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【中图分类号】R605.97【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0108-02
脓毒症是一种发生率及死亡率都较高的疾病，脓毒症不断演变，发生严重脓毒症及脓毒性休克是一个连续过程，治疗中及时有效的液体复苏尤为重要。Rivers等[1]提出的脓毒症患者早期达标疗法（early goal-diveeted therapy, EGDT），即在出现血流动力学不稳定状态的最初6小时内行积极液体复苏，早期达标，而在治疗中用何种液体以及晶体液、胶体液的比例等尚无定论，本文在液体复苏过程中检测胶体渗透压浓度，计算胃肠粘膜-动脉二氧化碳分压差（Pg-aco2）等指标作为调整复苏液体种类作参考，报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料:选2008年8月～2010年12月重症医学科收治的脓毒性休克的成年患者共17例，均符合2001年脓毒症国际定义大会诊断标准[2]分为A组10例，其中男6例，女4例，年龄19～77岁，平均（53.67±17.33）岁，原发病包括肺部感染6例，胆系感染1例，腹腔感染2例，泌尿系感染1例，APACAHEⅡ评分（19.84±6.04）分；B组9例，其中男5例，女4例，年龄21～76岁，平均（56.63±19.03）岁,原发病包括肺部感染4例，胆系感染1例，腹腔感染3例，泌尿系感染1例，APACAHEⅡ评分（18.84±6.44）分。两组在年龄、性别、疾病种类以及APACHEⅡ评分等方面差异无统计学意义，P>0.05。
1.2 方法
1.2.1 一般治疗：一旦确诊，立即按照“2006年成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南”[3]进行集束化治疗，包括液体复苏、抗生素的应用、镇静、气管插管、机械通气、留置动脉Swan-Ganz导管、保留胃管、监测CVP及MAP、记录尿量、内环境监测，留取血液或体液标本做细菌学培养等综合治疗。
1.2.2 24小时内液体复苏方法和标准：①快速输液阶段：每组液体剂量20ml/kg，30分钟内滴完，总量不超过3组；②继续输液阶段：6～8h，根据血电解质检测结果调整液体种类，速度5～10 ml/kg·h；③维持输液阶段：16-18h，速度2～4 ml/kg·h；④通气稳定的情况下，PH值<7.25给予碳酸氢钠；⑤成分输血：严格按照临床用血规范要求，必要时输注红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血小板，输注的血浆和冷沉淀容量计入胶体量[4]； ⑥血管活性药物的应用：早期即开始使用多巴胺5～20 μg/kg·min和/或去甲肾上腺素2～20μg /kg·min，24小时内未使用其它血管活性药；⑦复苏目标：血压稳定，多巴胺用量<5μg /kg·min，或去甲肾上腺素<2μg /kg·min，无其它血管活性药；尿量≥0.5 ml/kg·h；CVP8～12mmHg，MAP≥65 mmHg，Scvo2≥90%。
1.3 胶体液的应用。A组：依据临床习惯快速输液阶段均采用生理盐水，继续和维持输液阶段采用晶体液：胶体液2～3∶1比例输注，其中胶体液采用羟乙基淀粉130/0.4；B组：快速输液阶段，第一组液体剂量采用生理盐水，如治疗后1小时测得的胶体渗透浓度低于正常，则接下来各输液阶段液体均采用晶体液：胶体液1∶1比例输注，如浓度正常，则液体处理同A组。血浆和冷沉淀等计入胶体液用量。
1.4 观察指标:两组患者开始治疗前（时间记为0），开始治疗后1、6、24h的平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、每小时尿量、复苏液量、D-乳酸水平、APACAHEⅡ评分、血浆胶体渗透浓度的测定（在0、1、6、24h，采用BMT923胶体渗透测定仪测定，以18～20 mmHg为正常范围）、酶联紫外分光光度法检测血浆D-乳酸（D-LA）含量。
1.5 统计学分析:应用SPSS10.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±S）组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者APACAHEⅡ评分、血流动力学变化及血管活性药物用量（表1）两组患者进入治疗前即0时APACAHEⅡ、MAP、CVP差异无统计学意义（P>0.05）；第1、6小时B组APACAHEⅡ评分、MAP、CVP水平均大于A组（P＜0.05）；第24小时两组APACAHEⅡ评分、MAP、CVP水平无明显差别（P>0.05）；多巴胺及去甲肾上腺素的用量少于A组（P＜0.05）。
2.2 两组患者不同时间血浆胶体渗透浓度、D-乳酸水平及24小时内复苏液体总量（表2）：两组患者治疗前血浆胶体渗透浓度都明显下降，两组之间差异无统计学意义（P>0.05）；B组补液是依据胶体渗透浓度来制定补液方案的，故开始治疗后第1小时末两组补液总量近似，且B组胶体渗透浓度明显高于A组（P＜0.05），胶体液用量也明显高于A组（P＜0.05）；第6小时及第24小时末B组所用液体总量均少于A组（P＜0.05）；但两组在治疗初24内成分输血量比较差异无统计学意义，（P>0.05）；第6小时及第24小时末B组动脉血乳酸水平低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1 两组患者APACAHEⅡ评分、血流动力学变化及血管活性药物用量变化（x±S）
注：*与A组相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）
表2 两组患者不同时间血浆胶体渗透浓度、D-乳酸水平及复苏液体总量（x±S）
注：*与A组相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）
3 讨论
脓毒性休克产生后毛细血管通透性增加，出现毛细血管渗漏，液体平衡失衡，在脓毒性休克诊疗推荐方案中，对液体复苏的速度剂量范围都有了明确的规定，但对晶体液胶体液的比例没有说明。
在实际临床工作中比较容易维持血浆晶体渗透压浓度，正常成年人血浆胶体渗透压（COP）水平20～25mmhg，COP低于正常值时将破坏微循环液体平衡，液体在组织间潴留，导致组织水肿、功能缺失[5]。
晶体液的优点是可以迅速补充组织间液，缺点是容易造成液体超负荷。Knudson等[6]研究显示晶体液输液人体后很快分布于血管外组织，在血管内的消除半衰期比胶体液短得多,约79%进入组织间隙，21%保留在血循环中，由于液体复苏时需要量甚大，维持有效血容量的效果差，大量输入晶体液势必会造成全身软组织和内脏弥漫性水肿、多浆膜腔积液。胶体液能增加血管内胶体渗透压，使组织间液的水分重吸收进入血管内，能较好的扩充并维持有效循环血容量，羟乙基淀粉130/0.4分子量较大， 分子质量200ku，对凝血功能、肾功能的影响非常小，有严重肾功能损害也不会产生血浆蓄积作用[7]。临床工作习惯是晶体液：胶体液比例在2～3∶1之间调节，本研究发现脓毒性休克患者血浆胶体渗透压浓度都明显偏低，即使采用集束化治疗方案，在短时间内也大部分难以达到正常范围，应用更多的胶体液有助于提高血浆胶体渗透压，可减少复苏液体用量及血管活性药物用量；另显示晶体与胶体比1∶1的扩容效果优于临床常用的2～3∶1，说明适当增加胶体液含量可以较小的输液量发挥更大的血流动力学效应。
D-LA是胃肠道固有细菌的代谢产物，哺乳类动物体内不具备将快速分解代谢的酶系统，进入机体后不参与代谢反应，可通过测定血浆中D-LA的含量来间接判断肠粘膜通透性的变化。
本研究使用的BMT923胶体渗透浓度检测仪仅用1ml全血标本，在床旁检测2分钟之内可出结果，便于实时动态监测，精密度高，方法可靠[5]。
参考文献
[1] Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severve sepsis and septic shock[J].N Engl J Med,2001,345:1368～1377
[2] Levy MM,Fink MP, Marshall JC ,etal, SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISIntornational Sepsis Definitions Corference[J].Crit Care Med ,2003,31（4）:1250～1256
[3] 于凯江，马晓春，刘大为，等.成人严重感染与感染性休克血液动力学监测指南（2006）.中华医学会重症医学分会.
[4] 田兆嵩.临床输血学，2版[M].北京：人民卫生出版社，2002：:119～120
[5] 赵凤华，齐弘炜，吴明营，等.婴幼儿体外循环中监测胶渗压及红细胞压积在超滤中的作用[J].心肺血管病杂志，2008，27（6）:356～357
[6] Knudson MM,Lees,Erickson V,et al.Tissue oxygen monitioring during hemorrhagic shock and resuscitation:a comparision of lactated Ringer solution hypertonic saline dextran ,and HBOC-201[J].Trauma ,2003,54（2）:242
[7] Jungheinrich C,Scharpf R ,Wargenau M ,et al.The pharmacokinetics and tolerabilibity of an intravenous infusion of the new hydroxyethyl starch 130/0.4（6%,500ml） in mild –to –severe renal impalment [J].Anesth Analg，2002，95（3）544～551
脓毒症是一种发生率及死亡率都较高的疾病，脓毒症不断演变，发生严重脓毒症及脓毒性休克是一个连续过程，治疗中及时有效的液体复苏尤为重要。Rivers等[1]提出的脓毒症患者早期达标疗法（early goal-diveeted therapy, EGDT），即在出现血流动力学不稳定状态的最初6小时内行积极液体复苏，早期达标，而在治疗中用何种液体以及晶体液、胶体液的比例等尚无定论，本文在液体复苏过程中检测胶体渗透压浓度，计算胃肠粘膜-动脉二氧化碳分压差（Pg-aco2）等指标作为调整复苏液体种类作参考，报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料:选2008年8月～2010年12月重症医学科收治的脓毒性休克的成年患者共17例，均符合2001年脓毒症国际定义大会诊断标准[2]分为A组10例，其中男6例，女4例，年龄19～77岁，平均（53.67±17.33）岁，原发病包括肺部感染6例，胆系感染1例，腹腔感染2例，泌尿系感染1例，APACAHEⅡ评分（19.84±6.04）分；B组9例，其中男5例，女4例，年龄21～76岁，平均（56.63±19.03）岁,原发病包括肺部感染4例，胆系感染1例，腹腔感染3例，泌尿系感染1例，APACAHEⅡ评分（18.84±6.44）分。两组在年龄、性别、疾病种类以及APACHEⅡ评分等方面差异无统计学意义，P>0.05。
1.2 方法
1.2.1 一般治疗：一旦确诊，立即按照“2006年成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南”[3]进行集束化治疗，包括液体复苏、抗生素的应用、镇静、气管插管、机械通气、留置动脉Swan-Ganz导管、保留胃管、监测CVP及MAP、记录尿量、内环境监测，留取血液或体液标本做细菌学培养等综合治疗。
1.2.2 24小时内液体复苏方法和标准：①快速输液阶段：每组液体剂量20ml/kg，30分钟内滴完，总量不超过3组；②继续输液阶段：6～8h，根据血电解质检测结果调整液体种类，速度5～10 ml/kg·h；③维持输液阶段：16-18h，速度2～4 ml/kg·h；④通气稳定的情况下，PH值<7.25给予碳酸氢钠；⑤成分输血：严格按照临床用血规范要求，必要时输注红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血小板，输注的血浆和冷沉淀容量计入胶体量[4]； ⑥血管活性药物的应用：早期即开始使用多巴胺5～20 μg/kg·min和/或去甲肾上腺素2～20μg /kg·min，24小时内未使用其它血管活性药；⑦复苏目标：血压稳定，多巴胺用量<5μg /kg·min，或去甲肾上腺素<2μg /kg·min，无其它血管活性药；尿量≥0.5 ml/kg·h；CVP8～12mmHg，MAP≥65 mmHg，Scvo2≥90%。
1.3 胶体液的应用。A组：依据临床习惯快速输液阶段均采用生理盐水，继续和维持输液阶段采用晶体液：胶体液2～3∶1比例输注，其中胶体液采用羟乙基淀粉130/0.4；B组：快速输液阶段，第一组液体剂量采用生理盐水，如治疗后1小时测得的胶体渗透浓度低于正常，则接下来各输液阶段液体均采用晶体液：胶体液1∶1比例输注，如浓度正常，则液体处理同A组。血浆和冷沉淀等计入胶体液用量。
1.4 观察指标:两组患者开始治疗前（时间记为0），开始治疗后1、6、24h的平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、每小时尿量、复苏液量、D-乳酸水平、APACAHEⅡ评分、血浆胶体渗透浓度的测定（在0、1、6、24h，采用BMT923胶体渗透测定仪测定，以18～20 mmHg为正常范围）、酶联紫外分光光度法检测血浆D-乳酸（D-LA）含量。
1.5 统计学分析:应用SPSS10.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±S）组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者APACAHEⅡ评分、血流动力学变化及血管活性药物用量（表1）两组患者进入治疗前即0时APACAHEⅡ、MAP、CVP差异无统计学意义（P>0.05）；第1、6小时B组APACAHEⅡ评分、MAP、CVP水平均大于A组（P＜0.05）；第24小时两组APACAHEⅡ评分、MAP、CVP水平无明显差别（P>0.05）；多巴胺及去甲肾上腺素的用量少于A组（P＜0.05）。
2.2 两组患者不同时间血浆胶体渗透浓度、D-乳酸水平及24小时内复苏液体总量（表2）：两组患者治疗前血浆胶体渗透浓度都明显下降，两组之间差异无统计学意义（P>0.05）；B组补液是依据胶体渗透浓度来制定补液方案的，故开始治疗后第1小时末两组补液总量近似，且B组胶体渗透浓度明显高于A组（P＜0.05），胶体液用量也明显高于A组（P＜0.05）；第6小时及第24小时末B组所用液体总量均少于A组（P＜0.05）；但两组在治疗初24内成分输血量比较差异无统计学意义，（P>0.05）；第6小时及第24小时末B组动脉血乳酸水平低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1 两组患者APACAHEⅡ评分、血流动力学变化及血管活性药物用量变化（x±S）
注：*与A组相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）
表2 两组患者不同时间血浆胶体渗透浓度、D-乳酸水平及复苏液体总量（x±S）
注：*与A组相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）
3 讨论
脓毒性休克产生后毛细血管通透性增加，出现毛细血管渗漏，液体平衡失衡，在脓毒性休克诊疗推荐方案中，对液体复苏的速度剂量范围都有了明确的规定，但对晶体液胶体液的比例没有说明。
在实际临床工作中比较容易维持血浆晶体渗透压浓度，正常成年人血浆胶体渗透压（COP）水平20～25mmhg，COP低于正常值时将破坏微循环液体平衡，液体在组织间潴留，导致组织水肿、功能缺失[5]。
晶体液的优点是可以迅速补充组织间液，缺点是容易造成液体超负荷。Knudson等[6]研究显示晶体液输液人体后很快分布于血管外组织，在血管内的消除半衰期比胶体液短得多,约79%进入组织间隙，21%保留在血循环中，由于液体复苏时需要量甚大，维持有效血容量的效果差，大量输入晶体液势必会造成全身软组织和内脏弥漫性水肿、多浆膜腔积液。胶体液能增加血管内胶体渗透压，使组织间液的水分重吸收进入血管内，能较好的扩充并维持有效循环血容量，羟乙基淀粉130/0.4分子量较大， 分子质量200ku，对凝血功能、肾功能的影响非常小，有严重肾功能损害也不会产生血浆蓄积作用[7]。临床工作习惯是晶体液：胶体液比例在2～3∶1之间调节，本研究发现脓毒性休克患者血浆胶体渗透压浓度都明显偏低，即使采用集束化治疗方案，在短时间内也大部分难以达到正常范围，应用更多的胶体液有助于提高血浆胶体渗透压，可减少复苏液体用量及血管活性药物用量；另显示晶体与胶体比1∶1的扩容效果优于临床常用的2～3∶1，说明适当增加胶体液含量可以较小的输液量发挥更大的血流动力学效应。
D-LA是胃肠道固有细菌的代谢产物，哺乳类动物体内不具备将快速分解代谢的酶系统，进入机体后不参与代谢反应，可通过测定血浆中D-LA的含量来间接判断肠粘膜通透性的变化。
本研究使用的BMT923胶体渗透浓度检测仪仅用1ml全血标本，在床旁检测2分钟之内可出结果，便于实时动态监测，精密度高，方法可靠[5]。
参考文献
[1] Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severve sepsis and septic shock[J].N Engl J Med,2001,345:1368～1377
[2] Levy MM,Fink MP, Marshall JC ,etal, SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISIntornational Sepsis Definitions Corference[J].Crit Care Med ,2003,31（4）:1250～1256
[3] 于凯江，马晓春，刘大为，等.成人严重感染与感染性休克血液动力学监测指南（2006）.中华医学会重症医学分会.
[4] 田兆嵩.临床输血学，2版[M].北京：人民卫生出版社，2002：:119～120
[5] 赵凤华，齐弘炜，吴明营，等.婴幼儿体外循环中监测胶渗压及红细胞压积在超滤中的作用[J].心肺血管病杂志，2008，27（6）:356～357
[6] Knudson MM,Lees,Erickson V,et al.Tissue oxygen monitioring during hemorrhagic shock and resuscitation:a comparision of lactated Ringer solution hypertonic saline dextran ,and HBOC-201[J].Trauma ,2003,54（2）:242
[7] Jungheinrich C,Scharpf R ,Wargenau M ,et al.The pharmacokinetics and tolerabilibity of an intravenous infusion of the new hydroxyethyl starch 130/0.4（6%,500ml） in mild –to –severe renal impalment [J].Anesth Analg，2002，95（3）544～551