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围产期窒息所致脑缺氧缺血性损伤(HIE)和颅内出血(ICH)为新生儿期危害较大的常见病，常引起新生儿急性死亡以及慢性神经系统损伤。而早期诊断并及时给予相应的治疗措施能有效降低新生儿死亡率及致残率。现将收治新生儿窒息后脑损伤75例的CT诊断及治疗体会报告如下。
资料与方法
2006年1月～2009年1月收治因围产期窒息致新生儿脑损伤患儿75例，经临床诊断及CT检查确诊为新生儿HIE。其中合并ICH的28例。诊断标准：HIE按中华医学会儿科学会新生儿组制定的足月儿HIE诊断标准［1］，其中男40例，女35例。胎龄＜37周20例，37～42周51例，＞42周4例，Apgar评分＜3分27例，4～7分48例。分娩方式：自然分娩53例，剖宫产20例(因患妊娠高血压病10例，胎位不正2例，羊水过少3例，脐带绕颈3例，双胎2例)胎吸助产2例。
临床表现：两组患儿均有不同程度的脑损伤表现，症状多在12～24小时内出现，少数在2～3天内出现，表现为兴奋50例，其中惊厥10例，尖叫4例，肢体震颤10例，凝视8例，肌张力增高30例；表现为抑制者25例，其中昏迷4例，嗜睡16例，刺激反应低下5例，肌张力消失6例。
头颅CT表现：采用SOMAT-OM-CR全身CT扫描仪，患儿取仰卧位以听眦线为基线，向上平扫9层，层厚8mm，层距10mm，全部病例均在入院5日内检查，烦躁患儿扫描前加用苯巴比妥或地西泮镇静。参照有关CT分度标准［2］，轻度40例，其中累及额叶16例、颞叶12例、枕叶4例、额颞叶、额枕叶、颞枕叶同时受累8例。中度25例，颞顶枕叶4例、额颞枕叶11例、额顶枕叶10例、部分脑沟消失、灰白质界限模糊合并蛛网膜下腔出血18例，脑实质出血1例。重度10例，脑室受压变小、脑实质呈弥漫性低密度影，合并脑室出血2例、合并脑实质出血2例、合并蛛网膜下腔出血6例。
结果
治疗与转归：早期采用综合治疗，对于HIE的治疗重点是三项支持疗法和两项对症处理，本组75例患者中，治愈62例，好转11例，死亡2例。
随访结果：出院生存的患儿随访至18个月，CT分度轻度和(或)合并原发性蛛网膜下腔出血者预后良好，不遗留神经系统的后遗症；广泛低密度影和(或)合并脑实质出血，脑室周围脑室内出血是HIE脑损伤程度严重的表现，是形成脑瘫及肢体障碍的原因，HIE造成中枢神经系统损害的发病率25.62%，临床表现分别为癫痫、肢体运动障碍、脑瘫，而以癫痫的发病率最高，这与国内文献报道的后遗症发生率25%～35%相一致［3］。临床诊断为轻型的患儿预后良好。中度HIE大多数亦可治愈少数有脑发育不全、外部性脑积水、脑萎缩。重度中40%的患儿预后不良，说明中枢神经系统后遗症的发生与HIE的严重度呈显著正相关［4］。
讨论
新生儿脑损伤的原因主要是围产期窒息，据报道，一般宫内窒息引起的50%，分娩过程中窒息40%，生后肺部疾病、先天性心脏病、呼吸暂停、循环衰竭10%，早产儿发生率明显高于足月儿，故加强围产期保健及适时正确选择分娩方式，及时治疗妊娠期高血压疾病是预防早产、降低新生儿窒息以及颅内病变发生率最为重要的措施。降低围产期窒息，必须从产科抓起，在自然分娩过程中，如合并胎儿窘迫、胎位不正、头盆不称、前置胎盘、巨大儿等情况，应及早行剖宫产，严格掌握胎头吸引术、臀位牵引术等指征，以避免产伤，如有出生后窒息按新生儿窒息复苏流程快速进行复苏，缩短患儿缺氧时间，提倡儿科医师进产房，及时处理高危儿。
目前基层医院不能广泛开展头颅B超，头颅CT仍是诊断脑损伤的重要手段。头颅CT不仅能区别HIE或是ICH，还能确切地对出血部位定位，尤其是对于SAH而言，B超不能很好探查，只能依赖CT诊断。临床体会：首次头颅CT选在出生24小时后至5天内做较适宜，易发现病灶。
治疗体会：目前研究表明，缺氧缺血性脑损伤神经细胞死亡形式以凋亡为主，严重缺氧缺血性脑损伤时可出现神经元坏死，同时存在大量细胞凋亡，因此在治疗HIE时最重要、最基本的是及早纠正缺氧、窒息导致的机体内环境紊乱和多器官功能损害，尽快恢复神经细胞正常的能量代谢，防止异常神经症状继续影响能量代谢造成神经细胞坏死。由于凋亡是一持续时间较长，进展较慢并且可逆的过程，设法阻止凋亡，防止神经细胞迟发性死亡，便可减少甚至避免产生神经后遗症。故生后3天内重点做好三项支持治疗和二项对症处理，吸氧并监测血氧饱和度，维持足够的通气和换气功能，及时查血糖、心肌酶、血生化，静点多巴胺、多巴酚丁胺［2～5μg/(kg·分)］维持重要脏器的血流灌注，静点1，6-二磷酸果糖改善细胞代谢，及时纠正低血糖，预防脑水肿，12小时内酌情给予苯巴比妥负荷量(20mg/kg)。重度缺氧缺血性脑病早期给予纳洛酮以消除脑干症状，因重度HIE的脑干症状与血液及脑脊液中β-内啡肽含量增高相关，纳络酮可拮抗β-内啡肽的作用，促进患儿提前苏醒，缩短病程，减少后遗症的发生。故当患儿出现深度昏迷、四肢松软、呼吸减慢、节律不齐、呼吸暂停、瞳孔缩小或扩大、眼球固定或有震颤、皮色苍白、肢端发凉、心音低钝、前臂内侧毛细血管再充盈时间延长或频繁惊厥，难以控制，便应及早应用纳洛酮治疗，据临床体会：重度HIE，如能在第1周末苏醒，第2周末神经症状明显好转，则发生神经后遗症的可能性较小。
3天后治疗可给予胞二磷、丽珠赛乐、神经生长因子等治疗，生后28天，如头颅CT仍有异常或出现膝反射亢进，踝阵挛阳性，肢体肌张力增高或减弱，便应采取新生儿后期治疗。临床医生对HIE要有信心，积极争取家长的信任和配合，要相信经过治疗，会对预后有所改善，对预后的判断应采取慎重态度，除根据产科病史、窒息程度、神经症状、影像诊断及脑电图外，还要根据患儿对治疗的反应，未经1周左右的正规治疗不要轻易放弃治疗。
参考文献
1 沈晓明,王卫平,主编.儿科学.北京:人民卫生出版社,2008:104.
2 李松年,康光健.现代全身CT诊断学.北京:中国医药科技出版社,1999:1167-1168.
3 金新安,蔡淑芳,江锐松,等.早产儿与足月儿缺血缺氧性脑病的CT对照分析.实用放射学杂志,2001,17(6):462-464.
资料与方法
2006年1月～2009年1月收治因围产期窒息致新生儿脑损伤患儿75例，经临床诊断及CT检查确诊为新生儿HIE。其中合并ICH的28例。诊断标准：HIE按中华医学会儿科学会新生儿组制定的足月儿HIE诊断标准［1］，其中男40例，女35例。胎龄＜37周20例，37～42周51例，＞42周4例，Apgar评分＜3分27例，4～7分48例。分娩方式：自然分娩53例，剖宫产20例(因患妊娠高血压病10例，胎位不正2例，羊水过少3例，脐带绕颈3例，双胎2例)胎吸助产2例。
临床表现：两组患儿均有不同程度的脑损伤表现，症状多在12～24小时内出现，少数在2～3天内出现，表现为兴奋50例，其中惊厥10例，尖叫4例，肢体震颤10例，凝视8例，肌张力增高30例；表现为抑制者25例，其中昏迷4例，嗜睡16例，刺激反应低下5例，肌张力消失6例。
头颅CT表现：采用SOMAT-OM-CR全身CT扫描仪，患儿取仰卧位以听眦线为基线，向上平扫9层，层厚8mm，层距10mm，全部病例均在入院5日内检查，烦躁患儿扫描前加用苯巴比妥或地西泮镇静。参照有关CT分度标准［2］，轻度40例，其中累及额叶16例、颞叶12例、枕叶4例、额颞叶、额枕叶、颞枕叶同时受累8例。中度25例，颞顶枕叶4例、额颞枕叶11例、额顶枕叶10例、部分脑沟消失、灰白质界限模糊合并蛛网膜下腔出血18例，脑实质出血1例。重度10例，脑室受压变小、脑实质呈弥漫性低密度影，合并脑室出血2例、合并脑实质出血2例、合并蛛网膜下腔出血6例。
结果
治疗与转归：早期采用综合治疗，对于HIE的治疗重点是三项支持疗法和两项对症处理，本组75例患者中，治愈62例，好转11例，死亡2例。
随访结果：出院生存的患儿随访至18个月，CT分度轻度和(或)合并原发性蛛网膜下腔出血者预后良好，不遗留神经系统的后遗症；广泛低密度影和(或)合并脑实质出血，脑室周围脑室内出血是HIE脑损伤程度严重的表现，是形成脑瘫及肢体障碍的原因，HIE造成中枢神经系统损害的发病率25.62%，临床表现分别为癫痫、肢体运动障碍、脑瘫，而以癫痫的发病率最高，这与国内文献报道的后遗症发生率25%～35%相一致［3］。临床诊断为轻型的患儿预后良好。中度HIE大多数亦可治愈少数有脑发育不全、外部性脑积水、脑萎缩。重度中40%的患儿预后不良，说明中枢神经系统后遗症的发生与HIE的严重度呈显著正相关［4］。
讨论
新生儿脑损伤的原因主要是围产期窒息，据报道，一般宫内窒息引起的50%，分娩过程中窒息40%，生后肺部疾病、先天性心脏病、呼吸暂停、循环衰竭10%，早产儿发生率明显高于足月儿，故加强围产期保健及适时正确选择分娩方式，及时治疗妊娠期高血压疾病是预防早产、降低新生儿窒息以及颅内病变发生率最为重要的措施。降低围产期窒息，必须从产科抓起，在自然分娩过程中，如合并胎儿窘迫、胎位不正、头盆不称、前置胎盘、巨大儿等情况，应及早行剖宫产，严格掌握胎头吸引术、臀位牵引术等指征，以避免产伤，如有出生后窒息按新生儿窒息复苏流程快速进行复苏，缩短患儿缺氧时间，提倡儿科医师进产房，及时处理高危儿。
目前基层医院不能广泛开展头颅B超，头颅CT仍是诊断脑损伤的重要手段。头颅CT不仅能区别HIE或是ICH，还能确切地对出血部位定位，尤其是对于SAH而言，B超不能很好探查，只能依赖CT诊断。临床体会：首次头颅CT选在出生24小时后至5天内做较适宜，易发现病灶。
治疗体会：目前研究表明，缺氧缺血性脑损伤神经细胞死亡形式以凋亡为主，严重缺氧缺血性脑损伤时可出现神经元坏死，同时存在大量细胞凋亡，因此在治疗HIE时最重要、最基本的是及早纠正缺氧、窒息导致的机体内环境紊乱和多器官功能损害，尽快恢复神经细胞正常的能量代谢，防止异常神经症状继续影响能量代谢造成神经细胞坏死。由于凋亡是一持续时间较长，进展较慢并且可逆的过程，设法阻止凋亡，防止神经细胞迟发性死亡，便可减少甚至避免产生神经后遗症。故生后3天内重点做好三项支持治疗和二项对症处理，吸氧并监测血氧饱和度，维持足够的通气和换气功能，及时查血糖、心肌酶、血生化，静点多巴胺、多巴酚丁胺［2～5μg/(kg·分)］维持重要脏器的血流灌注，静点1，6-二磷酸果糖改善细胞代谢，及时纠正低血糖，预防脑水肿，12小时内酌情给予苯巴比妥负荷量(20mg/kg)。重度缺氧缺血性脑病早期给予纳洛酮以消除脑干症状，因重度HIE的脑干症状与血液及脑脊液中β-内啡肽含量增高相关，纳络酮可拮抗β-内啡肽的作用，促进患儿提前苏醒，缩短病程，减少后遗症的发生。故当患儿出现深度昏迷、四肢松软、呼吸减慢、节律不齐、呼吸暂停、瞳孔缩小或扩大、眼球固定或有震颤、皮色苍白、肢端发凉、心音低钝、前臂内侧毛细血管再充盈时间延长或频繁惊厥，难以控制，便应及早应用纳洛酮治疗，据临床体会：重度HIE，如能在第1周末苏醒，第2周末神经症状明显好转，则发生神经后遗症的可能性较小。
3天后治疗可给予胞二磷、丽珠赛乐、神经生长因子等治疗，生后28天，如头颅CT仍有异常或出现膝反射亢进，踝阵挛阳性，肢体肌张力增高或减弱，便应采取新生儿后期治疗。临床医生对HIE要有信心，积极争取家长的信任和配合，要相信经过治疗，会对预后有所改善，对预后的判断应采取慎重态度，除根据产科病史、窒息程度、神经症状、影像诊断及脑电图外，还要根据患儿对治疗的反应，未经1周左右的正规治疗不要轻易放弃治疗。
参考文献
1 沈晓明,王卫平,主编.儿科学.北京:人民卫生出版社,2008:104.
2 李松年,康光健.现代全身CT诊断学.北京:中国医药科技出版社,1999:1167-1168.
3 金新安,蔡淑芳,江锐松,等.早产儿与足月儿缺血缺氧性脑病的CT对照分析.实用放射学杂志,2001,17(6):462-464.