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关键词 上气道咳嗽综合征 诊断 治疗 儿童
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.143
上气道咳嗽综合征(UACS)是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征［1］，是儿童慢性咳嗽中最常见却又容易被忽略的病因。因缺乏特异性的临床表现，不少基层医生认识不足，往往将本病引起的咳嗽误诊为气管、支气管炎，滥用大量抗生素治疗，反而增加抗生素对孩子身体的不良反应。
为了提高对儿童上气道咳嗽综合征的认识，本文通过复习上气道咳嗽综合征的病因、诊断标准、鉴别诊断及治疗原则的相关文献，并结合临床实践的体会，进行了有关介绍。大多数上气道咳嗽综合征患儿如及时诊断、合理治疗可以治愈，避免病情迁延转为慢性。现简述如下。
UASC的病因及引起咳嗽的发病机制
引起UASC主要有急慢性鼻炎和鼻窦炎、变应性鼻炎、感染后鼻炎、药物性鼻炎、腺样体炎、咽囊炎、鼻息肉及鼻腔肿物等。UASC引起慢性咳嗽的发病机制主要有：①当鼻腔发生炎症时，其对空气加温、加湿及净化作用减弱，干燥、寒冷、携带刺激性颗粒的空气直接刺激下气道引起咳嗽。②炎症直接刺激鼻、鼻窦、咽喉等处的咳嗽感受器引起咳嗽，同时感觉神经末梢所含神经肽和神经递质刺激气道感觉神经，增加咳嗽反射的敏感性。③增多的分泌物倒流至咽喉部或下呼吸道刺激此处咳嗽感受器，产生冲动，通过神经反射而咳嗽。④鼻黏膜炎症时，大部分变应原在鼻黏膜激活抗原递呈细胞和T细胞，随后致敏淋巴细胞不仅在鼻腔而且通过血液循环至下气道，引起气道高反应状态，当鼻再次接受刺激时产生鼻肺反射引起慢性咳嗽。
UASC的临床表现
UASC主要表现：长期慢性咳嗽。咳嗽以睡前和清晨起床后为重，入睡后较少咳嗽。呈阵发性或持续性咳嗽、咳痰。多数患者伴有鼻内分泌物后流、咽部不适、经常清嗓等。急、慢性鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎引起者可伴有喷嚏、流涕、鼻塞、鼻疼、头痛、头晕等。腺样体炎多伴有睡眠鼾声。鼻腔炎症时，鼻黏膜充血、肿胀，鼻甲肥大，严重时可有下鼻甲表面不平，桑椹状，下鼻道、总鼻道有黏性、脓性分泌物。前组鼻窦炎时黏液、脓涕位于中鼻道或积留于下鼻道，后组鼻窦炎则多积留于上鼻道和嗅裂。咽后壁或侧壁有脓涕附着，咽后壁黏膜因淋巴滤泡增生而呈鹅卵石样改变，前鼻镜检查可直观鼻腔黏膜有无肿胀、息肉。鼻内镜可全面反映鼻腔、鼻窦、鼻咽部情况，尤其鼻分泌物的产生及流向。
UASC的诊断
UASC诊断标准［２，３］：①发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；②鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感；③有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；④检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观；⑤经针对性治疗后咳嗽缓解。由于UASC征涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断，针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽时方能明确诊断。并注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。需与咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽等鉴别。
UASC的治疗
应依据导致UACS的基础疾病而定。常见下列病因的治疗方法：非变应性鼻炎首选第一代抗组胺剂和减充血剂。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效；变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗。丙酸倍氯米松或其他吸入糖皮质激素(如布地奈德、莫米松等)，1～2次/日。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺药，如氯雷他定等。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。症状较重、常规药物治疗效果不佳者，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长；细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性≥2周，慢性建议酌情延长使用时间，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类。长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用。同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程一般＜1周。建议联合使用第一代抗组胺药加用减充血剂，疗程2～3周。内科治疗效果不佳时，应及时请五官科医生会诊，必要时可经鼻内镜手术治疗。
讨论
UASC在临床上容易漏诊和误诊，主要是医师缺乏对UASC的认识，只注意扁桃体、咽和肺的表现，看到胸片纹理粗深即诊断间质性肺炎，而忽略了患者的病史和其他体征。儿童UASC误诊的常见原因有：①询问病史不仔细，不全面，没有详细了解患儿咳嗽特征及伴随的流涕、鼻塞等症状，体格检查不仔细，特别是儿科医生没有注意鼻部检查。同时也未注意家族史的询问，而副鼻窦炎多有家族遗传体质，临床医生尤其是基层医疗单位的医生对此均认识不足。②临床思维局限。对以咳嗽为主诉者常常视为慢性支气管炎，当抗感染治疗无效时，临床又不进一步分析病因，未进行必要的辅助检查，错误地认为抗感染力度不够，盲目更换抗生素或加大用量。③没有请五官科医生会诊，原发病没有得到及时诊断治疗，以致儿童慢性咳嗽久治不愈。由于UASC是儿童慢性咳嗽中最常见的病因，对于慢性咳嗽患儿，未能确定病因前都可给予UASC的特异性经验治疗，并且根据疗效确诊疾病。在临床工作中要加强内儿科与五官科之间的沟通联系，及时双向会诊，对于避免UASC的误诊误治具有重要意义。
参考文献
1 中华医学会呼吸病学分会哮喘组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)［J］.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.
2 曹国敏.儿童鼻后滴注综合征误诊原因分析［J］.河北医药,2010,32(23):3366.
3 胡治丽,潘义红,陈继昌.儿童慢性咳嗽的诊疗体会［J］.中国医药指南,2010,8(36):39-40.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.143
上气道咳嗽综合征(UACS)是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征［1］，是儿童慢性咳嗽中最常见却又容易被忽略的病因。因缺乏特异性的临床表现，不少基层医生认识不足，往往将本病引起的咳嗽误诊为气管、支气管炎，滥用大量抗生素治疗，反而增加抗生素对孩子身体的不良反应。
为了提高对儿童上气道咳嗽综合征的认识，本文通过复习上气道咳嗽综合征的病因、诊断标准、鉴别诊断及治疗原则的相关文献，并结合临床实践的体会，进行了有关介绍。大多数上气道咳嗽综合征患儿如及时诊断、合理治疗可以治愈，避免病情迁延转为慢性。现简述如下。
UASC的病因及引起咳嗽的发病机制
引起UASC主要有急慢性鼻炎和鼻窦炎、变应性鼻炎、感染后鼻炎、药物性鼻炎、腺样体炎、咽囊炎、鼻息肉及鼻腔肿物等。UASC引起慢性咳嗽的发病机制主要有：①当鼻腔发生炎症时，其对空气加温、加湿及净化作用减弱，干燥、寒冷、携带刺激性颗粒的空气直接刺激下气道引起咳嗽。②炎症直接刺激鼻、鼻窦、咽喉等处的咳嗽感受器引起咳嗽，同时感觉神经末梢所含神经肽和神经递质刺激气道感觉神经，增加咳嗽反射的敏感性。③增多的分泌物倒流至咽喉部或下呼吸道刺激此处咳嗽感受器，产生冲动，通过神经反射而咳嗽。④鼻黏膜炎症时，大部分变应原在鼻黏膜激活抗原递呈细胞和T细胞，随后致敏淋巴细胞不仅在鼻腔而且通过血液循环至下气道，引起气道高反应状态，当鼻再次接受刺激时产生鼻肺反射引起慢性咳嗽。
UASC的临床表现
UASC主要表现：长期慢性咳嗽。咳嗽以睡前和清晨起床后为重，入睡后较少咳嗽。呈阵发性或持续性咳嗽、咳痰。多数患者伴有鼻内分泌物后流、咽部不适、经常清嗓等。急、慢性鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎引起者可伴有喷嚏、流涕、鼻塞、鼻疼、头痛、头晕等。腺样体炎多伴有睡眠鼾声。鼻腔炎症时，鼻黏膜充血、肿胀，鼻甲肥大，严重时可有下鼻甲表面不平，桑椹状，下鼻道、总鼻道有黏性、脓性分泌物。前组鼻窦炎时黏液、脓涕位于中鼻道或积留于下鼻道，后组鼻窦炎则多积留于上鼻道和嗅裂。咽后壁或侧壁有脓涕附着，咽后壁黏膜因淋巴滤泡增生而呈鹅卵石样改变，前鼻镜检查可直观鼻腔黏膜有无肿胀、息肉。鼻内镜可全面反映鼻腔、鼻窦、鼻咽部情况，尤其鼻分泌物的产生及流向。
UASC的诊断
UASC诊断标准［２，３］：①发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；②鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感；③有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；④检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观；⑤经针对性治疗后咳嗽缓解。由于UASC征涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断，针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽时方能明确诊断。并注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。需与咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽等鉴别。
UASC的治疗
应依据导致UACS的基础疾病而定。常见下列病因的治疗方法：非变应性鼻炎首选第一代抗组胺剂和减充血剂。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效；变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗。丙酸倍氯米松或其他吸入糖皮质激素(如布地奈德、莫米松等)，1～2次/日。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺药，如氯雷他定等。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。症状较重、常规药物治疗效果不佳者，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长；细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性≥2周，慢性建议酌情延长使用时间，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类。长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用。同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程一般＜1周。建议联合使用第一代抗组胺药加用减充血剂，疗程2～3周。内科治疗效果不佳时，应及时请五官科医生会诊，必要时可经鼻内镜手术治疗。
讨论
UASC在临床上容易漏诊和误诊，主要是医师缺乏对UASC的认识，只注意扁桃体、咽和肺的表现，看到胸片纹理粗深即诊断间质性肺炎，而忽略了患者的病史和其他体征。儿童UASC误诊的常见原因有：①询问病史不仔细，不全面，没有详细了解患儿咳嗽特征及伴随的流涕、鼻塞等症状，体格检查不仔细，特别是儿科医生没有注意鼻部检查。同时也未注意家族史的询问，而副鼻窦炎多有家族遗传体质，临床医生尤其是基层医疗单位的医生对此均认识不足。②临床思维局限。对以咳嗽为主诉者常常视为慢性支气管炎，当抗感染治疗无效时，临床又不进一步分析病因，未进行必要的辅助检查，错误地认为抗感染力度不够，盲目更换抗生素或加大用量。③没有请五官科医生会诊，原发病没有得到及时诊断治疗，以致儿童慢性咳嗽久治不愈。由于UASC是儿童慢性咳嗽中最常见的病因，对于慢性咳嗽患儿，未能确定病因前都可给予UASC的特异性经验治疗，并且根据疗效确诊疾病。在临床工作中要加强内儿科与五官科之间的沟通联系，及时双向会诊，对于避免UASC的误诊误治具有重要意义。
参考文献
1 中华医学会呼吸病学分会哮喘组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)［J］.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.
2 曹国敏.儿童鼻后滴注综合征误诊原因分析［J］.河北医药,2010,32(23):3366.
3 胡治丽,潘义红,陈继昌.儿童慢性咳嗽的诊疗体会［J］.中国医药指南,2010,8(36):39-40.