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【摘要】目的：分析慢性阻塞性肺疾病患者继发肺部真菌感染的高危因素。方法：选择418例住院的COPD患者，其中合并真菌感染44例次，对其使用抗生素、激素情况以及年龄、病程、血气分析等进行分析。结果：COPD继发肺部真菌感染与广谱抗生素联合应用、糖皮质激素的应用、营养不良、呼吸衰竭以及高龄等诱因相关。结论：合理使用抗生素及糖皮质激素，正确指导病人稳定期的治疗是预防肺部真菌感染的重要方法。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；真菌感染；肺部；因素
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0317-01
肺部是真菌感染的好发部位，占所有深部真菌感染的50%以上。随着广谱抗生素和免疫抑制剂在慢性阻塞性肺疾病（COPD）中的广泛应用，COPD合并肺部真菌感染的发病呈上升趋势，加大了治疗难度，影响患者的预后。作者回顾性分析了我院2003年1月至2007年12月收治的COPD患者562例，其中并发肺部真菌感染53例。
一、临床资料
1.一般资料
2010年1月至2013年12月收治的COPD患者418例，并发肺部真菌感染者44例，其中男性26例，女性18例，年龄46～98岁，平均69岁。住院天数21～78d，平均（46.5±33.6）d。2010年5例，2011年8例，2012年11例，2013年13例。
2.临床表现
35例患者临床表现出咳嗽、咳痰好转又加重，伴胸闷气促，痰液拉丝不易咳出，咳白色黏稠拉丝状痰26例，咯血丝痰5例，肺部闻及湿和（或）干啰音较前增多。口腔黏膜可见白色乳凝样物附着12例，发热19例多为中低热伴夜间盗汗，Ⅱ型呼吸衰竭32例，外周血白细胞升高26例，中性粒细胞升高23例，38例胸部CT或X线表现为双中下肺野斑片及蜂窝状浸润影，8例合并胸腔积液。
3.发病诱因
使用抗生素5种以上者46例（占86.8%），3种以上53例（占100%）；使用碳青霉烯类8例，新氟喹诺酮类46例，头孢3代抗生素51例，抗生素疗程10～30d。42例使用了糖皮质激素（占79.2%），静脉或口服8～64d，平均（36.5±23.5）d，其中8例长期口服含糖皮质激素的咳喘胶囊。38例病程>30年，肺心病42例，合并其他基础疾病：糖尿病4例、低蛋白血症28例、肺纤维化9例，合并气胸4例、肺结核5例、肺癌3例。25例长期缺氧没有家庭氧疗，其中18例年住院>3次。
4.治疗与转归
肺真菌感染明确后立即用抗真菌药氟康唑、伊曲康唑或二性霉素B治疗，疗程2～8周；同时加强支持治疗， 53例病人中治愈或好转35例，自动出院12例，死亡6例。
二、讨论
真菌病是由真菌引起的一种疾病，它不但可侵犯皮肤、黏膜，而且可侵犯肌肉、骨骼和内脏，其中呼吸系统真菌病占据首位。随着医疗水平的提高，一些慢性病生存时间延长以及器官移植、糖皮质激素和免疫抑制剂的长期应用，使肺部真菌感染的发病率不断增加。其中COPD患者长期反复感染，气道有不同程度破坏，黏膜纤毛脫落，肺功能受损，削弱了呼吸系统防御能力，加大真菌感染几率。支气管、肺真菌感染的常见致病真菌有白色念珠菌、曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、环孢子菌和毛霉菌等。
肺部真菌感染诊断较难，主要是因为其临床表现不典型；合格的标本获取不易，危重病人通常又难以承受能够明确诊断的侵入性检查；继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以确定感染的主次；实验室检查手段仍然有限，并有时效性。肺部真菌病的诊断标准：（1）确诊，有危险因素、临床表现及影像表现，合理的广谱抗生素治疗无效，病变组织病理检查发现真菌感染及采用防污染技术从无菌部位采集的标本中检出真菌。（2）临床诊断，有危险因素、临床表现及影像表现，合理的广谱抗生素治疗无效，呼吸道标本（痰或BALF）至少3次检出同一真菌（病原性真菌或条件致病性真菌），组织病理学检查未作或无证据，抗真菌药物治疗有效。（3）疑似诊断，有危险因素、临床表现及影像表现，呼吸道标本真菌检查阴性，组织病理学检查未作或无证据，抗真菌药物治疗有效。
治疗时机的选择也一直存在争议，抗真菌感染分级治疗方案：预防性治疗是对缺乏真菌感染证据的患者进行预防治疗；经验性治疗即对发热患者用抗生素无效，不能排除真菌感染时抗真菌治疗；临床诊断治疗为当出现侵袭性真菌感染特征，如胸部CT晕征或出现不能用其它肺病解释的征象时，并具下列1项：（1）痰涂片有真菌菌丝或孢子；（2）痰培养真菌阳性；（3）血清学阳性者应进行积极治疗，确诊后进行针对性治疗。
本组资料显示，原发病病情重、高龄及营养不良、广谱抗生素长期大量应用、长期不规范使用糖皮质激素以及合并其他基础疾病等是COPD继发肺部真菌感染的高危因素。真菌感染明确后应及时调整抗生素，加强支持治疗，根据不同菌种尽早足量选用抗真菌药物以降低死亡率。本组病例显示部分病例先有口腔真菌感染，尽早发现并及时给予5%碳酸氢钠含漱口和口腔护理等也很重要。
三、结语
随着医闻技术水平的提高，慢性阻塞性肺病患者生存时间逐渐延长、广谱高效抗菌药物不断出现，合理使用抗生素及糖皮质激素，积极治疗基础疾病，正确指导病人稳定期的治疗对预防肺部真菌感染有着不可低估的作用。
参考文献：
[1]罗永艾.肺部真菌病诊断及治疗[J].实用医院临床杂志，2007，（1）：89.
[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.COPD诊治指南（2007年修订版）[J].继续医学教育，2007，（2）.
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；真菌感染；肺部；因素
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0317-01
肺部是真菌感染的好发部位，占所有深部真菌感染的50%以上。随着广谱抗生素和免疫抑制剂在慢性阻塞性肺疾病（COPD）中的广泛应用，COPD合并肺部真菌感染的发病呈上升趋势，加大了治疗难度，影响患者的预后。作者回顾性分析了我院2003年1月至2007年12月收治的COPD患者562例，其中并发肺部真菌感染53例。
一、临床资料
1.一般资料
2010年1月至2013年12月收治的COPD患者418例，并发肺部真菌感染者44例，其中男性26例，女性18例，年龄46～98岁，平均69岁。住院天数21～78d，平均（46.5±33.6）d。2010年5例，2011年8例，2012年11例，2013年13例。
2.临床表现
35例患者临床表现出咳嗽、咳痰好转又加重，伴胸闷气促，痰液拉丝不易咳出，咳白色黏稠拉丝状痰26例，咯血丝痰5例，肺部闻及湿和（或）干啰音较前增多。口腔黏膜可见白色乳凝样物附着12例，发热19例多为中低热伴夜间盗汗，Ⅱ型呼吸衰竭32例，外周血白细胞升高26例，中性粒细胞升高23例，38例胸部CT或X线表现为双中下肺野斑片及蜂窝状浸润影，8例合并胸腔积液。
3.发病诱因
使用抗生素5种以上者46例（占86.8%），3种以上53例（占100%）；使用碳青霉烯类8例，新氟喹诺酮类46例，头孢3代抗生素51例，抗生素疗程10～30d。42例使用了糖皮质激素（占79.2%），静脉或口服8～64d，平均（36.5±23.5）d，其中8例长期口服含糖皮质激素的咳喘胶囊。38例病程>30年，肺心病42例，合并其他基础疾病：糖尿病4例、低蛋白血症28例、肺纤维化9例，合并气胸4例、肺结核5例、肺癌3例。25例长期缺氧没有家庭氧疗，其中18例年住院>3次。
4.治疗与转归
肺真菌感染明确后立即用抗真菌药氟康唑、伊曲康唑或二性霉素B治疗，疗程2～8周；同时加强支持治疗， 53例病人中治愈或好转35例，自动出院12例，死亡6例。
二、讨论
真菌病是由真菌引起的一种疾病，它不但可侵犯皮肤、黏膜，而且可侵犯肌肉、骨骼和内脏，其中呼吸系统真菌病占据首位。随着医疗水平的提高，一些慢性病生存时间延长以及器官移植、糖皮质激素和免疫抑制剂的长期应用，使肺部真菌感染的发病率不断增加。其中COPD患者长期反复感染，气道有不同程度破坏，黏膜纤毛脫落，肺功能受损，削弱了呼吸系统防御能力，加大真菌感染几率。支气管、肺真菌感染的常见致病真菌有白色念珠菌、曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、环孢子菌和毛霉菌等。
肺部真菌感染诊断较难，主要是因为其临床表现不典型；合格的标本获取不易，危重病人通常又难以承受能够明确诊断的侵入性检查；继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以确定感染的主次；实验室检查手段仍然有限，并有时效性。肺部真菌病的诊断标准：（1）确诊，有危险因素、临床表现及影像表现，合理的广谱抗生素治疗无效，病变组织病理检查发现真菌感染及采用防污染技术从无菌部位采集的标本中检出真菌。（2）临床诊断，有危险因素、临床表现及影像表现，合理的广谱抗生素治疗无效，呼吸道标本（痰或BALF）至少3次检出同一真菌（病原性真菌或条件致病性真菌），组织病理学检查未作或无证据，抗真菌药物治疗有效。（3）疑似诊断，有危险因素、临床表现及影像表现，呼吸道标本真菌检查阴性，组织病理学检查未作或无证据，抗真菌药物治疗有效。
治疗时机的选择也一直存在争议，抗真菌感染分级治疗方案：预防性治疗是对缺乏真菌感染证据的患者进行预防治疗；经验性治疗即对发热患者用抗生素无效，不能排除真菌感染时抗真菌治疗；临床诊断治疗为当出现侵袭性真菌感染特征，如胸部CT晕征或出现不能用其它肺病解释的征象时，并具下列1项：（1）痰涂片有真菌菌丝或孢子；（2）痰培养真菌阳性；（3）血清学阳性者应进行积极治疗，确诊后进行针对性治疗。
本组资料显示，原发病病情重、高龄及营养不良、广谱抗生素长期大量应用、长期不规范使用糖皮质激素以及合并其他基础疾病等是COPD继发肺部真菌感染的高危因素。真菌感染明确后应及时调整抗生素，加强支持治疗，根据不同菌种尽早足量选用抗真菌药物以降低死亡率。本组病例显示部分病例先有口腔真菌感染，尽早发现并及时给予5%碳酸氢钠含漱口和口腔护理等也很重要。
三、结语
随着医闻技术水平的提高，慢性阻塞性肺病患者生存时间逐渐延长、广谱高效抗菌药物不断出现，合理使用抗生素及糖皮质激素，积极治疗基础疾病，正确指导病人稳定期的治疗对预防肺部真菌感染有着不可低估的作用。
参考文献：
[1]罗永艾.肺部真菌病诊断及治疗[J].实用医院临床杂志，2007，（1）：89.
[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.COPD诊治指南（2007年修订版）[J].继续医学教育，2007，（2）.