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【摘 要】目的：探讨老年人阑尾周围脓肿I期手术的治疗及并发症的防范措施。方法：对我院2008年1月至2013年6月58例老年人阑尾周围脓肿手术治疗的临床资料进行回顾分析。结果：本组58例切口一期愈合47例，5例切口有轻微红肿和线结反应，4例切口感染经撑开引流、换药15-20天治愈，1例术后引流不畅，术后腹腔残余脓肿，3月后行2次手术治愈。1例术后出现肠粘连，保守治疗3月无明显好转，行肠粘连松解术治疗后治愈。全组均痊愈出院，平均住院天数15d。结论：对老年人阑尾周围脓肿的患者给予I期手术治疗，患者的治疗效果较好，缩短病人病程，减轻病人痛苦，减少病人花费，值得在临床应用和推广。
【关键词】阑尾周围脓肿；老年人；Ⅰ期手术
【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0608-01
随着社会的进步，医疗条件的改善，人均寿命 延长，人口逐渐老年化。老年人合并阑尾周围脓肿的急性阑尾炎的发病率有逐渐增加的趋势，老年人多合并糖尿病、高血压、冠心病、脑梗塞、慢性支气管炎等疾病增加了手术的危险性及围术期处理的难度。本文回顾性分析我院2008年1月至2013年6月58例手术患者的临床资料；以探讨老年人阑尾周围脓肿围术期处理和临床特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男38例，女20例，年龄60～85 岁，平均70.8岁。病程5～30d。合并2型糖尿病 6例，合并高血压病14例，冠心病8例，胆石症1例，慢性支气管炎、阻塞性肺气肿2例。38例中性粒在0.70以下，白细胞25例正常。体温在36.5-39.5℃，全部病例伴有食欲减退，腹胀、腹部包块者18例，右下腹压痛者34例，单纯腹泻者2例，4例以胃痛就诊由内科转入。58例围术期处理：术前查血糖、尿糖、肺功能、心电图、心脏彩超、BNP、肝肾功能、腹部B超、血清电解质等，评估病情，制定治疗计划，治疗伴发病。患者手术所造成的主要并发症为切口感染、腹腔残余脓肿、化脓性门静脉炎、肠梗阻、肠瘘、及心脑血管事件的发生。围手术期应积极补液、抗炎、纠正水电解质紊乱、维持机体酸碱平衡和氮平衡等。术前积极处理伴发疾病，如控制高血压，对并存冠心病者常规用硝酸甘油，长期口服阿司匹林、利血平者，术前停用1周。控制肺部感染，祛痰、解除支气管痉挛、护胃、护肝等综合治疗。
1.2 手术方法：48例在硬腰联合麻醉下手术， 6例全麻，4例局部麻醉，麻醉完全后，从患者右侧腹直肌或麦氏切口处给予切口。将粘连的肠管分离，在脓肿壁粘连较为薄弱的地区给予钝性分离，并将坏死部位清除。如粘连较重，不易寻找阑尾，则切开側腹膜，将回盲部掀起，寻找患者的阑尾，结扎阑尾系膜。使用荷包包埋阑尾根部，阑尾根部坏疽严重者，可仅结扎根部并用大网膜及周围组织侧腹膜包裹覆盖。如阑尾根部处理不好易形成阑尾残株炎、肠瘘、腹腔残余脓肿等。打开腹膜时一定先护皮，可减少术后切口感染。术中应用吸引器清除脓液，或盐水纱布沾净术区，不建议应用甲硝唑或生理盐水冲洗腹腔，如冲洗腹腔可造成炎症扩散。术后均置乳胶腹腔引流管接引流袋。并给予抗生素全身抗感染治疗。关闭腹膜后生理盐水冲洗切口，并干净纱布蘸净切口，以预防术后脂肪液化。术前30min静脉滴注头孢哌酮及或甲硝唑。
2 结果
结果本组58例切口一期愈合47例（81%），5例切口有轻微红肿和线结反应（8.6%），4例（7%）切口感染经撑开引流、换药15-20天二期缝合切口治愈，1例（1.7%）术后引流不畅，术后腹腔残余脓肿，3月后行2次手术治愈。1例（1.7%）术后出现肠粘连，保守治疗3月无明显好转，行肠粘连松解术治疗后治愈。全组均痊愈出院，平均住院天数15d。
3 讨论
老年人脏器功能和抵抗疾病免疫功能呈生理性低下，对炎性反应差，对疼痛反应迟钝，由于肌肉萎缩，腹壁肌力变弱，脂肪多，对炎性反应差，且伴发病较多，故临床表现不明显，但病理改变较年轻人严重，常入院病史叙述不清，腹部体征不明显，常常入院已形成阑尾周围脓肿。好多老年患者出现症状体征分离现象，即患者无明显腹膜刺激征，可血象白细胞可达2万以上。 既往以为急性阑尾炎病程超过3天或形成阑尾周围脓肿主张采用非手术治疗，待炎症消退3月后再行手术治疗切除阑尾，其理由主要是避免肠瘘、腹腔感染等并发症发生。但非手术治疗时间长，疗效不确切，部分患者可出现脓肿破溃并发弥漫性腹膜炎、腹腔残余脓肿、化脓性门静脉炎、肠梗阻等并发症。而且非手术治疗不能避免阑尾炎的复发和阑尾周围炎性肿块及脓肿引起的并发症。手术切除的优点是缩短疗程，节省医疗费用，消除了感染源，避免了复发和非手术治疗带来的并发症。我们建议一旦确诊为老年阑尾周围脓肿形成，病人身体条件尚可，合并疾病能够控制，并能耐受麻醉，应建议患者行手术治疗。但注意伴发脑梗塞者，需治疗一月以上，病情稳定后方可手术。伴发脑出血者则需三月以上，方可考虑手术。如患者基础条件差，心、脑、肺功能不能耐受手术，则应放弃手术，保守治疗，或在B超引导下穿刺引流。
Ⅰ期手术治疗的关键是如何降低术后并发症，我们的体会是：（1）掌握好手术适应证，起病后3～15天内手术，时间越早，效果越好。老年患者往往出现症状体征分离现象，血常规高低不是绝对手术适应症，有人建议白细胞高于1.2万不建议手术。我们认为应根据患者病程、身体状况、合并症情况综合分析，个体化对待。如患者病程超过2周，腹部症状明显，病痛显著，有强烈手术愿望，也可考虑手术治疗。（2）提高手术技巧，切口一般选择经腹直肌切口，时间短的也可选择麦氏切口，口宜大勿小；术野暴露尽量充分，吸尽脓液，急性期阑尾脓肿与周围肠管、网膜粘连疏松，易于分离，但一定要在直视下进行，勿作过多潜行分离，避免损伤水肿的肠管、血管；处理好阑尾根部，可水平褥式缝合，包埋残端，加用阑尾系膜、脂肪垂、后腹膜甚至大网膜补贴在残端，以求加固。对肠壁严重水肿者切忌缝合过紧；对残端难以包埋者可行残端缝扎，系膜包埋或用附近脂肪垂覆盖。只要处理好阑尾根部就能减少甚至避免肠瘘的发生。（3）清除坏死物、粪石用吸引器或纱布吸尽，腹腔不留残余液体。炎症坏死物、粪石等未能彻底清除，常是术后腹腔残余脓肿的重要原因。尽量不用盐水或甲硝唑冲洗腹腔，易造成炎症扩散。（4）术后腹腔常规放置乳胶管引流，打开腹膜时护皮和关闭腹膜后应用生理盐水冲洗切口，能有效防治术后切口感染的发生。 （5）有效的联合抗生素应用。阑尾周围脓肿手术中留取脓液作细菌培养、药敏，手术干预后，由于感染病灶不能彻底清除，加上老年患者免疫功能衰退，术后仍需继续抗感染。抗菌药物要选择同时抑制需氧菌和厌氧菌的药物，通常选择广谱青霉素，第二代或第三代头孢菌素，氟喹诺酮类或氨基糖苷类与甲硝唑配伍用药5～7d，如果用药5天患者临床表现无改善，考虑腹腔引流管不畅，如能除外应根据细菌培养及药敏调整抗感染药物 。老年患者对麻醉及手术耐受力差，手术原则是稳、准、轻、敏、快，求简单。（6）术后不宜过早进食，建议排气后进流质饮食。大多数患者术后2-3天排气后便进食。引流管不宜过早拔除，拔管时间可推迟到术后3～5d，如有肠瘘则时间更长。本组1例术后观察不仔细至引流不畅，拔出引流管较早，术后2天拔管，一周拆线出院，术后1月患者仍有右下腹不适，大便性状改变，经B超复查腹腔残余脓肿形成，给予抗炎、对症处理无好转，3月后行2次手术治愈。手术后嘱患者早期下床活动，鼓励咳嗽，有利于防止术后肺部感染等并发病。术后肾素-醛固酮-抗利尿激素分泌亢进，容易导致水钠潴留。因此，要十分重视输液的速度和量，防止急性心功能衰竭等并发症。术后尿量维持在1000ml/d左右即可。 总之，我们认为认真处理伴发病，个体化手术是老年患者安全度过围术期保障。总之，对阑尾周围脓肿患者实施I期手术可取得较好的疗效，患者治愈率较高，术后恢复较快，优于保守治疗和切开引流治疗，效果显著，值得在临床推广使用。
参考文献：
[1] 吳阶平黄家驷外科学，第4版北京人民卫生出版社，1986，1134
[2] David C.Sabiston Jr. Text Book of surgery，15th ed.Philadelphia： WB Saunders，1997，969.
[3] 刘重安，史陈让，张兆林，等阑尾周围脓肿的手术时机和手术方法对疗效和预后的影响附138例临床分析中华医学杂志，2001，25（6）：329.
[4] 吴龙.238例阑尾脓肿个体化治疗的分析.海南医学，2005，16（30）：4-6.
[5] 岑斌，黄胜英，赵小红，等.老年人急性阑尾炎165例临床分析（J）. 国际医药卫生导报，2005，11（14）：72
【关键词】阑尾周围脓肿；老年人；Ⅰ期手术
【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0608-01
随着社会的进步，医疗条件的改善，人均寿命 延长，人口逐渐老年化。老年人合并阑尾周围脓肿的急性阑尾炎的发病率有逐渐增加的趋势，老年人多合并糖尿病、高血压、冠心病、脑梗塞、慢性支气管炎等疾病增加了手术的危险性及围术期处理的难度。本文回顾性分析我院2008年1月至2013年6月58例手术患者的临床资料；以探讨老年人阑尾周围脓肿围术期处理和临床特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男38例，女20例，年龄60～85 岁，平均70.8岁。病程5～30d。合并2型糖尿病 6例，合并高血压病14例，冠心病8例，胆石症1例，慢性支气管炎、阻塞性肺气肿2例。38例中性粒在0.70以下，白细胞25例正常。体温在36.5-39.5℃，全部病例伴有食欲减退，腹胀、腹部包块者18例，右下腹压痛者34例，单纯腹泻者2例，4例以胃痛就诊由内科转入。58例围术期处理：术前查血糖、尿糖、肺功能、心电图、心脏彩超、BNP、肝肾功能、腹部B超、血清电解质等，评估病情，制定治疗计划，治疗伴发病。患者手术所造成的主要并发症为切口感染、腹腔残余脓肿、化脓性门静脉炎、肠梗阻、肠瘘、及心脑血管事件的发生。围手术期应积极补液、抗炎、纠正水电解质紊乱、维持机体酸碱平衡和氮平衡等。术前积极处理伴发疾病，如控制高血压，对并存冠心病者常规用硝酸甘油，长期口服阿司匹林、利血平者，术前停用1周。控制肺部感染，祛痰、解除支气管痉挛、护胃、护肝等综合治疗。
1.2 手术方法：48例在硬腰联合麻醉下手术， 6例全麻，4例局部麻醉，麻醉完全后，从患者右侧腹直肌或麦氏切口处给予切口。将粘连的肠管分离，在脓肿壁粘连较为薄弱的地区给予钝性分离，并将坏死部位清除。如粘连较重，不易寻找阑尾，则切开側腹膜，将回盲部掀起，寻找患者的阑尾，结扎阑尾系膜。使用荷包包埋阑尾根部，阑尾根部坏疽严重者，可仅结扎根部并用大网膜及周围组织侧腹膜包裹覆盖。如阑尾根部处理不好易形成阑尾残株炎、肠瘘、腹腔残余脓肿等。打开腹膜时一定先护皮，可减少术后切口感染。术中应用吸引器清除脓液，或盐水纱布沾净术区，不建议应用甲硝唑或生理盐水冲洗腹腔，如冲洗腹腔可造成炎症扩散。术后均置乳胶腹腔引流管接引流袋。并给予抗生素全身抗感染治疗。关闭腹膜后生理盐水冲洗切口，并干净纱布蘸净切口，以预防术后脂肪液化。术前30min静脉滴注头孢哌酮及或甲硝唑。
2 结果
结果本组58例切口一期愈合47例（81%），5例切口有轻微红肿和线结反应（8.6%），4例（7%）切口感染经撑开引流、换药15-20天二期缝合切口治愈，1例（1.7%）术后引流不畅，术后腹腔残余脓肿，3月后行2次手术治愈。1例（1.7%）术后出现肠粘连，保守治疗3月无明显好转，行肠粘连松解术治疗后治愈。全组均痊愈出院，平均住院天数15d。
3 讨论
老年人脏器功能和抵抗疾病免疫功能呈生理性低下，对炎性反应差，对疼痛反应迟钝，由于肌肉萎缩，腹壁肌力变弱，脂肪多，对炎性反应差，且伴发病较多，故临床表现不明显，但病理改变较年轻人严重，常入院病史叙述不清，腹部体征不明显，常常入院已形成阑尾周围脓肿。好多老年患者出现症状体征分离现象，即患者无明显腹膜刺激征，可血象白细胞可达2万以上。 既往以为急性阑尾炎病程超过3天或形成阑尾周围脓肿主张采用非手术治疗，待炎症消退3月后再行手术治疗切除阑尾，其理由主要是避免肠瘘、腹腔感染等并发症发生。但非手术治疗时间长，疗效不确切，部分患者可出现脓肿破溃并发弥漫性腹膜炎、腹腔残余脓肿、化脓性门静脉炎、肠梗阻等并发症。而且非手术治疗不能避免阑尾炎的复发和阑尾周围炎性肿块及脓肿引起的并发症。手术切除的优点是缩短疗程，节省医疗费用，消除了感染源，避免了复发和非手术治疗带来的并发症。我们建议一旦确诊为老年阑尾周围脓肿形成，病人身体条件尚可，合并疾病能够控制，并能耐受麻醉，应建议患者行手术治疗。但注意伴发脑梗塞者，需治疗一月以上，病情稳定后方可手术。伴发脑出血者则需三月以上，方可考虑手术。如患者基础条件差，心、脑、肺功能不能耐受手术，则应放弃手术，保守治疗，或在B超引导下穿刺引流。
Ⅰ期手术治疗的关键是如何降低术后并发症，我们的体会是：（1）掌握好手术适应证，起病后3～15天内手术，时间越早，效果越好。老年患者往往出现症状体征分离现象，血常规高低不是绝对手术适应症，有人建议白细胞高于1.2万不建议手术。我们认为应根据患者病程、身体状况、合并症情况综合分析，个体化对待。如患者病程超过2周，腹部症状明显，病痛显著，有强烈手术愿望，也可考虑手术治疗。（2）提高手术技巧，切口一般选择经腹直肌切口，时间短的也可选择麦氏切口，口宜大勿小；术野暴露尽量充分，吸尽脓液，急性期阑尾脓肿与周围肠管、网膜粘连疏松，易于分离，但一定要在直视下进行，勿作过多潜行分离，避免损伤水肿的肠管、血管；处理好阑尾根部，可水平褥式缝合，包埋残端，加用阑尾系膜、脂肪垂、后腹膜甚至大网膜补贴在残端，以求加固。对肠壁严重水肿者切忌缝合过紧；对残端难以包埋者可行残端缝扎，系膜包埋或用附近脂肪垂覆盖。只要处理好阑尾根部就能减少甚至避免肠瘘的发生。（3）清除坏死物、粪石用吸引器或纱布吸尽，腹腔不留残余液体。炎症坏死物、粪石等未能彻底清除，常是术后腹腔残余脓肿的重要原因。尽量不用盐水或甲硝唑冲洗腹腔，易造成炎症扩散。（4）术后腹腔常规放置乳胶管引流，打开腹膜时护皮和关闭腹膜后应用生理盐水冲洗切口，能有效防治术后切口感染的发生。 （5）有效的联合抗生素应用。阑尾周围脓肿手术中留取脓液作细菌培养、药敏，手术干预后，由于感染病灶不能彻底清除，加上老年患者免疫功能衰退，术后仍需继续抗感染。抗菌药物要选择同时抑制需氧菌和厌氧菌的药物，通常选择广谱青霉素，第二代或第三代头孢菌素，氟喹诺酮类或氨基糖苷类与甲硝唑配伍用药5～7d，如果用药5天患者临床表现无改善，考虑腹腔引流管不畅，如能除外应根据细菌培养及药敏调整抗感染药物 。老年患者对麻醉及手术耐受力差，手术原则是稳、准、轻、敏、快，求简单。（6）术后不宜过早进食，建议排气后进流质饮食。大多数患者术后2-3天排气后便进食。引流管不宜过早拔除，拔管时间可推迟到术后3～5d，如有肠瘘则时间更长。本组1例术后观察不仔细至引流不畅，拔出引流管较早，术后2天拔管，一周拆线出院，术后1月患者仍有右下腹不适，大便性状改变，经B超复查腹腔残余脓肿形成，给予抗炎、对症处理无好转，3月后行2次手术治愈。手术后嘱患者早期下床活动，鼓励咳嗽，有利于防止术后肺部感染等并发病。术后肾素-醛固酮-抗利尿激素分泌亢进，容易导致水钠潴留。因此，要十分重视输液的速度和量，防止急性心功能衰竭等并发症。术后尿量维持在1000ml/d左右即可。 总之，我们认为认真处理伴发病，个体化手术是老年患者安全度过围术期保障。总之，对阑尾周围脓肿患者实施I期手术可取得较好的疗效，患者治愈率较高，术后恢复较快，优于保守治疗和切开引流治疗，效果显著，值得在临床推广使用。
参考文献：
[1] 吳阶平黄家驷外科学，第4版北京人民卫生出版社，1986，1134
[2] David C.Sabiston Jr. Text Book of surgery，15th ed.Philadelphia： WB Saunders，1997，969.
[3] 刘重安，史陈让，张兆林，等阑尾周围脓肿的手术时机和手术方法对疗效和预后的影响附138例临床分析中华医学杂志，2001，25（6）：329.
[4] 吴龙.238例阑尾脓肿个体化治疗的分析.海南医学，2005，16（30）：4-6.
[5] 岑斌，黄胜英，赵小红，等.老年人急性阑尾炎165例临床分析（J）. 国际医药卫生导报，2005，11（14）：72