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【摘 要】目的：探讨重症肝破裂的术前救治及术后护理要点。方法：回顾性分析2009年12月～2012年3月收治的14例重症肝破裂患者病历资料。结果：术前争分夺秒的积极救治，术后细致的基础护理、个性化的引流管观察与护理及呼吸道的有效管理，积极预见性的观察并发症在重症肝破裂病人救治中起到非常重要的作用。结论：加强对重症肝破裂病人的术前术后护理，可提高肝破裂的救治成功率。
【关键词】重症肝破裂；护理要点
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0220-02
1 临床资料：自2009年12月至2012年3月共收治重症肝破裂病人14例，其中闭合性腹外伤11例，开放性外伤2例，挤压伤1例。合并肺部损伤者5例，骨折6例。死亡2例，痊愈11例，意识障碍1例。
2 护理体会：
2.1 术前救治
2.1.1 争分夺秒积极救治 肝脏是人体最大的实质性器官，在腹部外伤中肝破裂占15-20％，一旦发生往往病情危重。肝破裂常常合并胸部、颅脑、腹腔其他脏器、骨盆、四肢等损伤，死亡率高达10％～30％［1］。严重肝破裂伤情重、常并发休克,稍有延误就可造成病员的死亡。有文献报道,伤后每耽误30min则病情相应增加3倍[2]。快速安置病人，第一时间静脉补液，争分夺秒的缩短术前准备时间，是救治病人的关键。
2.1.2 接诊后迅速建立多条静脉通道，有计划分步骤的给予有效补液。大量外源性液体的补充，会严重降低机体的凝血机制，同时快速的提升血压，有可能导致创面新形成的血栓脱落，导致新的大出血。至少保证一条为单独的胶体给液通路，根据病情给予中心静脉置管，监测中心静脉压以精准补液。液体输注的高峰掌握在手术麻醉前30分钟，因麻醉后会产生严重的血压下降，可能诱发心跳骤停，有预见性的充分液体复苏，可减少此类风险的发生。输液部位应在上肢或中心静脉,因盆腔、腹部内脏血管损伤者,行下肢输液在液体进入右心房前大量液体经过损伤血管会进入盆腔、腹腔;腹腔内静脉损失者血管修复时需阻断盆腔腹腔内静脉[3]。另一方面，部分输液可在回心途中经破裂的血管流失,降低了实际补液量[4]。本组病例使用PICC导管3人，锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺8人，保障了患者精确及时的补液。
2.2 加强基础护理 重症肝破裂患者术后需绝对卧床，尤其是纱垫填塞压迫止血者术后禁止翻身。患者病情危重，虚弱多汗，我们采用抬肩法帮助病人擦洗，下压气垫铺中单和中单两铺法，（采用二个中单，分别在病人两侧各使用一个，中间对折铺平）方便更换且减少病人活动。对病员服的穿着我们改用反穿法，病员服左侧袖子穿在右侧上肢，右侧袖子穿在左侧上肢，原背部盖在腹部，衣服前襟平铺在病人身体两侧，即美观又方便更换，还增加病人的舒适度。
2.3 出血的观察 重症肝破裂病人因创伤失血、休克及身体暴露引起的低体温，入院抢救大量液体的输入致血液稀释，手术刺激等多种原因致病人的凝血功能下降，病人术后极易出血。
2.3.1 精准记录病人出入量 对出血多的病人，根据引流液的多少1h或数小时换一次引流袋，精准记录病人引流量。因早期重症肝破裂引流管出血较多，我科每小时总结出入量一次，班班交接。
2.3.2 严密观察生命体征变化，血氧饱和度不容忽视，这些是观察出血的关键。对病人的生命体征观察注意连续动态变化，做好回顾性记录和研究，尤其对有高血压病史的患者更应慎重观察，本组曾有一例患者血压120-130mmHg，脉率120次，经检查证实有慢性出血，及时采取了措施。
2.3.3 重视引流管的护理 重症肝破裂病人有数根引流管，首先要保证各引流管标识清楚，明确引流部位，与医师共同确认，保证其准确性，并對易高危出血部位进行评估，班班交接，重点观察和护理。术后早期引流量往往较大，容易形成血凝块，要做好引流管的挤压及冲洗，每天用20ml左右生理盐水冲洗2次，冲洗速度慢，压力低，保持其引流通畅。评估病人意识及合作程度，做好防脱管教育工作。
2.4 做好呼吸道管理，预防肺部并发症 此类患者大部分合并肺部损伤如肋骨骨折、创伤性湿肺等，加之术后限制翻身活动，患者咳嗽无力，咳痰困难，易引起肺部并发症，在术后三日内我们采用增加雾化吸入次数，缩短雾化吸入时间或减小气雾的方法减轻病人的胸闷不适症状。在出血相对静止期，日引流量＜500ml逐渐加用翻身叩背及肺部功能的锻炼。严密观察指脉氧的变化，指脉氧低于95%时采用面罩加鼻导管二路氧气管路高流量吸氧使指脉氧维持在正常状态，必要时采用气管插管和呼吸机辅助呼吸。
对重症肝破裂术前积极救治，输液要求精、准、快原则，术后加强基础护理和呼吸道管理，加强并发症的观察与护理，提高了抢救成功率，对病情观察要求动态和整体性，体现了专科护理价值和处理、分析、解决问题的能力。
参考文献：
[1] 李建业，周异群.使用腹部外科[M].天津：天津科学技术山版社，1999：173.
[2] 黄子通.急诊救护指南[M]. 广州:广东科技出版社,2003:380-387.
[3]. 王庸晋.急救护理学[M]. 上海:上海科技出版社, 2001:9-10.
[4] 余如平.创伤患者急诊手术中的静脉输液管理[J].解放军护理杂志,2005.2(5):68—69.
【关键词】重症肝破裂；护理要点
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0220-02
1 临床资料：自2009年12月至2012年3月共收治重症肝破裂病人14例，其中闭合性腹外伤11例，开放性外伤2例，挤压伤1例。合并肺部损伤者5例，骨折6例。死亡2例，痊愈11例，意识障碍1例。
2 护理体会：
2.1 术前救治
2.1.1 争分夺秒积极救治 肝脏是人体最大的实质性器官，在腹部外伤中肝破裂占15-20％，一旦发生往往病情危重。肝破裂常常合并胸部、颅脑、腹腔其他脏器、骨盆、四肢等损伤，死亡率高达10％～30％［1］。严重肝破裂伤情重、常并发休克,稍有延误就可造成病员的死亡。有文献报道,伤后每耽误30min则病情相应增加3倍[2]。快速安置病人，第一时间静脉补液，争分夺秒的缩短术前准备时间，是救治病人的关键。
2.1.2 接诊后迅速建立多条静脉通道，有计划分步骤的给予有效补液。大量外源性液体的补充，会严重降低机体的凝血机制，同时快速的提升血压，有可能导致创面新形成的血栓脱落，导致新的大出血。至少保证一条为单独的胶体给液通路，根据病情给予中心静脉置管，监测中心静脉压以精准补液。液体输注的高峰掌握在手术麻醉前30分钟，因麻醉后会产生严重的血压下降，可能诱发心跳骤停，有预见性的充分液体复苏，可减少此类风险的发生。输液部位应在上肢或中心静脉,因盆腔、腹部内脏血管损伤者,行下肢输液在液体进入右心房前大量液体经过损伤血管会进入盆腔、腹腔;腹腔内静脉损失者血管修复时需阻断盆腔腹腔内静脉[3]。另一方面，部分输液可在回心途中经破裂的血管流失,降低了实际补液量[4]。本组病例使用PICC导管3人，锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺8人，保障了患者精确及时的补液。
2.2 加强基础护理 重症肝破裂患者术后需绝对卧床，尤其是纱垫填塞压迫止血者术后禁止翻身。患者病情危重，虚弱多汗，我们采用抬肩法帮助病人擦洗，下压气垫铺中单和中单两铺法，（采用二个中单，分别在病人两侧各使用一个，中间对折铺平）方便更换且减少病人活动。对病员服的穿着我们改用反穿法，病员服左侧袖子穿在右侧上肢，右侧袖子穿在左侧上肢，原背部盖在腹部，衣服前襟平铺在病人身体两侧，即美观又方便更换，还增加病人的舒适度。
2.3 出血的观察 重症肝破裂病人因创伤失血、休克及身体暴露引起的低体温，入院抢救大量液体的输入致血液稀释，手术刺激等多种原因致病人的凝血功能下降，病人术后极易出血。
2.3.1 精准记录病人出入量 对出血多的病人，根据引流液的多少1h或数小时换一次引流袋，精准记录病人引流量。因早期重症肝破裂引流管出血较多，我科每小时总结出入量一次，班班交接。
2.3.2 严密观察生命体征变化，血氧饱和度不容忽视，这些是观察出血的关键。对病人的生命体征观察注意连续动态变化，做好回顾性记录和研究，尤其对有高血压病史的患者更应慎重观察，本组曾有一例患者血压120-130mmHg，脉率120次，经检查证实有慢性出血，及时采取了措施。
2.3.3 重视引流管的护理 重症肝破裂病人有数根引流管，首先要保证各引流管标识清楚，明确引流部位，与医师共同确认，保证其准确性，并對易高危出血部位进行评估，班班交接，重点观察和护理。术后早期引流量往往较大，容易形成血凝块，要做好引流管的挤压及冲洗，每天用20ml左右生理盐水冲洗2次，冲洗速度慢，压力低，保持其引流通畅。评估病人意识及合作程度，做好防脱管教育工作。
2.4 做好呼吸道管理，预防肺部并发症 此类患者大部分合并肺部损伤如肋骨骨折、创伤性湿肺等，加之术后限制翻身活动，患者咳嗽无力，咳痰困难，易引起肺部并发症，在术后三日内我们采用增加雾化吸入次数，缩短雾化吸入时间或减小气雾的方法减轻病人的胸闷不适症状。在出血相对静止期，日引流量＜500ml逐渐加用翻身叩背及肺部功能的锻炼。严密观察指脉氧的变化，指脉氧低于95%时采用面罩加鼻导管二路氧气管路高流量吸氧使指脉氧维持在正常状态，必要时采用气管插管和呼吸机辅助呼吸。
对重症肝破裂术前积极救治，输液要求精、准、快原则，术后加强基础护理和呼吸道管理，加强并发症的观察与护理，提高了抢救成功率，对病情观察要求动态和整体性，体现了专科护理价值和处理、分析、解决问题的能力。
参考文献：
[1] 李建业，周异群.使用腹部外科[M].天津：天津科学技术山版社，1999：173.
[2] 黄子通.急诊救护指南[M]. 广州:广东科技出版社,2003:380-387.
[3]. 王庸晋.急救护理学[M]. 上海:上海科技出版社, 2001:9-10.
[4] 余如平.创伤患者急诊手术中的静脉输液管理[J].解放军护理杂志,2005.2(5):68—69.