].Int Ophthalmol Clin， 1999， 39 （4） ：1-18.
[5]Antonetti DA， Klein R， Gardner TW.Diabetic retinopathy[J].N Engl J Med， 2012， 366 （13） ：1227-1239.
[6]Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group[J]. Arch Ophthalmol， 1985，103：1796-1806
[7]李毅斌.正確认识微脉冲激光治疗糖尿病性黄斑水肿的价值[J].眼科，2021，30（01）：1-4.
[8]Goyal S. Valley ML， Subrainanian ML. Meta-analysis and review on the effect of bevacizumab in diabetic macular edema[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2011，249（1）：15-27
[9]中华医学会眼科学会眼底病学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）[J].中华眼科杂志，2014，50（11）：851-865
[10]Ursula Schmidt-Erfurth， Jose Garcia-Arumi， Francesco Bandello， et al. Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the European Society of Retina Specialists （EURETINA）[J].Ophthalmologica，2017，4（1）：1-38
[11]The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network.Aflibercept， Bevacizumab， or Ranibizumab for Diabetic Macular Edema[J].The new england journal of medicine，2015，372，（13）：1193-1203
[12]Gillies MC， Simpson JM， Billson FA， et al. Safety of an intravitreal injection of triamcinolone： results from a randomized clinical trial[J]. Arch Ophthalmol， 2004，122（3）：336-340
[13]Song JH， Lee JJ， Lee SJ. Comparison of the short. Term effects of intravitreal triamcinolone acetonide and bevacizumab injection for diabetic macular edema[J]. Korean J Ophthalmol，2011，25（3）：156-160
[14]Flaxel CJ， Edwards AR， Aiello LP er al. Factors associated with visual acuity outcomes after vitrectomy for diabetic macular edema： diabetic retinopathy clinical research network [J]. Retina，2010，30（9）：1488-1495
[15]INOUE T， MORITA M， TOJO T， NAGASHIMA A， MORITOMOA， MIYAKE H. Novel 1H-imidazol-2-amine derivatives as potent and orally active vascular adhesion protein-1 （VAP-1） inhibitors for diabetic macular edema treatment [J]. Bioorgan Med Chem， 2013， 21 （13）：3783-3881
[16]葛含笑，张沧霞.自拟糖明组方治疗气阴两虚型糖尿病黄斑水肿的临床研究[J].河北中医药学报，2018，33（4）：28-31
[17]陈美荣，李晋齐，王琴，等.中药联合微脉冲治疗糖尿病黄斑水肿的临床观察[J].中国中医眼科杂志，2020，30（09）：648-652
[18]曾志成，彭俊，蒋鹏飞，等.益气养阴活血利水复方联合玻璃体腔注射康柏西普治疗糖尿病性黄斑水肿疗效观察[J].中国中西医结合杂志，2019，39（03）：270-274.
作者简介：谢树梅，女，1995-01，广东省湛江市，硕士在读 ，研究方向：中西医结合治疗眼底病。
【关键词】糖尿病黄斑水肿;激光治疗;抗VEGF治疗;中西医
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）07-075-02
糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病的一个主要并发症。在我国乃至世界范围内，DR患者总数将从2010年的1.266亿迅速增长到2030年的1.91亿，如果我们不及时地采取行动，威胁视力的糖尿病视网膜病变的总数将从3730万迅速增长到5630万。[1]临床研究结果发现DME可以直接出现在DR的任何一个阶段，其严重程度与DR的严重程度并不完全平行，不受DR分期的影响，也就是说DR和DME之间很可能存在着某种平行或者相关的关系，这种平行性的关系无法用简单的平行或者是相关性的方式来进行解释，很多原因都可能会直接影响DME的形成和发展。而长期的黄斑水肿会造成视力的不可逆性损害。[2]目前关于其具体发病机制仍未能得到充分闡明，但血-视网膜屏障 （blood retinal barrier， BRB）的破坏被认为是主要原因[3-5]。因此，早期治疗以及治疗方案的正确选择对DME患者十分重要。
1 DME的治疗
1.1西医治疗
1.1.1激光治疗
美国ETDRS多中心随机双盲对照研究（1985年）确定了DME激光治疗的有效类型是临床有意义的黄斑水肿，激光的可治疗病变包括两种，分别是视网膜强荧光点和渗漏区，前者采用局部光凝，后者采用格栅光凝。ETDRS研究显示基线在0.5视力以下激光后改善6个字母在12个月时治疗组与推迟组分别约为45%和13%（P<0.05 ） ，视力改善15个字母以上不常见<3%。[6]
尽管激光的治疗存在一定的疗效，但是激光热效应也会对视网膜组织造成损伤，引起功能损害。[7]
1.1.2抗VEGF治疗
VEGF是人体参与DME病理生理过程的一个重要因子，缺氧、高血糖的病理状态直接造成血液VEGF值的上调，进而可能诱发血管渗漏，新生血管等病理情况。2017年EURETINA（欧洲视网膜专家协会）发布的DME治疗指南指出，新发的DME患者不管目前是否已经累及黄斑中心凹，抗VEGF治疗都可以成为一线疗法。目前在临床研究应用中主要有4 种抗VEGF制剂：雷珠单抗、贝伐单抗、阿柏西普、康柏西普。在Goyal等研究小组对DME患者单次使用贝伐单抗玻璃体腔内注射进行了多次对比分析研究，以Meta分析了其与目前传统的激光光凝治疗的各个临床试验，发现在注射贝伐单抗后的6周内，治疗组在视力的提高以及黄斑区的改善方面都分别显示出明显的优势，而在12周时则与对照组的结果相比则无显著差异，24周时2组均保持视力提高，而黄斑区中心凹厚度无改善。[6]
这项研究结果说明，球内注射抗VEGF药物治疗糖尿病黄斑水肿虽起效快，可迅速消除黄斑水肿，提高视力水平，但其药效一般持续时间很短，如果不再次注射，短期内患者的黄斑水肿马上就会发生反复，导致视力又一次下降，如长期注射不但增加了注射感染的风险，而且晶体损伤、玻璃体出血、黄斑裂孔等并发症发生的风险也相应的增加。[8-11]
1.1.3糖皮质激素治疗
基础医学研究已经初步确认证实许多炎性细胞因子都可能与视网膜疾病的严重程度密切相关。皮质类固醇在具有抑制这些炎症反应介质的相互作用下，同时还具有一些抗血管内皮生长因子活性，且这些糖皮质激素较抗VEGF药物更早就已被应用于DME的治疗。DRCR.net2010年发布的一项多中心随机对照研究结果表明，人工晶状体眼糖尿病黄斑水肿患者玻璃体腔注射曲安奈德联合激光光凝对视力的改善程度与玻璃体腔注射雷珠单抗不相上下。[12]而且在Song等的临床研究结果中也表明，玻璃体腔注射曲安奈德在较短时间内不仅可以有效提高视力、减轻黄斑水肿等，而其疗效远远地要优于玻璃体腔注射贝伐单抗。[13]但是，球内注射曲安奈德也同样存在着视网膜脱离、玻璃体出血、眼内压升高风险的存在，因此对于它的应用需严格遵循无菌操作，定期的检测眼压等。
1.1.4其他
对于本病的治疗还可以采用手术治疗，玻璃体手术剥除或不剥除玻璃体后界膜可能对治疗那些对激光光凝和（或）类固醇药物注射液有抵抗的糖尿病黄斑水肿有益。目前的一些新兴治疗还包括抗VEGF设计的锚蛋白重复序列、血管黏附蛋白以及整合素拮抗剂等，但它们的临床疗效还有待进一步研究。[14-15]
1.2中医治疗
中医认为，视网膜黄斑区居中，色黄，容易引起液体的积聚，导致水肿，跟脾有着密切的关系，而且一旦出现肺、脾、肾三藏水液代谢功能失调也容易导致水肿发生，肾失开合、脾失转输、肺失宣降，膀胱气化失常，这些因素都有可能导致发生体内水液潴留，所以糖尿病黄斑水肿和肺、脾、肾都有着密切的联系。
中医药治疗DME有其自身独特的优势，具体表现为它可以联合西医治疗方法，减轻西医治疗方式的不良反应及一定的副作用，维持更长期的疗效，降低DME的复发率。
张沧霞[16]等人通过运用自拟糖明组方治疗气阴两虚型DME，结果表明其疗效优于口服羟苯磺酸钙胶囊;陈美荣[17]等通过观察了中药联合激光治疗DME的疗效，结果显示采用中药联合激光治疗能够有效地减轻黄斑水肿，减少眼底微血管瘤、出血和渗出;曾志成[18]等人的研究也表明，中药联合康柏西普治疗DME，不仅能够改善黄斑水肿情况、提高视力，还能尽量减少玻璃体腔内注药的次数。 2 结语
尽管目前对于DME的发病机制尚不明确，但随着人们对它的进一步认识，DME的治疗也取得了一定的进展，但如何更优化选择治疗方案，充分发挥中西医治疗的优势，减少不良反应的发生，仍是今后研究的重点。
参考文献：
[1]Y. Zheng， M. He， N. Congdon. The worldwide epidemic of diabetic retinopathy[J]. Indian journal of ophthalmology，2012，60，428.
[2]常宏，张天资.糖尿病性黄斑水肿与糖尿病视网膜病变的相关性及危险因素的分析[J].内蒙古民族大学学报，2014，29（2）：223-225
[3]郭永兰，赵亮亮，聂黎黎，等.糖尿病性黄斑水肿的发病机制及治疗进展[J].国际老年医学杂志，2019，40（2）：116-119
[4]Dick JS.Macular edema[J].Int Ophthalmol Clin， 1999， 39 （4） ：1-18.
[5]Antonetti DA， Klein R， Gardner TW.Diabetic retinopathy[J].N Engl J Med， 2012， 366 （13） ：1227-1239.
[6]Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group[J]. Arch Ophthalmol， 1985，103：1796-1806
[7]李毅斌.正確认识微脉冲激光治疗糖尿病性黄斑水肿的价值[J].眼科，2021，30（01）：1-4.
[8]Goyal S. Valley ML， Subrainanian ML. Meta-analysis and review on the effect of bevacizumab in diabetic macular edema[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2011，249（1）：15-27
[9]中华医学会眼科学会眼底病学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）[J].中华眼科杂志，2014，50（11）：851-865
[10]Ursula Schmidt-Erfurth， Jose Garcia-Arumi， Francesco Bandello， et al. Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the European Society of Retina Specialists （EURETINA）[J].Ophthalmologica，2017，4（1）：1-38
[11]The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network.Aflibercept， Bevacizumab， or Ranibizumab for Diabetic Macular Edema[J].The new england journal of medicine，2015，372，（13）：1193-1203
[12]Gillies MC， Simpson JM， Billson FA， et al. Safety of an intravitreal injection of triamcinolone： results from a randomized clinical trial[J]. Arch Ophthalmol， 2004，122（3）：336-340
[13]Song JH， Lee JJ， Lee SJ. Comparison of the short. Term effects of intravitreal triamcinolone acetonide and bevacizumab injection for diabetic macular edema[J]. Korean J Ophthalmol，2011，25（3）：156-160
[14]Flaxel CJ， Edwards AR， Aiello LP er al. Factors associated with visual acuity outcomes after vitrectomy for diabetic macular edema： diabetic retinopathy clinical research network [J]. Retina，2010，30（9）：1488-1495
[15]INOUE T， MORITA M， TOJO T， NAGASHIMA A， MORITOMOA， MIYAKE H. Novel 1H-imidazol-2-amine derivatives as potent and orally active vascular adhesion protein-1 （VAP-1） inhibitors for diabetic macular edema treatment [J]. Bioorgan Med Chem， 2013， 21 （13）：3783-3881
[16]葛含笑，张沧霞.自拟糖明组方治疗气阴两虚型糖尿病黄斑水肿的临床研究[J].河北中医药学报，2018，33（4）：28-31
[17]陈美荣，李晋齐，王琴，等.中药联合微脉冲治疗糖尿病黄斑水肿的临床观察[J].中国中医眼科杂志，2020，30（09）：648-652
[18]曾志成，彭俊，蒋鹏飞，等.益气养阴活血利水复方联合玻璃体腔注射康柏西普治疗糖尿病性黄斑水肿疗效观察[J].中国中西医结合杂志，2019，39（03）：270-274.
作者简介：谢树梅，女，1995-01，广东省湛江市，硕士在读 ，研究方向：中西医结合治疗眼底病。