论文部分内容阅读
【中图分类号】R473.73 【文獻标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0216-01
介入栓塞治疗手术会出现多种因栓塞剂异位栓塞引起的并发症，而碘油脑栓塞（Cerebral lipiodol embolism CLE）是比较罕见而且是最严重的并发症之一。[1]脑栓塞是指来自身体各部位的栓子，阻塞了脑血管，造成动脉血管供血区的局部性脑功能障碍。特点发病快、最突然；起病很急，在数秒钟内达到高峰；一般无先驱症状。严重脑栓塞患者常导致大面积脑梗死，并伴有广泛脑水肿，导致昏迷、持续抽搐、高热，最终发生脑疝而死亡，因此急性期积极治疗及相应的护理非常重要。现将我科2011年5月9日收治一名肝癌患者，于5月16日行介入术后并发碘油脑栓塞的病例报道如下：
1 病例介绍：患者 男性 53岁2010年9月发现肝脏占位，诊断 “原发性肝癌”，分别于10月、11月行介入治疗，术后出现乏力，双下肢水肿，当地医院行腹部CT提示肝右叶肝癌，碘油部分沉积，为进一步诊治5月9日来我院就诊。患者入科后神志清楚，精神较好，应答切题，定向力、记忆力、计算力无异常。5月16日7:30在我院放射科行介入治疗，8:15术毕20分钟患者即出现神志淡漠，反应迟钝，应答切题但声音微弱，双瞳孔直径3mm，对光反应灵敏，术侧肢体肌张力弱，股动脉穿刺点压迫止血完毕后立即推平车将患者送回病房，血压132/90mmhg，脉搏98次/分，呼吸21次/分，考虑介入术后碘油异位栓塞（脑栓塞），17日晨行头颅CT提示：头颅较广泛高密度阴影，确诊为介入术后异位栓塞（碘油脑栓塞），患者意识障碍进行性加重，出现脑水肿症状，20日出现高热、痰多等症状给予对症处理。24日患者病情较前好转，呼之不应，但间断自主睁眼，有吞咽动作。27日患者呼之有反应，间断自主睁眼，有吞咽动作，给予少量多次喂水，无呛咳，肌张力、体温恢复正常。28日患者出院。
2 病情观察及护理：
2.1 意识改变：该患者介入术后即出现神志淡漠，反应迟钝，随后意识障碍进行性加重进入昏迷期，护理上严格床旁交接班，通过简单的问话、压眶反射、瞳孔对光反射、角膜反射、是否有睁眼反应等观察该患者的意识改变，
2.2 瞳孔变化：该患者返回病房后双侧瞳孔等大等圆，直径3mm、对光反射、压眶反射均存在。球结膜进行性水肿，使用甘露醇静滴脱水、甲强龙静滴抗炎、抗水肿等治疗后缓解。
2.3 生命体征的观察：上心电监护，术后测足背动脉1/6小时，每半小时测量一次血压、脉搏、呼吸，3小时后无异常改为每2小时测量1次，该患者介入术后出现发热症状，最高体温大于38.5℃，急查血常规排除术后继发感染，给予物理及药物降温，患者昏迷状态，无法口服药物降温，给予柴胡4ml肌肉注射、吲哚美辛栓33mg纳肛退热，4天后发热症状消失。出现呼吸、脉搏减慢、血压骤升，同时伴有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变，及时报告医生，增加监测生命体征频次。
2.4 观察右侧腹股沟穿刺处情况：术后严格卧床，术肢伸直制动，右侧股动脉穿刺点局部使用动脉压迫器加压包扎止血。返回病房后观察穿刺点无渗血，3小时后给予逆时针旋转动脉压迫器手柄0.5圈，6小时后再次逆时针旋转动脉压迫器手柄0.5圈，8小时完全解除动脉压迫器压力，查看右侧腹股沟无渗血，撤去动脉压迫器。解除时，先用剪刀沿基座将固定胶带剪断，用温生理盐水完全浸湿胶布，按摩粘胶布处皮肤，缓慢卷起胶布，解除压迫器后适当给予活动术肢。
2.5 脑水肿的护理：脑水肿是脑栓塞至死的主要原因【2】。因此患者应绝对卧床，应保持安静，避免一切刺激和不必要的搬动，头部偏向一侧，痰液较多时给予吸痰，保持呼吸道通畅。使用冰帽保护脑细胞，使用冰帽时用毛巾包裹冰袋， 1小时更换一次冰帽内置冰袋。
2.6 安全护理：给予加床档，防止患者无意识抽搐、躁动发生坠床。留陪护人员一名，告知其不得随意离开病房。
2.7 用药护理：给予留置静脉留置针，严格按时输入甘露醇250ml、呋塞米等脱水利尿剂，甘露醇输入速度控制在15-30分钟，使用后观察排尿情况并记录尿量及球水肿恢复情况；静滴甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg/日）抗炎、抗水肿；静滴脂肪乳10滴/分，促进碘油排泄。
2.8 饮食护理：告知家属昏迷期禁食水，给予静脉营养支持，患者有吞咽动作时，给予缓慢饮水，进食米汤、藕粉等流食，少量多餐。
2.9 口腔护理：每天早、晚给予清洁口腔1次，口唇涂抹石蜡油保护，生理盐水纱布覆盖嘴唇。
2.10 留置尿管护理：做好床旁交接班；观察记录尿管固定情况，每小时挤压导管一次，保证通畅；记录尿液颜色、性质、量；严格无菌操作，每日早、晚各消毒尿道口一次，每日晨起更换尿袋，留置尿管一周后给予更换重新插入，该患者未出现尿路感染。
2.11 皮肤护理：患者术后出现昏迷、脑水肿、高热，严禁搬动患者，包括改变体位、指导家属定时给予按摩受压部位皮肤，上气垫床、骨突处使用安普贴；及时擦干汗液，保持床单清洁、干燥；防止发生压疮。
2.12 心理护理：该患者早期昏迷时应做好家属的思想工作，向家属宣讲有关疾病知识，积极配合治疗；恢复期应多于患者沟通，多安慰及鼓励病人，使病人树立信心，促进疾病早日恢复。
3 总结 介入术后并发脑栓塞是比较罕见的并发症，发病快、突然，在患者存在失语、肢体功能障碍、生活不能自理，因此护理人员应以高度的责任心精心照顾患者，病情稳定后要耐心指导患者功能锻炼，制定经过努力容易达到的目标，一旦康复有进步，患者会产生成就感，树立起坚持锻炼和重新生活的信心。
参考文献：
[1] 张帆，尚海峰，张璟.中国介入放射学.2009年1月第3卷.第1期.
[2] 赵艳华.脑栓塞患者的护理[J].中华中西医杂志，20075（5）：302-303.
介入栓塞治疗手术会出现多种因栓塞剂异位栓塞引起的并发症，而碘油脑栓塞（Cerebral lipiodol embolism CLE）是比较罕见而且是最严重的并发症之一。[1]脑栓塞是指来自身体各部位的栓子，阻塞了脑血管，造成动脉血管供血区的局部性脑功能障碍。特点发病快、最突然；起病很急，在数秒钟内达到高峰；一般无先驱症状。严重脑栓塞患者常导致大面积脑梗死，并伴有广泛脑水肿，导致昏迷、持续抽搐、高热，最终发生脑疝而死亡，因此急性期积极治疗及相应的护理非常重要。现将我科2011年5月9日收治一名肝癌患者，于5月16日行介入术后并发碘油脑栓塞的病例报道如下：
1 病例介绍：患者 男性 53岁2010年9月发现肝脏占位，诊断 “原发性肝癌”，分别于10月、11月行介入治疗，术后出现乏力，双下肢水肿，当地医院行腹部CT提示肝右叶肝癌，碘油部分沉积，为进一步诊治5月9日来我院就诊。患者入科后神志清楚，精神较好，应答切题，定向力、记忆力、计算力无异常。5月16日7:30在我院放射科行介入治疗，8:15术毕20分钟患者即出现神志淡漠，反应迟钝，应答切题但声音微弱，双瞳孔直径3mm，对光反应灵敏，术侧肢体肌张力弱，股动脉穿刺点压迫止血完毕后立即推平车将患者送回病房，血压132/90mmhg，脉搏98次/分，呼吸21次/分，考虑介入术后碘油异位栓塞（脑栓塞），17日晨行头颅CT提示：头颅较广泛高密度阴影，确诊为介入术后异位栓塞（碘油脑栓塞），患者意识障碍进行性加重，出现脑水肿症状，20日出现高热、痰多等症状给予对症处理。24日患者病情较前好转，呼之不应，但间断自主睁眼，有吞咽动作。27日患者呼之有反应，间断自主睁眼，有吞咽动作，给予少量多次喂水，无呛咳，肌张力、体温恢复正常。28日患者出院。
2 病情观察及护理：
2.1 意识改变：该患者介入术后即出现神志淡漠，反应迟钝，随后意识障碍进行性加重进入昏迷期，护理上严格床旁交接班，通过简单的问话、压眶反射、瞳孔对光反射、角膜反射、是否有睁眼反应等观察该患者的意识改变，
2.2 瞳孔变化：该患者返回病房后双侧瞳孔等大等圆，直径3mm、对光反射、压眶反射均存在。球结膜进行性水肿，使用甘露醇静滴脱水、甲强龙静滴抗炎、抗水肿等治疗后缓解。
2.3 生命体征的观察：上心电监护，术后测足背动脉1/6小时，每半小时测量一次血压、脉搏、呼吸，3小时后无异常改为每2小时测量1次，该患者介入术后出现发热症状，最高体温大于38.5℃，急查血常规排除术后继发感染，给予物理及药物降温，患者昏迷状态，无法口服药物降温，给予柴胡4ml肌肉注射、吲哚美辛栓33mg纳肛退热，4天后发热症状消失。出现呼吸、脉搏减慢、血压骤升，同时伴有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变，及时报告医生，增加监测生命体征频次。
2.4 观察右侧腹股沟穿刺处情况：术后严格卧床，术肢伸直制动，右侧股动脉穿刺点局部使用动脉压迫器加压包扎止血。返回病房后观察穿刺点无渗血，3小时后给予逆时针旋转动脉压迫器手柄0.5圈，6小时后再次逆时针旋转动脉压迫器手柄0.5圈，8小时完全解除动脉压迫器压力，查看右侧腹股沟无渗血，撤去动脉压迫器。解除时，先用剪刀沿基座将固定胶带剪断，用温生理盐水完全浸湿胶布，按摩粘胶布处皮肤，缓慢卷起胶布，解除压迫器后适当给予活动术肢。
2.5 脑水肿的护理：脑水肿是脑栓塞至死的主要原因【2】。因此患者应绝对卧床，应保持安静，避免一切刺激和不必要的搬动，头部偏向一侧，痰液较多时给予吸痰，保持呼吸道通畅。使用冰帽保护脑细胞，使用冰帽时用毛巾包裹冰袋， 1小时更换一次冰帽内置冰袋。
2.6 安全护理：给予加床档，防止患者无意识抽搐、躁动发生坠床。留陪护人员一名，告知其不得随意离开病房。
2.7 用药护理：给予留置静脉留置针，严格按时输入甘露醇250ml、呋塞米等脱水利尿剂，甘露醇输入速度控制在15-30分钟，使用后观察排尿情况并记录尿量及球水肿恢复情况；静滴甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg/日）抗炎、抗水肿；静滴脂肪乳10滴/分，促进碘油排泄。
2.8 饮食护理：告知家属昏迷期禁食水，给予静脉营养支持，患者有吞咽动作时，给予缓慢饮水，进食米汤、藕粉等流食，少量多餐。
2.9 口腔护理：每天早、晚给予清洁口腔1次，口唇涂抹石蜡油保护，生理盐水纱布覆盖嘴唇。
2.10 留置尿管护理：做好床旁交接班；观察记录尿管固定情况，每小时挤压导管一次，保证通畅；记录尿液颜色、性质、量；严格无菌操作，每日早、晚各消毒尿道口一次，每日晨起更换尿袋，留置尿管一周后给予更换重新插入，该患者未出现尿路感染。
2.11 皮肤护理：患者术后出现昏迷、脑水肿、高热，严禁搬动患者，包括改变体位、指导家属定时给予按摩受压部位皮肤，上气垫床、骨突处使用安普贴；及时擦干汗液，保持床单清洁、干燥；防止发生压疮。
2.12 心理护理：该患者早期昏迷时应做好家属的思想工作，向家属宣讲有关疾病知识，积极配合治疗；恢复期应多于患者沟通，多安慰及鼓励病人，使病人树立信心，促进疾病早日恢复。
3 总结 介入术后并发脑栓塞是比较罕见的并发症，发病快、突然，在患者存在失语、肢体功能障碍、生活不能自理，因此护理人员应以高度的责任心精心照顾患者，病情稳定后要耐心指导患者功能锻炼，制定经过努力容易达到的目标，一旦康复有进步，患者会产生成就感，树立起坚持锻炼和重新生活的信心。
参考文献：
[1] 张帆，尚海峰，张璟.中国介入放射学.2009年1月第3卷.第1期.
[2] 赵艳华.脑栓塞患者的护理[J].中华中西医杂志，20075（5）：302-303.